陳國良 張 磊 丁偉艷 李巖松

(1.中國人民解放軍406醫(yī)院215臨床部，大連 116041；2.南京大學(xué)社會(huì)學(xué)院心理學(xué)系，南京 210023；3.南京大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)高級(jí)研究院，南京 210023；4.江蘇高校哲學(xué)社會(huì)科學(xué)重點(diǎn)研究基地—江蘇省社會(huì)與行為科學(xué)實(shí)驗(yàn)中心，南京 210023)

交通事故傷幸存者與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙*

陳國良1張 磊1丁偉艷1李巖松2,3,4**

(1.中國人民解放軍406醫(yī)院215臨床部，大連 116041；2.南京大學(xué)社會(huì)學(xué)院心理學(xué)系，南京 210023；3.南京大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)高級(jí)研究院，南京 210023；4.江蘇高校哲學(xué)社會(huì)科學(xué)重點(diǎn)研究基地—江蘇省社會(huì)與行為科學(xué)實(shí)驗(yàn)中心，南京 210023)

交通事故是目前導(dǎo)致創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(posttraumatic stress disorder,PTSD)的主要原因之一，PTSD常常伴發(fā)其他精神障礙如焦慮、抑郁等，即使事故過去很長一段時(shí)間以后，癥狀仍然可能殘留或復(fù)發(fā)，容易遷延形成慢性病程，給患者家庭及社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文綜述了交通事故所致PTSD的流行病學(xué)、臨床癥狀及影響因素、認(rèn)知功能損傷、對患者生活質(zhì)量的影響及對未來研究方向展望。

PTSD 交通事故 幸存者

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(posttraumatic stress disorder,PTSD)是指個(gè)體遭受異乎尋常的威脅性或?yàn)?zāi)難性打擊而出現(xiàn)的精神障礙，以精神創(chuàng)傷后體驗(yàn)反復(fù)重現(xiàn)、持續(xù)的警覺性增高、持續(xù)的回避和情感麻木為主要特征。PTSD的早期研究對象主要為美國越戰(zhàn)退伍軍人、戰(zhàn)俘及集中營的幸存者，后逐漸以各種人為災(zāi)害(如強(qiáng)奸、暴力等)及自然災(zāi)害(如地震、海嘯、颶風(fēng)等)中受害者展開研究(沈漁邨,2005)。隨著我國機(jī)動(dòng)車數(shù)量的不斷增加，交通傷已成為現(xiàn)代社會(huì)的一大公害，目前占各種傷亡的第一位。道路交通事故多在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生，患者傷情較重，往往遺留不同程度的傷殘，且交通事故場面具有強(qiáng)烈刺激性，易產(chǎn)生心理疾病，因此研究道路交通事故后幸存者PTSD的發(fā)生情況具有重要臨床意義，相關(guān)研究日益受關(guān)注。

1 交通事故幸存者PTSD的主要臨床癥狀及流行病學(xué)調(diào)查研究

1.1 主要臨床癥狀

PTSD主要臨床表現(xiàn)可用“創(chuàng)傷三聯(lián)征”加以概括：①創(chuàng)傷再體驗(yàn)(re-experiencing)：在白天想象里或夜晚睡眠中反復(fù)出現(xiàn)的闖入性回憶，如忽然想起車禍時(shí)場景或車禍場景在夢中反復(fù)重現(xiàn)等嚴(yán)重的痛苦體驗(yàn)，創(chuàng)傷體驗(yàn)的反復(fù)重現(xiàn)是PTSD最常見也是最具特征性的癥狀。②警覺水平增高(hyperarousal)：表現(xiàn)為過度警覺，驚跳反應(yīng)增強(qiáng)，可伴有注意力不集中及焦慮、抑郁情緒。軀體的焦慮表現(xiàn)為心慌、多汗、軀體不適等癥狀，睡眠障礙可表現(xiàn)為入睡困難、易驚醒等。③回避與麻木(avoidance and numbing)：患者表現(xiàn)為極力回避與車禍相關(guān)的場景，如極力避免獨(dú)自駕車、不愿乘車等；患者也可表現(xiàn)為情感麻木，對周圍環(huán)境刺激反應(yīng)遲鈍，疏遠(yuǎn)親人等，對未來生活、學(xué)習(xí)、工作都失去興趣。

