梁立智

(首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京 100069, lucyllz@163.com)

臨床倫理咨詢對(duì)醫(yī)患關(guān)系的調(diào)節(jié)作用*

梁立智

(首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京 100069, lucyllz@163.com)

醫(yī)患之間因?qū)膊〉母惺芎涂捶?、思維邏輯差異而導(dǎo)致價(jià)值觀差異，易引發(fā)醫(yī)患矛盾，臨床倫理咨詢借助倫理調(diào)節(jié)功能疏解醫(yī)患價(jià)值觀差異或道德沖突。與我國(guó)既有醫(yī)患關(guān)系調(diào)解機(jī)制相比，臨床倫理咨詢具有事先防范醫(yī)患沖突或糾紛、多學(xué)科專家合力會(huì)診、應(yīng)對(duì)負(fù)載價(jià)值的醫(yī)患矛盾等特點(diǎn)。盡管臨床倫理咨詢具有理論意義和實(shí)踐價(jià)值，但仍面臨著道德相對(duì)主義的理論挑戰(zhàn)以及倫理委員勝任力、咨詢效力和支持系統(tǒng)等實(shí)踐問(wèn)題。

臨床倫理；臨床倫理咨詢；醫(yī)患關(guān)系

臨床倫理咨詢(Clinical Ethics Consultation)又稱臨床倫理支持服務(wù)(Clinical Ethics Support Services)，是一種有效解決關(guān)乎患者療護(hù)的倫理問(wèn)題的臨床機(jī)制，是類似于臨床會(huì)診制度的倫理會(huì)診機(jī)制。醫(yī)患關(guān)系關(guān)乎民生和國(guó)家穩(wěn)定，已成為人們熱議的焦點(diǎn)，社會(huì)各界紛紛獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策以和諧醫(yī)患關(guān)系，本文嘗試從臨床倫理咨詢的視角探究調(diào)節(jié)醫(yī)患關(guān)系、疏解醫(yī)患價(jià)值沖突的新路徑。

1 臨床倫理咨詢概述

20世紀(jì)60年代以來(lái)，醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展給臨床實(shí)踐和醫(yī)學(xué)科研活動(dòng)帶來(lái)許多復(fù)雜而棘手的倫理問(wèn)題，令醫(yī)務(wù)人員和科研人員產(chǎn)生倫理困惑，不知道應(yīng)不應(yīng)該做、應(yīng)該怎樣做；與此同時(shí)，消費(fèi)者運(yùn)動(dòng)、人權(quán)運(yùn)動(dòng)，特別是病人權(quán)利運(yùn)動(dòng)的興起，患者的需求與價(jià)值觀在臨床實(shí)踐中日益被重視，但隨之而來(lái)的卻是醫(yī)療資源的有限性與患者需求的無(wú)限性之間的張力日益凸顯，技術(shù)干預(yù)的強(qiáng)大驅(qū)動(dòng)力與干預(yù)效果的有限性之間的矛盾與日俱增。在科技進(jìn)步、人文訴求、制度革新的推動(dòng)下，醫(yī)院倫理委員會(huì)應(yīng)運(yùn)興起并發(fā)展至今。臨床倫理咨詢是醫(yī)院倫理委員會(huì)的功能(倫理咨詢、倫理審查、倫理教育、制定規(guī)范)之一，20世紀(jì)80年代初美國(guó)醫(yī)院倫理委員會(huì)開始提供倫理咨詢服務(wù)，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，避免醫(yī)患矛盾，減少醫(yī)療訴訟。

美國(guó)生命倫理學(xué)與人文科學(xué)協(xié)會(huì)在《臨床倫理咨詢師的核心勝任力》報(bào)告中對(duì)臨床倫理問(wèn)題的界定是：在患者療護(hù)中產(chǎn)生的關(guān)乎價(jià)值的不確定性問(wèn)題或道德沖突難題[1]。主要臨床道德沖突難題包括：醫(yī)療決策利弊權(quán)衡的不確定性問(wèn)題；不同文化觀念或宗教信仰的價(jià)值沖突問(wèn)題；醫(yī)患之間或患方之間對(duì)于開始治療、繼續(xù)或終止醫(yī)療干預(yù)的決定分歧問(wèn)題；醫(yī)療決定受外在道德壓力影響的問(wèn)題；復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境(醫(yī)療衛(wèi)生體制、經(jīng)濟(jì)制度、衛(wèi)生法規(guī)、公眾輿論等)引發(fā)的倫理問(wèn)題等。

