文/王東進(jìn)

公正評估 助力醫(yī)保 久久為功
——十年醫(yī)保評估的回顧與感悟（下）

文/王東進(jìn)

王東進(jìn)同志的《公正評估 助力醫(yī)保 久久為功——十年醫(yī)保評估的回顧與感悟（上）》已發(fā)表在2017年第6期

（四）

十年的醫(yī)保評估，時(shí)間雖然漫長，工作雖然辛苦，責(zé)任重、壓力大，并非虛言，但是，有付出也有收獲，有觀察也有思考，有感悟也有啟示。概括起來主要是，八個(gè)“一定要”：一定要深刻認(rèn)識評估的意義，一定要堅(jiān)持獨(dú)立評估，一定要堅(jiān)持科學(xué)評估，一定要堅(jiān)持深入實(shí)際“接地氣”，一定要堅(jiān)持全程跟蹤評估，一定要堅(jiān)持定性綜合與定量分析相結(jié)合，一定要堅(jiān)持不斷提高評估主體的綜合素質(zhì)，一定要堅(jiān)持不懈、精進(jìn)不怠，久久為功。

1.一定要深刻認(rèn)識評估的意義。現(xiàn)代領(lǐng)導(dǎo)科學(xué)認(rèn)為，評估是決策科學(xué)化、民主化的重要途徑和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是檢驗(yàn)政策實(shí)施績效的基本手段，也是調(diào)整完善政策的重要依據(jù)。居民醫(yī)保從試點(diǎn)一開始就開展評估，目的就是為了檢驗(yàn)政策（制度）、發(fā)現(xiàn)問題、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、探索規(guī)律、完善政策體系、健全體制機(jī)制。只有深刻認(rèn)識評估的目的意義，才能增強(qiáng)評估的自覺性、主動性，避免盲目性、表象性和隨意性。也只有深刻認(rèn)識評估的重要意義，領(lǐng)導(dǎo)對評估才會真重視，參與者才會真評估（而不是浮光掠影、走過場），評估才能取得資政建言、服務(wù)決策的實(shí)效。

2.一定要堅(jiān)持獨(dú)立評估。所謂獨(dú)立評估有兩層含義：一是指由評估主體和被評估對象之外的、與二者無利害關(guān)系的外部主體進(jìn)行評估（在西方，多數(shù)情況下是由非政府組織（NGO）），即專業(yè)的評估機(jī)構(gòu)或研究機(jī)構(gòu)充當(dāng)“第三方”，這些機(jī)構(gòu)一般可以保證評估的獨(dú)立性、專業(yè)性和權(quán)威性；二是指評估過程中能夠做到“四不”，即不受行政干預(yù)、不揣摩領(lǐng)導(dǎo)意圖、不帶框框、不預(yù)設(shè)目標(biāo)（這“四不”，在我國的現(xiàn)行體制背景下，顯得尤為重要，而完全做到也殊為不易）。國際國內(nèi)的經(jīng)驗(yàn)表明，由第三方獨(dú)立開展評估，是保證評估客觀、公正、準(zhǔn)確的必要前提。過去開展的一些評估，特別是稱為“體制內(nèi)”的評估，行政傾向嚴(yán)重，不是領(lǐng)導(dǎo)有具體要求，就是“評估者”極力去揣摩領(lǐng)導(dǎo)的意圖，有的只是假評估之名，行證明決策正確之實(shí)。于是，“自說自話者”有之，把政策目標(biāo)當(dāng)實(shí)施績效者有之，報(bào)喜不報(bào)憂者亦有之。評估的結(jié)果往往是“形勢一片大好”，“到處鶯歌燕舞”。即使說到問題，也往往以“是次要的”“是支流”，與成績相比是“九個(gè)指頭與一個(gè)指頭的關(guān)系”等輕描淡寫地一帶而過。這樣的評估，往往讓那些總是“自我感覺良好”的決策者更加情滿意得、陶醉其中。一旦出了紕漏、甚至嚴(yán)重后果，又常常以“難免的”、只當(dāng)“繳了學(xué)費(fèi)”等冠冕堂皇的套話敷衍了事。實(shí)踐證明，那樣的“評估”，不但不能促進(jìn)決策的科學(xué)化，提高決策水平，而且還會導(dǎo)致（至少是助長）一些領(lǐng)導(dǎo)者對公共政策實(shí)施的績效形成誤判而貽誤大事。