1.2 流行病學(xué)調(diào)查研究

在眾多導(dǎo)致PTSD的因素中，交通事故被看作是造成該障礙的重要原因之一(F.H.Norris,1992)。交通事故之所以被看作是導(dǎo)致PTSD的重要因素，是由交通事故本身相對高發(fā)生率和事故所致的高傷殘率等方面決定的。世界衛(wèi)生組織于2015年10月公布全球180多個(gè)國家每年約125萬人死于交通事故，15～29歲青年人是交通事故的主要受害者，2000～5000萬人受傷，其中許多人因傷事故中致殘，90%的交通事故發(fā)生在低收入和中等收入的發(fā)展中國家。交通事故傷多發(fā)生于青壯年，致殘率較高，不僅給患者遺留嚴(yán)重的肢體功能障礙，同時(shí)帶來巨大的精神創(chuàng)傷(Meyer & Steil,1998)。綜合分析國外4項(xiàng)研究共539例患者發(fā)現(xiàn)：交通事故發(fā)生后1～2月PTSD平均患病率為27%(18%～34%)，3～6月后其患病率降至13%(6%～23%)(Mirza,Bhadrinath,Goodyer,& Gilmour,1998;Stallard,Salter,& Velleman,2004;Stallard,Velleman,& Baldwin,1998;Zink & McCain,2003)。交通事故所致PTSD除了在青壯年年齡段的人群中觀察到，在處于兒童和青少年期年齡段的人群中也被觀察到。以往研究發(fā)現(xiàn)交通事故幸存患兒PTSD的患病率約為9%(J.et,1998)。Kassam-Adams等人對243例8～17歲經(jīng)歷交通事故患兒ASD及PTSD的發(fā)生率作了研究，1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行評估，采用DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)，ASD的發(fā)生率為8%，3個(gè)月后對其中177例患兒進(jìn)行評估，PTSD的患病率6%(Kassam-Adams & Winston,2004)。

2 交通事故所致PTSD診斷標(biāo)準(zhǔn)與評估工具

2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前常用的PTSD診斷標(biāo)準(zhǔn)主要有美國的《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》第五版(DSM-5)，《國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)》第10版(ICD-10)和《中國精神疾病分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版(CCMD-3)，三個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)關(guān)于PTSD的定義和診斷歸屬基本一致，但相對而言，美國的《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》對PTSD的界定更為全面具體(沈漁邨,2005)，DSM-5有關(guān)PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括從A到H八大項(xiàng)(Association,2013)，A為事件標(biāo)準(zhǔn)，B為與創(chuàng)傷事件有關(guān)的侵入性癥狀，C為持續(xù)地回避與創(chuàng)傷事件有關(guān)的刺激，D為持續(xù)性的負(fù)性情緒狀態(tài)，E為警覺或反應(yīng)有顯著的改變，F(xiàn)為該障礙的持續(xù)時(shí)間(診斷標(biāo)準(zhǔn)B、C、D、E)超過1個(gè)月。G為嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)，H為排除標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 評估工具

PTSD的臨床評估主要包括精神創(chuàng)傷性事件的評估和臨床癥狀的評估兩個(gè)方面，在評估過程中應(yīng)注意，在創(chuàng)傷性事件剛發(fā)生后不久，不恰當(dāng)?shù)纳钊胩綄?chuàng)傷事件或患者體驗(yàn)，可能加重患者的痛苦體驗(yàn)(Tolin & Foa,2006)。

2.2.1 定式臨床問診量表

①臨床用創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙診斷量表(Clinician-Administered PTSD Scale,CAPS):是評估PTSD癥狀嚴(yán)重性及診斷狀態(tài)的一種定式晤談工具。1990年美國PTSD國立研究中心開發(fā)該工具，已廣泛應(yīng)用于臨床研究。在國內(nèi)李凌江等對CAPS進(jìn)行了翻譯，施琪嘉等于2013年對CAPS中文版進(jìn)行了修訂，信效度被證實(shí)良好(藍(lán)薇&施琪嘉,2014)。②臨床定式檢查中的PTSD模塊(PTSD Module of the Structured Clinical Interview for DSM-5,SCID)是美國精神疾病診斷表中有關(guān)PTSD的操作性診斷程序，也是最常用的結(jié)構(gòu)化訪談之一，專門依照DSM-5而制定，是臨床精神病學(xué)家在對患者進(jìn)行訪談時(shí)，可以參照該工具迅速地做出基于DSM-5的診斷。作為PTSD較為完善的診斷體系，它可以被用于交通事故引發(fā)的PTSD進(jìn)行診斷。

這些評估工具的缺點(diǎn)是需要有臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行評估，而且評估時(shí)間較長，因此更適合用于PTSD的臨床研究。