臨床實(shí)踐中的任何人都可以自由地申請(qǐng)臨床倫理咨詢，除了醫(yī)護(hù)人員、患者及其家屬、行政管理者外，受不同國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制和文化的影響，可能還包括護(hù)工、社會(huì)工作者、牧師等為患者提供身心照顧的人。他們可以通過(guò)電話或郵件的方式向醫(yī)院倫理委員會(huì)提出臨床倫理咨詢申請(qǐng)。醫(yī)院倫理委員會(huì)安排一名倫理委員(或咨詢師)或一個(gè)咨詢小組(2～3人)提供咨詢服務(wù)，或者根據(jù)實(shí)際情況，組織一個(gè)跨學(xué)科(醫(yī)學(xué)、倫理學(xué)、法學(xué)、心理學(xué)等)的咨詢會(huì)議。不同咨詢形式各有利弊，倫理委員會(huì)主要依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模、不同案情的輕重緩急而采取不同的咨詢形式。具體咨詢過(guò)程包括查閱患者的病歷，與相關(guān)當(dāng)事人訪談，確定案情中的倫理問(wèn)題，找到引發(fā)道德沖突的關(guān)鍵問(wèn)題，分析倫理問(wèn)題，提供咨詢建議。在咨詢結(jié)束后，倫理委員需做好整個(gè)咨詢過(guò)程的記錄并且完成咨詢效果評(píng)估報(bào)告。

2 醫(yī)患矛盾的根源在于醫(yī)患價(jià)值觀差異

盡管醫(yī)患的共同敵人是疾病，但醫(yī)患對(duì)疾病的感受和看法卻迥異?；颊呤菑恼Ｉ钍艿搅似茐牡囊暯莵?lái)看待自己的疾病狀態(tài)，他們對(duì)疾病是一種切入身心的、受難性質(zhì)的、內(nèi)在的、身陷其中的體驗(yàn)；然而，醫(yī)者是按照病理學(xué)、診斷學(xué)等科學(xué)的視角來(lái)透視和解釋患者的疾病，他們對(duì)疾病是一種充滿理性的、研究性質(zhì)的、外在的、置于自身之外的體驗(yàn)。[2]醫(yī)患對(duì)疾病的價(jià)值觀差異直接導(dǎo)致他們?cè)谂R床交往中思想和行為的價(jià)值觀差異。

受醫(yī)學(xué)還原論的影響，醫(yī)生在接診患者、診治疾病的過(guò)程中傾向于把患者生活中與疾病的生物學(xué)現(xiàn)象無(wú)關(guān)的東西剔除掉。在患者用詞不當(dāng)、思路不清的主訴中，訓(xùn)練有素的醫(yī)生能夠用醫(yī)學(xué)專業(yè)詞匯進(jìn)行高度概括，甚至能夠把不同患者對(duì)身體相同部位疼痛的不同描述概括為同一個(gè)專業(yè)術(shù)語(yǔ)，診斷為同一個(gè)疾病名稱；對(duì)醫(yī)生而言，患者的主訴也許僅供參考，可信度待查，他們須專注于患者的癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室的檢查結(jié)果以及技術(shù)操作后的觀察，所以醫(yī)生的直覺是把復(fù)雜的事情簡(jiǎn)單化。相反，患者在就醫(yī)過(guò)程中，與疾病融為一體，感受、體驗(yàn)著疾病帶給他們的痛苦或不便、焦慮或羞恥，他們用盡心力地描述病痛，希望醫(yī)生能夠關(guān)注、理解、共情其個(gè)人獨(dú)特的痛苦，所以患者的直覺是把簡(jiǎn)單的事情復(fù)雜化[3]。顯然，不同的思維邏輯也會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患對(duì)彼此態(tài)度和行為道德判斷的價(jià)值觀差異。

