李奕貴 林德昌

救治時間對急性非ST段抬高型心肌梗死介入治療患者短期臨床預(yù)后的影響

李奕貴 林德昌

目的 探討救治時間對急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）介入治療患者短期臨床預(yù)后的影響。方法選取2013年1月至2014年12月于廣東省第二人民醫(yī)院心內(nèi)科和中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念心內(nèi)科確診為NSTEMI的102例患者作為研究對象，從發(fā)病至有效救治時間＜24 h患者41例，＞24 h患者61例。比較兩組不同救治時間患者的臨床預(yù)后情況。結(jié)果發(fā)病至有效救治時間＜24 h患者男性比例明顯高于＞24 h組，高血壓發(fā)生率明顯低于＞24 h組，住院時間明顯長于＞24 h組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；發(fā)病至有效救治時間＜24 h組術(shù)前TIMI血流分級為0級患者比例明顯高于＞24 h組，而TIMI血流分級1級比例卻明顯低于＞24 h組，使用低分子肝素鈉明顯低于＞24 h組，急診行PCI比例及使用鹽酸替羅非班患者比例明顯高于＞24 h組，植入支架個數(shù)明顯少于＞24 h組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；隨訪期間，＜24 h組患者非致死性心肌梗死發(fā)生率明顯低于＞24 h組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論NSTEMI患者在發(fā)病24 h內(nèi)得到有效治療，能夠顯著性降低隨訪期非致死心肌梗死發(fā)生，改善臨床預(yù)后。

救治時間；急性非ST段抬高型心肌梗死；介入治療；臨床預(yù)后

急性非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-segment Elevation Acute Myocardial Infarction,NSTEMI）具有合并多支冠狀動脈病變、心肌易受損、心肌缺血再發(fā)率較高和再發(fā)心肌梗死風(fēng)險及長期預(yù)后較差等特征。臨床中，較多NETEMI患者因誤判病情或就醫(yī)意識薄弱、院前急救系統(tǒng)和轉(zhuǎn)運體系不健全、院內(nèi)NSTEMI臨床治療路徑不規(guī)范及社會救助機(jī)制不健全等而延誤、延遲診治，從而導(dǎo)致預(yù)后結(jié)果不佳。本研究就救治時間對行介入治療的NSTEMI患者短期臨床預(yù)后的影響進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年1月至2014年12月于廣東省第二人民醫(yī)院心內(nèi)科和中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念心內(nèi)科確診為NSTEMI的102例患者作為研究對象，從發(fā)病至有效救治時間＜24 h患者41例，＞24 h患者61例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2012年中國非ST段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南，具體診斷標(biāo)準(zhǔn)為：心臟酶學(xué)標(biāo)志物（首選肌鈣蛋白）于癥狀發(fā)作24 h內(nèi)典型升高（超過參考值上限第99百分位數(shù)）；行冠狀動脈造影前血生化檢查中肌酸激酶及肌酸激酶同工酶超過正常上限2倍以上，并且至少伴有下列情況之一：①心肌缺血體征；②全導(dǎo)聯(lián)心電圖未見ST段明顯抬高。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①其他嚴(yán)重心臟疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全、嚴(yán)重感染、惡性腫瘤等；②院內(nèi)病死；③妊娠或哺乳期婦女；④24 h內(nèi)出院或住院時間大于兩個月；⑤年齡＜18歲或＞85歲。

1.3 研究方法本研究采用門診和電話兩種隨訪方式，記錄入選樣本出院后隨訪1年的主要終點事件。本研究的效果指標(biāo)分為兩類，住院期間和隨訪1年的效果指標(biāo)。住院期間的效果指標(biāo)為主要不良心血管事件（包括非致死性心肌梗死、再發(fā)心絞痛、心力衰竭、心律失常、心源性休克及腦卒中），隨訪1年的效果指標(biāo)為主要終點事件（包括心源性病死、非致死心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛）。其中，聯(lián)合終點事件包括心源性病死、非致死心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究中服從正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；服從非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗（Mann-Whitney U）；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較發(fā)病至有效救治時間＜24 h患者男性比例明顯高于＞24 h組，高血壓發(fā)生率明顯低于＞24 h組，住院時間明顯長于＞24 h組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者冠狀動脈造影特征和臨床指標(biāo)比較發(fā)病至有效救治時間＜24 h組術(shù)前TIMI血流分級為0級患者比例明顯高于＞24 h組，而TIMI血流分級1級比例卻明顯低于＞24 h組，使用低分子肝素鈉明顯低于＞24 h組，急診行PCI比例及使用鹽酸替羅非班患者比例明顯高于＞24 h組，植入支架個數(shù)明顯少于＞24 h組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者住院期間和隨訪1年不良心血管事件發(fā)生情況比較住院期間，兩組患者再發(fā)非致死性心肌梗死、再發(fā)心絞痛、心力衰竭、心律失常、心源性休克及腦卒中發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；隨訪期間，＜24 h組患者非致死性心肌梗死發(fā)生率明顯低于＞24 h組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