2.2.2 PTSD癥狀自評量表

在臨床實(shí)際工作中，PTSD患者自評工具更具有實(shí)用性，Norries等(Fran H.Norris,Hamblen,Norris,& Hamblen,2004)回顧了24個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的PTSD自評工具，發(fā)現(xiàn)都具有較好的信度和效度，但是PTSD自評量表、創(chuàng)傷史調(diào)查問卷、成人創(chuàng)傷自評量表、PTSD癥狀清單最常用。①PTSD自評量表(post-traumatic stress disorder self-rating scale,PTSD-SS):該量表由24個(gè)條目構(gòu)成，理論上可劃分為對創(chuàng)傷事件的主觀評定、創(chuàng)傷再體驗(yàn)、回避、警覺性增高和社會(huì)功能受損情況等五部分。②創(chuàng)傷史調(diào)查問卷(Trauma History Questionnaire，THQ):該量表是自評量表，既可運(yùn)用于臨床也可運(yùn)用于科學(xué)研究。包括24款條目，通過“有”或“無”的方式篩查潛在的創(chuàng)傷性事件，包括諸如被攻擊、被搶劫、事故、災(zāi)難、暴露在危險(xiǎn)環(huán)境、其他危及生命的嚴(yán)重的傷害性事件、目擊死亡或嚴(yán)重傷害、看到或處理尸體、朋友或家人被害、配偶或子女死亡、戰(zhàn)爭、性創(chuàng)傷、軀體傷害等。此量表特點(diǎn)是有詳細(xì)的條目了解一些特殊的、潛在與犯罪相關(guān)的創(chuàng)傷性事件。③成人創(chuàng)傷自評量表(Trauma Assessment for Adults Self-Report)：通過患者自評的方式了解潛在的創(chuàng)傷性事件，包括戰(zhàn)爭、事故、災(zāi)難、喪偶、性虐待等，包含17個(gè)條目，主要采取“有”或“無”的方式回答，該量表特點(diǎn)是包括詳細(xì)的兒童期創(chuàng)傷經(jīng)歷，也評估威脅、傷害等事件的嚴(yán)重性。④PTSD癥狀清單(PTSD checklist,PCL-17)為自評量表，由17款條目組成，分為平民版本(PCL-C)和軍用版本(PCL-M)。可用于癥狀嚴(yán)重程度的評估，判斷是否符合PTSD的診斷，主要用作PTSD的篩查，但不作為最終診斷工具使用。

3 交通事故幸存者患PTSD的危險(xiǎn)因素

3.1 受傷程度較重

Benson等對50例7～16歲經(jīng)歷交通事故的患兒進(jìn)行為期9個(gè)月的隨訪研究，其中22%受傷程度輕微，72%中等程度受傷，6%受傷較嚴(yán)重，結(jié)果顯示:PTSD癥狀與軀體受傷嚴(yán)重程度呈正相關(guān)(Keppel-Benson,Ollendick,& Benson,2002)。軀體損傷越嚴(yán)重，生活自理能力越差，PTSD發(fā)生率越高，且更容易伴發(fā)焦慮、抑郁等精神障礙，這可能與創(chuàng)傷事件本身嚴(yán)重程度有關(guān)，也可能與患者社會(huì)功能受損較嚴(yán)重有關(guān)。

3.2 女性

大量研究已證實(shí)，交通事故后女性PTSD患病率明顯高于男性(Mayou,Ehlers,& Bryant,2002;Ongecha-Owuor,Kathuku,Othieno,& Ndetei,2004)。R.A.Bryant等人對車禍后幸存者隨訪6個(gè)月后(n=134)發(fā)現(xiàn)男性PTSD發(fā)生率為15%，女性PTSD發(fā)生率為38%(Bryant & Harvey,2003)。Kessler報(bào)告女性PTSD的發(fā)生率是男性的2倍，女性不僅發(fā)生率高，而且癥狀更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長，病程易轉(zhuǎn)變成慢性病程，PTSD發(fā)生率性別差異不僅與男女生物學(xué)方面存在差異，而且與男女在社會(huì)、家庭中所扮演的角色，社會(huì)地位不同有關(guān)，因此對于女性更應(yīng)注意預(yù)防PTSD的發(fā)生(Kessler,2000)。

3.3 年齡>30歲

J.Priyattam等認(rèn)為年齡是PTSD的影響因素，年齡較大者更有可能發(fā)生PTSD，這可能與年齡較大承受能力反而下降有關(guān)；但也有研究結(jié)果表明:除了兒童和老人，年齡對PTSD的影響不大(J.et al.,2009)。而Ryb等交通事故幸存者隨訪研究發(fā)現(xiàn)年齡>30歲為交通事故后PTSD發(fā)生率的危險(xiǎn)因素之一(Ryb,Dischinger,Read,& Kufera,2009)，這可能與交通事故傷多發(fā)生在青壯年有關(guān)。

