文/王東進(jìn)

讀懂生育保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施

文/王東進(jìn)

黨的十八屆五中全會(huì)提出了“建立更加公平更可持續(xù)的社會(huì)保障制度”改革目標(biāo)。在國(guó)家“十三五”規(guī)劃綱要和中央全面深化改革的部署中，將生育保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“生?！焙汀搬t(yī)?！保┖喜?shí)施。這是新時(shí)期社會(huì)保障制度建設(shè)面臨的一項(xiàng)新的改革舉措和重要任務(wù)。

這項(xiàng)改革舉措提出以后，引起了社會(huì)保障系統(tǒng)內(nèi)外的強(qiáng)烈反響：一是主流的反映是擁護(hù)贊成，但對(duì)“合并實(shí)施”應(yīng)作何理解、怎樣把握和操作卻不甚了了。二是有論者撰文解讀，稱“生保”與“醫(yī)?！焙喜?shí)施，就是“二保合一”、“五保變四保”（即養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育五個(gè)險(xiǎn)種變成四個(gè)險(xiǎn)種了）。三是有的擔(dān)心“合并實(shí)施”會(huì)給管理帶來(lái)混亂，給基金的使用增加新的風(fēng)險(xiǎn)。四是有的質(zhì)疑“合并實(shí)施”與社會(huì)保險(xiǎn)法的相關(guān)規(guī)定相悖。五是也有的擔(dān)心“生?！痹凇昂喜?shí)施”中是否會(huì)“悄無(wú)聲息”地消亡，生育職工的保障權(quán)益是否受損，等等。

任何一項(xiàng)改革舉措的貫徹實(shí)施，首先要讀懂這項(xiàng)舉措，即弄清楚它出臺(tái)的背景、內(nèi)涵、實(shí)質(zhì)和意義。這是正確貫徹實(shí)施改革舉措的必要前提。如果沒(méi)有讀懂，或者“望文生義”，或者“主觀解讀”，便急于付諸實(shí)施，就可能南轅北轍，把好事辦砸。

有鑒于此，要想積極穩(wěn)妥、有序有效地推進(jìn)生保與醫(yī)保合并實(shí)施，就要讀懂“合并實(shí)施”的內(nèi)涵要義。至少要弄懂“合并實(shí)施”的背景和本意，為什么要“合并實(shí)施”，“合并實(shí)施”的內(nèi)涵要義是什么，“合并實(shí)施”的意義何在，“合并實(shí)施”的路徑和步驟，“合并實(shí)施”中出現(xiàn)新的情況、新的矛盾如何解決，等等。所幸，生保與醫(yī)?！昂喜?shí)施”的《試點(diǎn)方案》對(duì)前述諸點(diǎn)，都有很好的開(kāi)蒙啟智、釋疑解惑作用。作為較早從事生保與醫(yī)保的一員，亦感到有義務(wù)、有必要談?wù)勛约簩?duì)這項(xiàng)改革的認(rèn)識(shí)和思考。姑妄稱作對(duì)“合并實(shí)施”改革舉措的“讀后感”。有感而發(fā)，未必正確，亦祈方家教正。

（一）

生保是國(guó)家立法實(shí)施的社會(huì)保障體系的一個(gè)險(xiǎn)種，是改革的產(chǎn)物。既是為適應(yīng)中國(guó)特定國(guó)情而作出的一項(xiàng)制度安排，也是中國(guó)對(duì)國(guó)際社會(huì)保障事業(yè)的創(chuàng)造性貢獻(xiàn)（特別是對(duì)發(fā)展中國(guó)家具有借鑒意義）。

我國(guó)政府一貫高度重視保障婦女權(quán)益，其中包括對(duì)職工生育期間的權(quán)益保障。早在上世紀(jì)五十年代，就有對(duì)職工生育期間的保障措施。只不過(guò)當(dāng)時(shí)保障的責(zé)任主體是企業(yè)單位。隨著經(jīng)濟(jì)體制改革的不斷深入，職工生育的保障方式由企業(yè)單位保障轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)保險(xiǎn)。通過(guò)國(guó)家立法建立了由用人單位繳費(fèi)籌集基金、對(duì)參保者因生育和計(jì)劃生育（當(dāng)年被稱為基本國(guó)策）、按照規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和保障基本醫(yī)療需求的一項(xiàng)獨(dú)立的生育保險(xiǎn)制度。

經(jīng)過(guò)20多年的改革和發(fā)展，生保作為一項(xiàng)獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)制度的基本要素業(yè)已齊備，管理日趨健全，制度功能不斷完善，保障績(jī)效日益彰顯。到2016年底，全國(guó)生保參保人數(shù)達(dá)到1.84億人，當(dāng)期基金收入519億元，支出527億元，累計(jì)結(jié)余676億元，享受生保待遇808萬(wàn)人次。實(shí)踐證明，生保對(duì)維護(hù)女性就業(yè)、生育等方面的合法權(quán)益和身體健康，均衡企業(yè)單位負(fù)擔(dān)，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)持續(xù)健康發(fā)展和社會(huì)和諧穩(wěn)定，都發(fā)揮了不可替代的重要作用。