可喜的是，黨的十八屆四中全會《決定》中正式提出了“由決策機(jī)關(guān)引入第三方評估”的要求。2014年6月，國務(wù)院對簡政放權(quán)的決策部署和政策實(shí)施情況的全面督查工作中，首次引入了第三方評估。由于我國由第三方獨(dú)立評估起步較晚，目前還沒有相關(guān)的法律法規(guī)和工作依據(jù)，對第三方評估不能提供法律保障和工作環(huán)境，亟待在全面深化改革中加快立法的步伐。

3.一定要堅(jiān)持科學(xué)評估。就是要以科學(xué)的態(tài)度、科學(xué)的精神和科學(xué)的方法開展評估。唯物辯證法的津要是實(shí)事求是、具體問題具體分析。必須用這個(gè)津要作指導(dǎo)，并貫穿評估的全過程?？茖W(xué)評估要把握好四個(gè)要點(diǎn)：一是不唯書、不趨上、不跟風(fēng)、只唯實(shí)；二是具體問題具體分析（這是馬克思主義活的靈魂。評估與別的工作一樣，只有“具體”，才可能“深入”）；三是用全面的（而不是片面的）、聯(lián)系的（而不是孤立的）、發(fā)展的（而不是靜止的）眼光觀察和分析問題；四是注意一種傾向可能掩蓋的另一種傾向。尤其是對公共政策實(shí)施效果要運(yùn)用好“因果識別機(jī)制”，這個(gè)機(jī)制的核心邏輯是“反事實(shí)推斷”（也就是在假設(shè)與事實(shí)相反的情況下判斷預(yù)期的結(jié)果是否仍會發(fā)生），也就是通常說的既要“證實(shí)”，又要“證偽”（證偽是為了防止和避免把一切好事都?xì)w功于某項(xiàng)政策舉措），避免以往常常出現(xiàn)的說某項(xiàng)政策舉措好，就把它當(dāng)成一個(gè)“筐”，什么好的事情、所有的成績都往里裝，這就不是實(shí)事求是的態(tài)度，也不是科學(xué)評估。

4.一定要深入實(shí)際接地氣。盡管評估有多種方法（如前所述，前后對比法、頭腦風(fēng)暴法、德爾菲法，等等），實(shí)踐昭示我們，對于公共政策的評估最好的方法是深入基層接地氣，直接聽取基層和群眾的反映和意見，掌握第一手鮮活的材料。“知屋漏者在宇下，知政失者在草野”。判斷一項(xiàng)公共政策、改革舉措的得失成敗的標(biāo)準(zhǔn)是“三個(gè)有利于”，而核心的標(biāo)準(zhǔn)是人民群眾心中“那桿秤”。所以，深入實(shí)際“接地氣”的評估方法，是那些不接地氣的“頭腦風(fēng)暴法”或“德爾菲法”所不能企及的。當(dāng)然，在深入實(shí)際接地氣掌握了充分詳實(shí)可靠的材料的基礎(chǔ)上，再采用“頭腦風(fēng)暴”等辦法，進(jìn)行“薈萃分析”還是必要的、有益的。但哪是第一位的、哪是第二位的，應(yīng)當(dāng)心中有底。