3.4 低收入

Irish等對196例交通事故幸存者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，事故發(fā)生后6周及6個(gè)月PTSD患病率與患者收入狀態(tài)呈負(fù)相關(guān)，即低收入人群PTSD患病率高(Irish et al.,2011)。

3.5 低教育水平

Dougall等對86例交通事故幸存者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，事故發(fā)生后6個(gè)月PTSD患病率為37%(n=39)，多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，PTSD患病率與患者教育水平有關(guān)(r=-0.24)，即教育水平越低，患病率越高(Dougall,Ursano,Posluszny,Fullerton,& Baum,2001)。低教育水平者對突發(fā)事件更易出現(xiàn)負(fù)性認(rèn)知，因此PTSD發(fā)生率較高；而高教育水平者往往有更多有效的應(yīng)對突發(fā)事件的策略和方法，沉著冷靜應(yīng)對，所以PTSD發(fā)生率較低。

3.6 既往精神障礙病史

D.Koren等對74名交通事故幸存者為期1年的隨訪研究，32%(24例)符合PTSD診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中8例(33%)患者在事故前曾診斷其他精神障礙(7例情感障礙，1例焦慮障礙)，而50例非PTSD的幸存者事故前僅7例(14%)診斷精神障礙(4例情感障礙，3例焦慮障礙)(Koren,Arnon,& Klein,1999)。

3.7 缺乏社會(huì)支持

許多研究已證實(shí)交通事故所致PTSD患者社會(huì)支持系統(tǒng)越差其患病率越高，且癥狀嚴(yán)重(Clapp & Beck,2009;Dougall et al.,2001)；A.Yaan等對95例交通事故幸存者在事故發(fā)生后3個(gè)月、6個(gè)月及1年后等三個(gè)時(shí)間點(diǎn)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，PTSD患病率為29.8%、23.1%及17.9%；且1年后患者PTSD的患病率與社會(huì)支持相關(guān)，良好的社會(huì)支持能夠明顯降低PTSD的發(fā)生，而良好的家庭社會(huì)支持是免于發(fā)展成PTSD的保護(hù)因素(Yaan,Güzel,Tamam,& Ozkan,2009)。

3.8 人格障礙

L.S.Maltals等對158例交通事故傷患者研究發(fā)現(xiàn)：車禍后1個(gè)月內(nèi)有人格障礙的患者，在1年后PTSD患病率高于無人格障礙者，車禍前存在人格障礙者患慢性PTSD的概率增高且不易恢復(fù)(Malta,Blanchard,Taylor,Hickling,& Freidenberg,2002)。Holeva等(Holeva & Tarrier,2001)運(yùn)用艾森克人格問卷對256例交通事故傷患者前瞻性調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)：具有神經(jīng)質(zhì)傾向的個(gè)體更容易發(fā)生PTSD，且與焦慮、抑郁共病，性格內(nèi)向的個(gè)體在創(chuàng)傷事件后發(fā)生PTSD的可能性更大。

4 交通事故幸存者PTSD認(rèn)知功能損傷及生活質(zhì)量的影響

目前國內(nèi)外對交通事故傷患者認(rèn)知功能、生活質(zhì)量的研究較為廣泛，但是對交通事故幸存者的PTSD患者認(rèn)知功能、生活質(zhì)量研究較少。

4.1 交通事故所致PTSD對注意功能的損害

Bryant等(Bryant & Harvey,1995)運(yùn)用Stroop變式對45例交通事故幸存者為研究對象(其中PTSD患者15例，單純駕駛恐懼者15例，低水平焦慮者15例)，要求被試對詞匯顏色進(jìn)行既快又準(zhǔn)確的命名，該Stroop變式中使用4類詞匯：高喚醒水平交通事故威脅類詞匯、低喚醒水平交通事故威脅類詞匯、正性詞匯、中性詞匯，結(jié)果顯示：PTSD患者較單純駕駛恐懼組及低水平焦慮組對高水平交通事故威脅類詞匯表現(xiàn)出更大的干擾效應(yīng)，表現(xiàn)為反應(yīng)時(shí)延長及錯(cuò)誤率增高，PTSD組評判交通事故威脅類詞匯引起的緊張感高于另兩組。

