只傳費用大類，將影響系統(tǒng)結(jié)算的精準(zhǔn)度

Point

2017年2月，新疆維吾爾自治區(qū)通過國家跨省異地就醫(yī)結(jié)算平臺實現(xiàn)異地住院費用直接結(jié)算。參保人員異地就醫(yī)出院結(jié)算時，就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將其住院費用明細(xì)信息轉(zhuǎn)換為全國統(tǒng)一的大類費用信息，經(jīng)國家、省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)傳輸至參保地，參保地按照本地政策規(guī)定計算參保人員個人以及各項醫(yī)?；饝?yīng)支付的金額，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)。由于各地實行屬地管理，醫(yī)保政策不同，其支付范圍及醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項目不盡相同，特別是實行補充醫(yī)療保險補助的地方，大類費用無法實現(xiàn)精準(zhǔn)分割。例如新疆油田執(zhí)行克拉瑪依市統(tǒng)一的醫(yī)療保險政策，基本醫(yī)療保險目錄范圍執(zhí)行（新疆）自治區(qū)“三個目錄”，其中補充醫(yī)療保險“三個目錄”就多達(dá)300多項。在只傳輸大類費用信息條件下，系統(tǒng)無法識別補充醫(yī)療保險項目。

為使異地就醫(yī)的參保人員也能享受到補充醫(yī)療保險，可以采取以下兩種方式結(jié)算。一是返回參保地二次報銷。在實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算之后，對于無法通過國家跨省異地就醫(yī)結(jié)算平臺實現(xiàn)結(jié)算的補充醫(yī)療保險費用，參保人員將費用明細(xì)帶回參保地進(jìn)行二次報銷。二是納入異地就醫(yī)結(jié)算平臺統(tǒng)一結(jié)算。即將近3年不同級別醫(yī)院所發(fā)生的異地就醫(yī)補充醫(yī)療補助人數(shù)、費用等按照補充醫(yī)療保險補助范圍分段進(jìn)行數(shù)據(jù)測算，遵循大數(shù)法則，按費用比例進(jìn)行結(jié)算，將補充醫(yī)療費用納入跨省異地就醫(yī)結(jié)算平臺統(tǒng)一結(jié)算。這種方式需要數(shù)據(jù)分析，精確測算，但解決了異地就醫(yī)參保人員跑腿二次報銷的問題。

新疆油田社保中心 湯淑琴