5.一定要堅(jiān)持定性綜合分析與定量分析相結(jié)合。哲學(xué)常識告訴我們，質(zhì)量，就是說事物的性質(zhì)是有一定的數(shù)量的規(guī)定性的，數(shù)量的變化達(dá)到某個(gè)臨界點(diǎn)就會產(chǎn)生性質(zhì)的變化。評估，既要有定量的分析，又要有定性的綜合，把二者有機(jī)結(jié)合起來。如果只有“定量”，沒有“定性”，腦子里只有一大堆情況、數(shù)字等資料，就容易就事論事，形不成總體的概念、判斷和結(jié)論。如果只有“定性”，沒有“定量”，就容易產(chǎn)生主觀隨意性，憑一己之思、一孔之見，或一時(shí)之得，就妄下結(jié)論，以偏概全，或者“跟著感覺走”。社會保險(xiǎn)是一項(xiàng)重要的公共政策，屬于社會經(jīng)濟(jì)范疇，因此對醫(yī)保的評估，應(yīng)當(dāng)更加注重定量分析，一定要心中有“數(shù)”（醫(yī)保制度的設(shè)計(jì)、政策的制定、機(jī)制的形成、保障水平的高低、運(yùn)行是否穩(wěn)健、保障是否適度、是否可持續(xù)等，幾乎都是由一系列基數(shù)、指數(shù)、系數(shù)等數(shù)據(jù)體現(xiàn)出來），用數(shù)據(jù)（即以“數(shù)”為依據(jù)）說話，有了實(shí)實(shí)在在的數(shù)據(jù)作支撐，綜合形成的概念、判斷、結(jié)論（定性）才可能是正確的，也才是靠得住的。一些同志之所以習(xí)慣于“成績是主要的”“主流是好的”，之所以總是“自我感覺良好”，除了思想意識、工作作風(fēng)方面的毛病，就是看問題不注重或不善于運(yùn)用數(shù)據(jù)、做定量分析、心中無數(shù)。正如坊間形容的“心中無數(shù)主意多，情況不明決心大”，能不誤判、誤事嗎？！所以，無論是開展醫(yī)保評估，還是從事別的工作，都要引以為鑒，務(wù)必把“定性”與“定量”有機(jī)地結(jié)合起來。

6.一定要堅(jiān)持全程跟蹤評估。事物都是以一個(gè)過程存在的。一項(xiàng)政策的研究、論證、出臺有一個(gè)過程，貫徹實(shí)施、效果顯現(xiàn)、問題暴露，也有一個(gè)過程。很多政策（改革舉措）的實(shí)施效應(yīng)都有一個(gè)滯后期。醫(yī)療保險(xiǎn)方面的政策效應(yīng)的滯后期更長（判定其是否正確、可行、持久、可靠，不能只看一時(shí)、一年，而是要看幾年、十幾年，甚至幾十年）。既然是實(shí)事求是，就必須有一個(gè)讓“實(shí)事”逐漸顯現(xiàn)、展開的過程，就必須有一個(gè)調(diào)查研究、掌握細(xì)節(jié)和反證的過程，稍一操切，就容易以假設(shè)、假相和先入之見代替事實(shí)的求證。全程跟蹤評估就是把評估貫穿于醫(yī)保發(fā)展的全過程，與醫(yī)保同行。只有全程跟蹤評估，才能及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、發(fā)現(xiàn)問題、探索規(guī)律；評估結(jié)果及時(shí)反饋，對政策作出適時(shí)適度的校正、改善，形成更加科學(xué)合理的完善的政策體系，有力地促進(jìn)醫(yī)保工作的開展。如果評估只是一次性的，往往只是“雨過地皮濕”，如果只是終期評估，往往猶如“事后諸葛”“放后炮”。

7.一定要堅(jiān)持不斷提高評估主體的綜合素質(zhì)和評估能力。俗話說，打鐵先得自身硬。評估是否能“評”到關(guān)鍵點(diǎn)，“估”到“節(jié)骨眼”，評估是否到位（客觀、公正、全面、正確），評估主體的綜合素質(zhì)和評估能力至關(guān)重要。開展醫(yī)保評估之初，有的從事理論研究的專家在調(diào)研座談中，往往泛泛地說理論概念多，針對醫(yī)保實(shí)際工作的意見少；而從事醫(yī)保實(shí)際工作的同志，又往往是就事論事多，就事論理、作出理性概括則顯得有些捉襟見肘。因?yàn)椤靶g(shù)業(yè)有專攻”，治學(xué)往往是得失相間的，這也正常。于是在評估調(diào)研中，強(qiáng)調(diào)“互動”，在評估專家組成員中提倡“交流”，邊評估邊融合，取長補(bǔ)短。在評估實(shí)踐中不斷提高專家組成員綜合素質(zhì)，尤其強(qiáng)調(diào)要熟諳醫(yī)保業(yè)務(wù)，不斷提高專家組的整體評估能力?！笆昴ヒ粍Α保?jīng)過大家堅(jiān)持不懈的努力，醫(yī)保評估專家組的綜合素質(zhì)和整體評估能力都有了顯著提高，使醫(yī)保評估的工作越做越好，評估的廣度、深度和精準(zhǔn)度也越來越高，受到領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)和業(yè)界好評。