正如美國(guó)生命倫理學(xué)家恩格爾哈特(H.Tristram Engelhardt)所指，醫(yī)者與患者之間常常是道德異鄉(xiāng)人，他們持有不同的良好生活價(jià)值觀。[4]由于醫(yī)患價(jià)值觀差異伴隨醫(yī)患交往過(guò)程，臨床倫理困惑亦常常發(fā)生在醫(yī)患交往的日常臨床實(shí)踐中，因此臨床倫理問(wèn)題具有頻發(fā)性。倫理問(wèn)題本身常常交織著道德理性與道德情感問(wèn)題，雜糅著主體的內(nèi)在因素(如醫(yī)患的需求和目的)和外在影響因素(如政策法規(guī)、社會(huì)文化價(jià)值觀念等)，因此臨床倫理問(wèn)題具有復(fù)雜性。臨床倫理問(wèn)題常常影響到醫(yī)患主體的行為表現(xiàn)、心理與精神狀態(tài)、醫(yī)患溝通效果等，直接關(guān)系到醫(yī)患關(guān)系和諧與否?？梢?，因醫(yī)患價(jià)值觀差異而產(chǎn)生的臨床倫理問(wèn)題是醫(yī)患矛盾的根源。

3 臨床倫理咨詢對(duì)醫(yī)患關(guān)系的調(diào)節(jié)作用

為了避免醫(yī)患價(jià)值觀差異演變?yōu)獒t(yī)患矛盾或沖突，臨床倫理咨詢采取了不同于醫(yī)院既有醫(yī)患關(guān)系調(diào)解機(jī)制的調(diào)節(jié)進(jìn)路。

3.1 倫理調(diào)節(jié)功能疏解醫(yī)患價(jià)值觀差異或道德沖突

在臨床實(shí)踐中，當(dāng)醫(yī)患從各自的價(jià)值觀出發(fā)去看待診療行為或處理倫理問(wèn)題時(shí)，可能因不同的道德標(biāo)準(zhǔn)而產(chǎn)生不同的道德判斷，因價(jià)值觀差異而引發(fā)醫(yī)患矛盾。這需要引入某種調(diào)節(jié)功能，以調(diào)和醫(yī)患關(guān)系。

首先，當(dāng)醫(yī)患關(guān)系僅因價(jià)值沖突陷于不可調(diào)和的倫理困境，但尚未發(fā)生醫(yī)患糾紛或法律訴訟時(shí)，自然無(wú)需醫(yī)患糾紛辦公室或醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)介入臨床倫理問(wèn)題，所以不能引入法律調(diào)解機(jī)制。其次，在解決醫(yī)患價(jià)值沖突的問(wèn)題上，若僅運(yùn)用傾聽、心理疏導(dǎo)、安撫情緒等心理咨詢方法，可能暫時(shí)有助于減輕醫(yī)患的不良情緒和心理痛苦，但并不能從根本上疏解醫(yī)患雙方的價(jià)值沖突，因?yàn)椴涣记榫w只是醫(yī)患矛盾的個(gè)體心理表現(xiàn)，價(jià)值觀差異才是醫(yī)患矛盾的根源，是醫(yī)患雙方各自的價(jià)值判斷標(biāo)準(zhǔn)相互沖突的結(jié)果。最后，價(jià)值沖突若僅停留在理論爭(zhēng)論中，那么臨床實(shí)踐發(fā)生阻滯，必然損害特定個(gè)體或群體的某種利益，所以實(shí)踐中必須在沖突的價(jià)值之間進(jìn)行優(yōu)先等級(jí)排序，選擇一個(gè)優(yōu)先價(jià)值，這種選擇即是倫理抉擇，需要運(yùn)用倫理智慧去分析、權(quán)衡以及判斷?？梢?，倫理問(wèn)題的根本解決、醫(yī)患價(jià)值沖突的疏解應(yīng)引入倫理學(xué)的調(diào)節(jié)功能。