我國(guó)的生保制度不僅受到廣大婦女的歡迎和擁護(hù)，也受到國(guó)際社會(huì)的高度贊譽(yù)。國(guó)際勞工組織認(rèn)為我國(guó)的生育保險(xiǎn)制度，是一項(xiàng)有特色的創(chuàng)新型制度，曾推薦給發(fā)展中國(guó)家借鑒（因?yàn)榇蠖鄶?shù)發(fā)展中國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)都沒(méi)有支付生育津貼，缺少對(duì)女性勞動(dòng)者圍產(chǎn)期保護(hù)）。

既然被實(shí)踐證明是一個(gè)行之有效的好的社會(huì)保險(xiǎn)制度，必然有其特質(zhì)、特性和特征，必然有其旺盛的生命力，也必然有其獨(dú)立存在的意義。因此，決不會(huì)因“合并實(shí)施”而廢止生保制度。在筆者看來(lái)，不但不會(huì)“廢止”，也不能止于“保留制度”，而是應(yīng)該在新的條件下，進(jìn)一步鞏固好、維護(hù)好、發(fā)展好。

（二）

生保和醫(yī)保合并實(shí)施是管理層面的合并實(shí)施，亦即“統(tǒng)一管理”，而非制度層面的“整合”，不是“合二為一”。這是由“二保”的共性和特性所決定的。

就其共性而言，一是在保障項(xiàng)目上有很多共同之處。特別是在醫(yī)療待遇的支付上的共性尤其突出。二是在管理的對(duì)象、方式和手段上基本一致。諸如實(shí)行“兩定”管理，藥品、診療和服務(wù)設(shè)施“三個(gè)目錄”和同一信息系統(tǒng)平臺(tái)。三是在經(jīng)辦服務(wù)上有“統(tǒng)管”的基礎(chǔ)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。近年來(lái)，一些地方早已開(kāi)始將二保實(shí)行統(tǒng)一參保登記、統(tǒng)一費(fèi)用征繳等，并收到了好的效果。所以，在管理層面上“合并實(shí)施”，不但是必要的，而且是可行的。

就其特性而言，一是“二保”的制度功能不同。生保具有維護(hù)女性就業(yè)和保護(hù)生育婦女圍生育期權(quán)益的獨(dú)特功能，醫(yī)保則無(wú)此功能。二是“二保”的責(zé)任主體不同。生?；鸬幕I集，體現(xiàn)“雇主責(zé)任”（即用人單位負(fù)責(zé)），而醫(yī)保則是企業(yè)（單位）和個(gè)人責(zé)任合理分擔(dān)。三是待遇支付的方式和標(biāo)準(zhǔn)不同。生保中凡符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用是實(shí)報(bào)實(shí)銷，而且還有生育津貼（一般占基金支出的60%以上），而醫(yī)保的待遇支付遵循的是“?；尽保瑢?shí)行的是“兩線一段”式支付方式和標(biāo)準(zhǔn)（即起付線、共付段和封頂線），醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人按照政策規(guī)定實(shí)行按比例支付。四是制度覆蓋的范圍不同。生保保障的是生育婦女圍生育期（即一個(gè)特定階段）的基本權(quán)益，醫(yī)保則是保障全體居民一生的基本醫(yī)療需求。質(zhì)言之，“二?！睆谋Ｕ系墓δ?、方式、標(biāo)準(zhǔn)、空間乃至?xí)r間上都不具備制度“整合”的可能性和必要性（至少是現(xiàn)階段當(dāng)作如是觀）。

（三）

生保和醫(yī)保合并實(shí)施是勢(shì)有所趨、人有所盼，與時(shí)偕行、順勢(shì)而為之舉。

曾記得，前些年也有人提出過(guò)將生保與醫(yī)保合并，（當(dāng)然不一定是今天所講的“合并實(shí)施”的內(nèi)涵）。為什么這個(gè)意見(jiàn)沒(méi)有被采納，而現(xiàn)在卻要提出“合并實(shí)施”呢？