8.一定要堅(jiān)持不懈、精進(jìn)不怠，久久為功?！耙蝗f小時(shí)定律”告訴我們，只要積累足夠持久，就能在特定的領(lǐng)域找到自己的價(jià)值。評估對于促進(jìn)政府政策科學(xué)化的價(jià)值，對于助力醫(yī)保的意義，并不在顯而易見的表象化層面，也并不都是立馬見效的“仙丹妙藥”，更多的是體現(xiàn)一種科學(xué)精神、科學(xué)元素，深透、內(nèi)化在政策的制定與執(zhí)行的過程中，只有長期堅(jiān)持、篤行不輟，積厚成勢，才可能久久為功?？鬃诱f過：“吾道一以貫之”。只有“一以貫之”，才能“久久為功”。任何一個(gè)舉措（哪怕是再好的舉措）如果僅是“在此一舉”，只顧眼前不求長遠(yuǎn)，不下一番滴水穿石的功夫，很難見成效，更難見長效，必然落入“雙曲貼現(xiàn)”陷阱。全民醫(yī)保是“舉而措之天下”的事業(yè)，也是復(fù)雜浩繁的社會系統(tǒng)工程，不是朝夕之間就能一蹴而就、一勞永逸的。它的最主要特質(zhì)就在于它的公平性和可持續(xù)性。所以，全民醫(yī)保和我們國家的改革發(fā)展事業(yè)一樣，只有進(jìn)行式、沒有完成式。因此，醫(yī)保事業(yè)進(jìn)行多久，醫(yī)保評估就應(yīng)該進(jìn)行多久，與醫(yī)保相伴而行，才能久久為功。功在何處？功在通過客觀、公正、全面、準(zhǔn)確的評估，為醫(yī)保改革理性發(fā)聲、精準(zhǔn)助力，為科學(xué)化決策和現(xiàn)代化治理提供咨詢服務(wù)，促進(jìn)全民醫(yī)保制度更加公平、更可持續(xù)、更加成熟、更加定型。

以上，就是我參與十年醫(yī)保評估工作的回顧與感悟。如若不妥，請予批評指正。

（作者單位：中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會）

（責(zé)任編輯：高星星）

國際上有許多充分獨(dú)立的評估機(jī)構(gòu)，第三方的獨(dú)立性是其建立社會公信和贏得支持的關(guān)鍵。然而在國內(nèi)，獨(dú)立性恰是第三方機(jī)構(gòu)的致命短板，由于其與被評估機(jī)構(gòu)有某種利益關(guān)聯(lián)，或者受被評估機(jī)構(gòu)的干擾過大，導(dǎo)致很難保證獨(dú)立性，評估結(jié)果也就呈現(xiàn)明顯的傾向化。由于過去第三方評估沒有受到足夠的重視，它們在法律規(guī)范、行業(yè)建設(shè)、評估程序、流程標(biāo)準(zhǔn)方面存在嚴(yán)重缺陷，整個(gè)第三方評估的行業(yè)建設(shè)，也才剛剛起步。

為保證第三方評估機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性，完善評估行業(yè)已成為當(dāng)務(wù)之急。一方面，要盡快扶持一批專業(yè)強(qiáng)、有資質(zhì)的評估機(jī)構(gòu)，優(yōu)先解決“誰來評”的主體問題；另一方面，要建立完善的行業(yè)規(guī)則，尤其是要有與評估需求相匹配的制度體系，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管分離的行業(yè)發(fā)展機(jī)制。有供給才有市場，政府決策重視和引入第三方評估體系，這是治理思路的重大轉(zhuǎn)變，也是評估行業(yè)健康發(fā)展的契機(jī)。如何實(shí)現(xiàn)兩者的有效對接，如何將這一機(jī)制的作用發(fā)揮到最大化，需要從供需雙方入手。

——摘自唐偉《第三方評估關(guān)鍵在于獨(dú)立》（《中國青年報(bào)》2014年12月16日02 版）