倫理調(diào)節(jié)功能主要在于尋求共識(shí)，即在諸多價(jià)值觀差異中發(fā)展出主體間可以接受的共識(shí)或者找出不同主體價(jià)值觀中的重疊共識(shí)，在共識(shí)的基礎(chǔ)上，去建構(gòu)雙方協(xié)作的基本準(zhǔn)則，形成最低限度的行為規(guī)范。那些能夠達(dá)成共識(shí)的道德規(guī)范，往往是涉及維護(hù)人類基本權(quán)利的道德規(guī)范。當(dāng)然，只有通過(guò)道德和法律使人類的基本權(quán)利得到保障，倫理學(xué)的調(diào)節(jié)功能才能得以發(fā)揮。

3.2 臨床倫理咨詢對(duì)醫(yī)患關(guān)系調(diào)節(jié)作用的特點(diǎn)

目前在調(diào)節(jié)醫(yī)患矛盾或沖突方面，我國(guó)醫(yī)院主要由醫(yī)務(wù)處、醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)辦公室或社會(huì)工作部負(fù)責(zé)，它們的區(qū)別僅是行政歸屬差異，而目的與機(jī)制則大致相同。然而，臨床倫理咨詢與它們的調(diào)節(jié)機(jī)制不同，具體表現(xiàn)為以下特點(diǎn)。

一是事先防范醫(yī)患沖突或糾紛，即倫理委員會(huì)不是在患者投訴或醫(yī)患糾紛發(fā)生時(shí)進(jìn)行調(diào)節(jié)，而是在此之前進(jìn)行干預(yù)、預(yù)防，在醫(yī)患遇到價(jià)值觀差異問(wèn)題或陷于倫理困惑時(shí)，經(jīng)由當(dāng)事人向倫理委員會(huì)申請(qǐng)咨詢后提供倫理咨詢服務(wù)。二是多學(xué)科專家合力會(huì)診，即臨床倫理咨詢由醫(yī)院倫理委員會(huì)負(fù)責(zé)，但不是由醫(yī)院行政管理人員單方應(yīng)對(duì)醫(yī)患矛盾，而是由醫(yī)學(xué)、倫理學(xué)、法學(xué)、心理學(xué)等多學(xué)科專家發(fā)揮各自的專業(yè)特點(diǎn)和倫理智慧，合力疏解醫(yī)患價(jià)值沖突問(wèn)題。三是應(yīng)對(duì)負(fù)載價(jià)值問(wèn)題的醫(yī)患矛盾，即臨床倫理咨詢應(yīng)對(duì)的問(wèn)題不是醫(yī)療服務(wù)意識(shí)和態(tài)度、醫(yī)技水平等醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，也不是患者拖欠費(fèi)用、無(wú)理取鬧等社會(huì)問(wèn)題，而是醫(yī)療行為應(yīng)該做什么或怎么做的價(jià)值問(wèn)題，常常是涉及生死抉擇的價(jià)值問(wèn)題；它所采取的方法不是單純地?fù)嵛炕颊?、疏?dǎo)負(fù)面情緒、搭建醫(yī)患溝通橋梁或幫助患者解決經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，而是識(shí)別、分析負(fù)載著價(jià)值觀差異或道德沖突的倫理問(wèn)題，并提供臨床決策的咨詢建議。

4 臨床倫理咨詢調(diào)節(jié)醫(yī)患關(guān)系的局限

盡管臨床倫理咨詢有助于調(diào)節(jié)因醫(yī)患價(jià)值觀差異而引發(fā)的醫(yī)患矛盾，但仍面臨著理論挑戰(zhàn)和實(shí)踐問(wèn)題。

4.1 道德相對(duì)主義對(duì)臨床倫理咨詢的挑戰(zhàn)

道德相對(duì)主義的主要觀點(diǎn)是：道德概念、道德原則和道德問(wèn)題都只是相對(duì)的、主觀的，強(qiáng)調(diào)道德的多元性、主觀性，強(qiáng)調(diào)境遇對(duì)道德判斷的影響。雖然道德相對(duì)主義承認(rèn)對(duì)不同價(jià)值觀念和行為方式的包容，但卻否認(rèn)存在作為社會(huì)共識(shí)的道德標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)道德相對(duì)主義的觀點(diǎn)，臨床倫理咨詢不可能消除主體間價(jià)值觀差異，不可能在價(jià)值沖突的主體間達(dá)成道德共識(shí)，難以實(shí)現(xiàn)其調(diào)節(jié)醫(yī)患關(guān)系的作用。