NSTEMI作為常見心臟急癥，具有病情重、進(jìn)展快的特點，同時易引發(fā)心律失常、心源性休克及心力衰竭而危及生命。另外，NSTEMI患者因其臨床癥狀不典型且絕大多數(shù)于院外發(fā)病，易延誤最佳治療時機(jī)。因此，縮短院前救治時間是救治NSTEMI患者的重要環(huán)節(jié)。歐洲心臟病協(xié)會指南[1]認(rèn)為NSTEMI癥狀易反復(fù)發(fā)作，并且存在高危因素，全球急性冠狀動脈事件注冊（GRACE）風(fēng)險評分＞109分，推薦于發(fā)病72 h內(nèi)進(jìn)行介入治療；GRACE風(fēng)險評分＞140分，建議24 h內(nèi)進(jìn)行介入治療；對于并發(fā)難治性心絞痛、心力衰竭、惡性心律失?；颊呓ㄗh發(fā)病2 h內(nèi)進(jìn)行介入治療。國外一項研究結(jié)果顯示，延遲＞24 h介入治療可顯著增加30 d危險期和隨訪1年病死率、非致死性心肌梗死發(fā)生率，建議對急性冠脈綜合征患者盡早進(jìn)行冠狀動脈血管造影并根據(jù)病變情況選擇介入治療[2]。但也有研究顯示，NSTEMI患者延遲＞24 h介入治療，在現(xiàn)有的醫(yī)療條件下并不會增加不良心血管事件的發(fā)生率[3]。研究結(jié)果存在差異的原因可能與研究樣本、醫(yī)療水平及臨床醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)有關(guān)。

本研究中，隨訪1年發(fā)病至有效救治時間＜24 h組患者非致死性心肌梗死發(fā)生率明顯低于＞24 h組。提示NSTEMI患者在發(fā)病24 h內(nèi)得到有效治療，能夠顯著降低非致死心肌梗死發(fā)生率，改善臨床預(yù)后。與國外研究延遲＞24 h介入治療隨訪1年非致死性心肌梗死發(fā)生率為10.7%[2]比較，本研究結(jié)果偏高，這與本研究樣本量偏低和不包括不穩(wěn)定型心絞痛患者有關(guān)。因此，縮短NSTEMI患者從發(fā)病至有效治療時間，能夠改善臨床預(yù)后。

表1 兩組患者基線資料比較

目前，國內(nèi)醫(yī)療資源分配不均，對于心肌梗死的規(guī)范救治僅局限于三級醫(yī)院，基層二級醫(yī)院再灌注策略的實施率和及時率均較低。另外，由于缺少有效的組織協(xié)調(diào)，醫(yī)院之間聯(lián)診、轉(zhuǎn)診制度執(zhí)行不力，導(dǎo)致心肌梗死患者轉(zhuǎn)診延誤，延遲了有效治療時間。國外從全球角度進(jìn)行的一項急性心肌梗死影響再灌注治療延遲因素的研究結(jié)果顯示，地理區(qū)域位置和患者在院-院之間的轉(zhuǎn)運為延長院前延遲時間的顯著因素[4]。該研究指出，完善醫(yī)療衛(wèi)生救助系統(tǒng)能夠有效縮短再灌注治療時間。國內(nèi)有關(guān)研究顯示，緊急醫(yī)療救助系統(tǒng)（Emergency Medical Systems,EMS）能夠顯著縮短再灌注治療時間[5]，但在中國僅有39.5%患者在心肌梗死癥狀出現(xiàn)時求助于EMS。該研究建議應(yīng)大力發(fā)展和推廣EMS在急性心肌梗死患者中的應(yīng)用。