道理就在“凡益之道，與時(shí)偕行”。前些年生保和醫(yī)保即使是管理層面的“合并實(shí)施”，時(shí)機(jī)和條件都不具備，也不成熟。一是兩個(gè)制度尚在初創(chuàng)階段，都需要經(jīng)受時(shí)間和實(shí)踐的檢驗(yàn)。二是醫(yī)保的制度要素尚不齊備，諸如管理體制、運(yùn)行機(jī)制還不健全，存在一些不確定因素。三是醫(yī)保制度還沒(méi)有實(shí)現(xiàn)全覆蓋，政策標(biāo)準(zhǔn)也沒(méi)有統(tǒng)一。四是信息網(wǎng)絡(luò)沒(méi)有普遍建立，更不完善，管理手段和能力相對(duì)有限。搞好醫(yī)保自身管理經(jīng)辦已是“小馬拉大車(chē)”，不少地方的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)憑“五加二、白加黑”的精神在拼搏，難有余力再顧及生保管理。

隨著時(shí)間的推移，這些年客觀環(huán)境和條件發(fā)生了巨大而深刻的變化，“二保”合并實(shí)施的時(shí)機(jī)和條件業(yè)已具備成熟。一是醫(yī)保的制度架構(gòu)基本確立，作為一項(xiàng)獨(dú)立的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的要素基本齊備，制度覆蓋全體居民，基本政策也趨于一致。二是醫(yī)保的管理體系、管理工具和管理能力不斷健全和加強(qiáng)，特別是全民參保登記、社保卡的普遍使用和互聯(lián)互通，信息平臺(tái)、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的普遍建立和信息共享等，使醫(yī)保管理向規(guī)范化、信息化（數(shù)字化）、精細(xì)化邁出了具有決定意義的一大步。三是生保與醫(yī)保在管理范圍、管理內(nèi)容和方式上高度一致、甚至契合。四是一些地方先行先試，已經(jīng)摸索積累了一些統(tǒng)一管理的做法和經(jīng)驗(yàn)，等等。因此，現(xiàn)在進(jìn)行二?！昂喜?shí)施”，即“四統(tǒng)一和一不變”（統(tǒng)一參保登記、統(tǒng)一基金征繳、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)、統(tǒng)一經(jīng)辦和信息系統(tǒng)，確保既定的生保待遇不變）的管理正當(dāng)其時(shí)，堪稱水到渠成、順勢(shì)而為、順理成章。

（四）

生保和醫(yī)保合并實(shí)施，絕非二者簡(jiǎn)單的疊加，而是使兩項(xiàng)制度便于融通、銜接，對(duì)提升社會(huì)保險(xiǎn)管理的綜合效能將產(chǎn)生集成效應(yīng)。

黨的十八大以來(lái)，中央特別重視制度建設(shè)，并強(qiáng)調(diào)要堅(jiān)持“于法周延、于事簡(jiǎn)便”的原則。一再?gòu)?qiáng)調(diào)制度設(shè)計(jì)要更加科學(xué)和完善，制度之間要能銜接、貫通和相互支撐，使各方面的制度更加成熟。十八屆五中全會(huì)又提出了建設(shè)更加公平更可持續(xù)的社會(huì)保障制度的目標(biāo)要求。生保與醫(yī)保合并實(shí)施，則是體現(xiàn)“于事簡(jiǎn)便”、使各個(gè)保險(xiǎn)制度之間更加銜接、貫通和相互支撐的重要舉措，又是向更加公平更可持續(xù)的社會(huì)保障制度目標(biāo)邁進(jìn)的重要一步。

管理出效益，是經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域、管理范疇的基本常識(shí)。但這個(gè)管理必須是科學(xué)的、集約化的管理（即化繁為簡(jiǎn)的管理）。生保和醫(yī)保合并實(shí)施，并非是二者簡(jiǎn)單疊加，而是使管理更加科學(xué)化、集約化、便捷化。合并實(shí)施本身不是目的，而是管理方式和管理手段，目的是通過(guò)合并實(shí)施進(jìn)一步健全和完善社會(huì)保障的治理體系，加強(qiáng)和提升治理能力，進(jìn)一步提升社會(huì)保險(xiǎn)管理效率和綜合效能。