毋庸置疑，在不同的社會(huì)、歷史時(shí)期，人與人之間總是存在道德觀念、道德行為上的差異，在某些人看來(lái)屬于正當(dāng)?shù)氖虑?，?duì)其他人卻不盡然。然而，在持有不同社會(huì)道德觀念、立場(chǎng)的人之間，總有某種重疊共識(shí)，即共同承認(rèn)或認(rèn)可最低限度的共同生活或交往準(zhǔn)則，而道德分歧的人之間可能存在道德共識(shí)不僅基于人性的事實(shí)，也基于共同生活的需要。[5]如人權(quán)的價(jià)值觀是在一個(gè)理念與信仰高度多元化社會(huì)里能夠得到普遍認(rèn)同的重疊共識(shí)，是人類共同的道德底線；又如“不傷害”原則是人們?cè)诰哂心撤N消極性意味的“避免相互作惡”觀點(diǎn)上的一致意見。[6]

不過(guò)，我們亦應(yīng)承認(rèn)存在無(wú)法協(xié)調(diào)的道德沖突或無(wú)法解決的倫理難題，因?yàn)椴煌膫惱碓瓌t在道德實(shí)踐中可能發(fā)生沖突，而對(duì)原則的細(xì)化和權(quán)衡都無(wú)法判斷出一個(gè)壓倒性的應(yīng)然，以致道德兩難會(huì)變得更加艱難，懸而未決。對(duì)此，臨床倫理咨詢應(yīng)遵循的道德共識(shí)是商談程序，它是現(xiàn)代多元化社會(huì)所能達(dá)成的一個(gè)理性共識(shí)。它要求臨床倫理咨詢過(guò)程的設(shè)計(jì)應(yīng)遵循中立的處置程序，道德主體間或許對(duì)于臨床倫理問(wèn)題的解決無(wú)法達(dá)成一致意見，但可能對(duì)倫理咨詢過(guò)程的組織安排、對(duì)產(chǎn)生最后結(jié)果的程序公正性達(dá)成共識(shí)，且為當(dāng)事人提供了一種可供參照的思維邏輯和價(jià)值觀念。

4.2 制約臨床倫理咨詢建設(shè)與發(fā)展的實(shí)踐問(wèn)題

盡管臨床倫理咨詢具有理論意義和實(shí)踐價(jià)值，但在實(shí)踐中卻面臨著諸多問(wèn)題，它們直接影響著臨床倫理咨詢的建設(shè)與發(fā)展。

首先，一個(gè)內(nèi)涵問(wèn)題是倫理委員的勝任力。除了臨床倫理咨詢所需的專業(yè)背景外，一個(gè)稱職的倫理委員還應(yīng)具備核心知識(shí)和技能(生命倫理學(xué)理論和相關(guān)規(guī)范制度知識(shí)，溝通、協(xié)調(diào)和論證技能)，以及必需的道德品質(zhì)(正直、勇敢、自律)。倫理委員的勝任力直接決定臨床倫理咨詢效果的質(zhì)量，因此聘用有資質(zhì)的人、培訓(xùn)倫理委員是委員勝任力的決定性因素。

其次，一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題是臨床倫理咨詢的效力，即臨床倫理咨詢的建議應(yīng)該具有權(quán)威性或法律效力，以利于咨詢建議被當(dāng)事人采納或借鑒。盡管倫理委員勝任力對(duì)咨詢效力也有一定影響，但主要是咨詢建議的可信性。咨詢建議的權(quán)威性或法律效力還需依賴于政府和醫(yī)院，如政府出臺(tái)政策自上而下地推動(dòng)醫(yī)院倫理委員會(huì)開展臨床倫理咨詢服務(wù)，制定相關(guān)規(guī)范為關(guān)乎生死的重大倫理問(wèn)題解決提供指南；醫(yī)院制定規(guī)范確保倫理委員會(huì)組織和成員在醫(yī)院的權(quán)威地位，以及倫理咨詢實(shí)施的權(quán)威性等。這些問(wèn)題在很大程度上取決于各級(jí)政策制定者和管理者對(duì)臨床倫理咨詢的認(rèn)識(shí)和重視程度，以及制定規(guī)范的智慧。解決這些政策法規(guī)問(wèn)題，才能保證臨床倫理咨詢具有合法屬性。