表2 兩組患者冠狀動脈造影特征和臨床指標(biāo)比較

注：兩組比較經(jīng)t檢驗或x2檢驗，t值/x2值取絕對值；PCI經(jīng)皮冠狀動脈介入治療

表3 兩組患者住院期間和隨訪1年不良心血管事件發(fā)生情況比較

因此，為了縮短救治延誤時間，胡大一教授在國內(nèi)率先倡導(dǎo)“冠心病急救綠色通道”救治新模式[6]：①縮短入院時間：患者出現(xiàn)心絞痛癥狀時應(yīng)立即呼叫“999”或“120”急救系統(tǒng)，立即到醫(yī)院就診。②醫(yī)院綠色通道：醫(yī)院應(yīng)重點建設(shè)醫(yī)療技術(shù)精湛并能夠全天24 h快速反應(yīng)的醫(yī)護(hù)隊伍；急診室需建立由心血管疾病?？漆t(yī)師值班的“胸痛中心”；設(shè)立高水平、高質(zhì)量的介入治療室和重癥監(jiān)護(hù)室。③先進(jìn)救治理念：優(yōu)先手術(shù)治療，后補辦住院手續(xù)，最大限度地縮短患者的救治延誤時間。④全程關(guān)懷服務(wù)：醫(yī)藥與急救中心合作，確保患者能夠及時轉(zhuǎn)運至具備急性心肌梗死規(guī)范救治能力的醫(yī)院；對出院患者進(jìn)行二級預(yù)防指導(dǎo)教育。

另一方面，國外一項薈萃分析顯示，伴有述情障礙的急性心肌梗死患者院前延遲時間更長，而有較好疾病表述能力的患者將能夠更快地得到有效治療[7]。而NSTEMI多發(fā)于高齡、女性、體重指數(shù)≥25 kg/m2及有糖尿病、心絞痛和陳舊性心肌梗死史的人群中。因此，需加強(qiáng)此類高危人群對急性心肌梗死疾病的認(rèn)識和基本的院前急救能力，可使患者在發(fā)病初期得到及時有效的院前急救，從而縮短有效救治時間，降低主要不良心血管事件發(fā)生率和病死率，提高救治成功率和改善臨床預(yù)后。另外，對高危人群進(jìn)行健康教育指導(dǎo)其合理控制血糖和體重，可在一定程度上降低NSTEMI發(fā)生率。

綜上所述，NSTEMI患者在發(fā)病24 h內(nèi)得到有效治療能夠明顯改善臨床預(yù)后。完善的院前醫(yī)療救助系統(tǒng)、規(guī)范化的院內(nèi)臨床路徑治療及高危人群的健康教育，有助于縮短NSTEMI患者從發(fā)病至有效治療的時間，使患者能夠得到及時有效的救治，從而獲得較好的臨床預(yù)后效果。

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Effect of treatment time on short term prognosis of patients with acute non ST segment elevation myocardial infarction treated by interventional therapy

Li Yigui Lin Dechang

Objective To investigate the effect of treatment time on short term prognosis of patients with acute non ST segment elevation myocardial infarction (NSTEMI) treated by interventional therapy.MethodsFrom January 2013 to December 2014 in the Department of Cardiology of Guangdong No.2 People's Hospital of Zhongshan University and the Sun Yixian Memorial in 102 patients with NSTEMI diagnosed in the Department of cardiology as the research object,from the onset to the effective treatment time of less than 24 h in 41 cases,61 cases of 24 patients with H.The clinical prognosis of patients with different treatment time in two groups was compared.ResultsThe onset of the disease to the effective treatment time of less than 24 h of male patients was significantly higher than the proportion of more than 24 h group,the incidence of hypertension was significantly lower than the ＞24 h group, hospitalization time was significantly longer than the ＞24 h group,the differences were statistically significant (P＜0.05); the incidence to the effective treatment time of less than 24 h group TIMI preoperative blood flow grade the 0 level was significantly higher proportion of patients ＞24 h group, and TIMI flow grade 1 grade ratio ＞24 was significantly lower than that in group H, the use of low molecular weight heparin sodium was significantly lower than that of ＞24 h group, proportion of PCI and using the emergency operation of tirofiban in patients was significantly higher than the proportion of more than 24 h group, the number of implanted bracket 24, significantly less than the H group, the differences were statistically significant(P＜0.05);the follow-up period was less than 24 h in patients with non fatal myocardial infarction incidence was significantly lower than that of ＞24 h group,the difference was statistically significant(P＜0.05). Conclusions NSTEMI patients in the incidence of 24 h within the effective treatment,can significantly reduce the follow-up period of non fatal myocardial infarction, improve clinical prognosis.

Therapeutic time;Non-ST-segment elevation myocardial infarction;Invasive Treatment;Clinical prognosis

R541.4

A【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.12.034

廣東藥科大學(xué)，廣東廣州 510006