生保與醫(yī)保合并實(shí)施后，實(shí)行統(tǒng)一參保登記、統(tǒng)一基金征繳管理和服務(wù)提供等方式和辦法，就會(huì)釋放出“1+1＞2”的集成效應(yīng)。概括地說(shuō)就是五個(gè)有利于：一是有利于更好地?cái)U(kuò)大生保的覆蓋范圍。生保制度實(shí)施以來(lái)，覆蓋范圍雖有所擴(kuò)大，但進(jìn)展總是不盡人意。主管部門(mén)和經(jīng)辦單位想了許多辦法，費(fèi)了很大功夫，希望生保能與醫(yī)保協(xié)同推進(jìn)。但由于分別實(shí)施、分別管理，總有一些企業(yè)、單位逃避責(zé)任而不愿意參保、繳納生保費(fèi)用。合并實(shí)施后，就會(huì)產(chǎn)生一種“倒逼”和“打捆”的機(jī)制效應(yīng)，想只參加醫(yī)保而不參加生保就再無(wú)可能了。這樣才會(huì)真正實(shí)現(xiàn)生保與醫(yī)保的協(xié)同推進(jìn)、融合發(fā)展。二是有利于減輕基金征繳、管理的工作量，降低管理成本、提高管理效率。三是有利于做大基金規(guī)模。合并實(shí)施后，統(tǒng)籌安排使用兩項(xiàng)基金，更加充分發(fā)揮社會(huì)保險(xiǎn)大數(shù)法則的效能，增強(qiáng)基金共濟(jì)抗風(fēng)險(xiǎn)能力，更好地保障生保職工圍生育期的合法權(quán)益。四是有利于提高服務(wù)質(zhì)量和水平。使社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)提供的可及性和便捷性充分彰顯。合并實(shí)施后，實(shí)行生保和醫(yī)?！耙粭l龍服務(wù)、一個(gè)窗口對(duì)外”，必然會(huì)減輕參保職工的繁復(fù)的事務(wù)負(fù)擔(dān)，有更多的獲得感和幸福感。五是有利于強(qiáng)化監(jiān)管和風(fēng)險(xiǎn)防控。合并實(shí)施后，便于實(shí)行一體化運(yùn)行的全程跟蹤監(jiān)控，更好地防范各種風(fēng)險(xiǎn)，更有利于制度穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。

（五）

生保和醫(yī)保合并實(shí)施，是社保制度建設(shè)發(fā)展中具有突破性、創(chuàng)新性的改革舉措，切不可視之易、求成急，宜精心組織、穩(wěn)中求進(jìn)。

生保和醫(yī)保合并實(shí)施雖然沒(méi)有改變兩個(gè)制度基本屬性和功能，但畢竟是在管理體制和運(yùn)行機(jī)制上發(fā)生了重大變化，賦予了新的內(nèi)涵；畢竟是對(duì)現(xiàn)行社會(huì)保險(xiǎn)法等法律法規(guī)相關(guān)規(guī)定的突破。因此，切不可等閑視之，操切從事。而是要以改革的精神、法治的思維、科學(xué)的態(tài)度和扎實(shí)的工作，審慎從事。真正做到克難于易、成大于細(xì)，把好事辦好，把實(shí)事做實(shí)。

歷史經(jīng)驗(yàn)昭示我們，但凡一項(xiàng)重大改革，特別是創(chuàng)新性、制度性的變革要能立得住、行得遠(yuǎn)，取得成功，一般都應(yīng)具備理論、實(shí)踐、法律和社會(huì)（人民群眾認(rèn)可）等“四大基礎(chǔ)性支撐”。所謂精心組織、審慎推進(jìn)生保和醫(yī)保合并實(shí)施，就要在這四個(gè)關(guān)鍵性環(huán)節(jié)上下功夫。一是繼續(xù)開(kāi)展全面系統(tǒng)的理論研究。真正從學(xué)理上、法理上論證二保合并實(shí)施的合理性、合法性和可行性，使二保合并實(shí)施有堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。二是認(rèn)真組織試點(diǎn)。要按照“試點(diǎn)方案”和相關(guān)授權(quán)開(kāi)展工作。通過(guò)試點(diǎn)，檢驗(yàn)思路和政策，發(fā)現(xiàn)新情況和新問(wèn)題，探索規(guī)律、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、完善政策體系，形成一整套富有時(shí)代特征和中國(guó)智慧的治理體系和運(yùn)行機(jī)制，為合并實(shí)施提供實(shí)證和技術(shù)支撐。三是要有法律保障。在理論和實(shí)踐相結(jié)合、探索規(guī)律的基礎(chǔ)上，適時(shí)修正現(xiàn)有社會(huì)保險(xiǎn)法等法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，使合并實(shí)施于法有據(jù)，體現(xiàn)“于法周延”，獲得法律保障。四是要有堅(jiān)實(shí)的社會(huì)基礎(chǔ)。要適時(shí)開(kāi)展全面公正的“第三方”評(píng)估，特別注意了解、掌握廣大基層一線社保工作者和參保職工的感受和反映?？慈嗣袢罕妼?duì)這項(xiàng)改革舉措認(rèn)可不認(rèn)可、滿意不滿意。這是合并實(shí)施的社會(huì)基礎(chǔ)，也是判定改革得失成敗的金標(biāo)準(zhǔn)。

我們有中央正確的決策部署作指引，在20多年社會(huì)保障制度改革發(fā)展中，經(jīng)過(guò)歷練的社保人已經(jīng)探索積累了較為豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和管理智慧。因此，完全有理由相信，生保和醫(yī)保合并實(shí)施這項(xiàng)具有突破性和創(chuàng)新性的改革，一定能夠穩(wěn)妥推進(jìn)、行穩(wěn)致遠(yuǎn)，取得成功。

（作者單位：中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)）

（責(zé)任編輯：高星星）