最后，一個(gè)外延問(wèn)題是臨床倫理咨詢的支持系統(tǒng)，即政府和醫(yī)院應(yīng)保障和促進(jìn)臨床倫理咨詢持續(xù)發(fā)展。這不僅需要人力資源(有勝任力的倫理委員和咨詢管理人員)、政策法規(guī)和制度規(guī)范(由政府和醫(yī)院制定)，還需要財(cái)力和物力支持，如為倫理咨詢提供咨詢室、辦公室和檔案室，為委員培訓(xùn)、咨詢會(huì)議、人員通訊、對(duì)外宣傳教育等提供經(jīng)費(fèi)支持。這一支持系統(tǒng)除了政府的政策法規(guī)支持外，很大程度依賴于醫(yī)院的財(cái)力和管理者的智慧。

5 結(jié)語(yǔ)

臨床倫理咨詢作為醫(yī)院倫理委員會(huì)的功能之一，以疏解醫(yī)患因價(jià)值觀差異而引發(fā)的醫(yī)患矛盾為目的，通過(guò)識(shí)別、分析、論證臨床倫理問(wèn)題和提供建議等程序事先預(yù)防醫(yī)患沖突或糾紛。20世紀(jì)90年代，我國(guó)一些三甲醫(yī)院效仿美國(guó)的成功經(jīng)驗(yàn)，相繼建立醫(yī)院倫理委員會(huì)。不過(guò)，目前醫(yī)院倫理委員會(huì)的工作主要集中在生物醫(yī)學(xué)研究和新技術(shù)臨床應(yīng)用的倫理審查上，對(duì)臨床實(shí)踐倫理問(wèn)題的咨詢功能相比倫理委員會(huì)建立初期的設(shè)想明顯削弱，僅非體制化地零星散在。然而，臨床醫(yī)務(wù)人員和患方之間的價(jià)值觀差異是不可避免的，他們需要醫(yī)院倫理委員會(huì)幫助解決臨床倫理問(wèn)題、化解倫理困惑，特別是醫(yī)務(wù)人員，以彌合醫(yī)患價(jià)值觀差異的溝壑，避免醫(yī)患矛盾，和諧醫(yī)患關(guān)系。

[1] American Society for Bioethics and Humanities, “Core Competencies for Health Care Ethics Consultation: The Report of the American Society for Bioethics and Humanities”[M]//Mark P Aulisio, Robert M Arnold,Stuart J Youngner. Ethics Consultation: From Theory to Practice,Baltimore: Johns Hopkins University Press, 2003：168.

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2017-08-31〕

〔修回日期2017-10-13〕

〔編 輯 吉鵬程〕

ModeratingEffectofClinicalEthicsConsultationonDoctor-patientRelationship

LIANGLizhi

(SchoolofHealthManagementandEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China,E-mail:lucyllz@163.com)

The differences of feelings and views of disease and logical thinking between doctor and patient lead to differences in values which might result in doctor-patient conflicts, and clinical ethics consultation ease the differences in values or moral conflict between doctors and patients using ethical adjustment function. Compared with the present mediation mechanism of doctor-patient relationship in China, clinical ethics consultation has the characteristics of preventing the doctor-patient conflict or dispute, multi-disciplinary experts’ consultation and coping with the doctor-patient contradiction of value-laden. Although clinical ethics consultation has theoretical significance and practical value, it still faces the theoretical challenge of moral relativism, and the practical problems such as competence of ethical committee, consultation effect and support system.

Clinical Ethics;Clinical Ethics Consultation;Doctor-patient Relationship

*本文為2014年度教育部人文社會(huì)科學(xué)研究青年基金項(xiàng)目(14YJC720016)階段性成果

R-052

A

1001-8565(2017)11-1343-04

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.11.06