4.2 交通事故所致PTSD對記憶功能的損害

Sun-Man Bae等以25例交通事故后的PTSD患者為研究對象，運(yùn)用Rey-kim記憶測試量表、明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格測驗(yàn)、Beck抑郁問卷進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：交通事故所致PTSD患者詞匯即刻回憶和延遲回憶均受損，且記憶功能受損與患者的抑郁癥狀相關(guān)(Bae,Hyun,& Lee,2014)。

4.3 交通事故所致PTSD對患者生活質(zhì)量的影響

B.Gudmundsdottir等對111例交通事故幸存者調(diào)查PTSD發(fā)生率及生活質(zhì)量時(shí)發(fā)現(xiàn)：48%(n=53)幸存者符合PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在PTSD癥狀的幸存者生活質(zhì)量評分明顯低于無PTSD的幸存者，且與幸存者焦慮、抑郁水平密切相關(guān)(Gudmundsdottir,Beck,Coffey,Miller,& Palyo,2004)。Landolt等通過量表、訪談等方式調(diào)查6.5～14.5歲經(jīng)歷交通事故的幸存患兒68例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：1月后16.2%(n=8)患兒存在中度至重度PTSD癥狀，1年后17.6%(n=12)患兒存在PTSD癥狀，多元回歸分析發(fā)現(xiàn)：交通事故發(fā)生1月后存在明顯PTSD癥狀患兒其1年后生活質(zhì)量較差，表面交通事故所致PTSD癥狀與生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)(Landolt,Vollrath,Gnehm,& Sennhauser,2009)。

5 研究展望

通過上述文獻(xiàn)回溯，國內(nèi)外關(guān)于交通事故所致PTSD的研究主要集中于患病率、影響因素等方面的探討。但是我國在將心理學(xué)研究納入交通事故所致PTSD的臨床研究和治療還比較缺乏，相對缺少生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)整合模式下對交通事故幸存者PTSD患者的綜合治療。

首先，創(chuàng)傷病人早期心理狀態(tài)關(guān)注不夠。經(jīng)歷交通事故的創(chuàng)傷患者早期可能存在ASD、焦慮、抑郁等心理障礙，而患者家屬、臨床醫(yī)生常常誤認(rèn)為這是“正?！钡男睦矸磻?yīng)，以至于缺乏早期干預(yù)導(dǎo)致PTSD發(fā)生。Harvey和Bryant在對交通事故幸存者的研究中發(fā)現(xiàn)，78%的ASD個(gè)體在創(chuàng)傷6個(gè)月后形成PTSD(Harvey & Bryant,1998)，對創(chuàng)傷患者早期心理干預(yù)是必要的，可有效預(yù)防PTSD的發(fā)生。因此需提高外科醫(yī)生對ASD及PTSD的早期識(shí)別，進(jìn)一步完善標(biāo)準(zhǔn)化的臨床心理干預(yù)方法，以減少PTSD的發(fā)生，從而使患者受益。

其次，目前對PTSD患者認(rèn)知功能損害主要集中在地震后災(zāi)民、性侵害者、越戰(zhàn)老兵等，對交通事故幸存者研究較少。注意功能、記憶功能是基本的認(rèn)知功能，既往已有研究從不同角度測查了PTSD患者的注意功能和記憶功能損傷，但是目前對交通事故幸存者的記憶、注意功能損傷的機(jī)制研究較少。

第三，現(xiàn)有的PTSD的各種心理干預(yù)技術(shù)具有各自的優(yōu)勢及缺陷，這些技術(shù)仍需要在臨床實(shí)踐中不斷完善。在對患者實(shí)施心理干預(yù)時(shí)，要考慮創(chuàng)傷個(gè)體的具體情況，如既往是否有創(chuàng)傷史等，選擇合適的干預(yù)技術(shù)，判斷結(jié)合其他治療手段是否更有效。

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Traffic Accidents Induced Posttraumatic Stress Disorder in Humans

CHEN Guo-liang1ZHANG Lei1DING Wei-yan1LI Yan-song2,3

(1.215th Clinical Division, 406th Hospital of PLA, Dalian 116041，China;2.PLA General Hospital Medical Psychology Department;3.Department of Psychology, School of Social and Behavioral Sciences, Nanjing University, Nanjing 210023,China;4.Institute of Advanced studies in Humanities and social sciences, Nanjing University, Nanjing 210023,China;5.The Research Center for Social and Behavioral Sciences of Jiangsu Province, Nanjing 210023, China)

Traffic accidents are considered as one of the most important causes of posttraumatic stress disorder (PTSD). PTSD is usually accompanied by other psychological disorders such as anxiety and depression. Even after the accident has gone by for a while, symptoms of PTSD still seem to persist or recap and to be easily transitioned into chronic phases, thereby bringing economic burden on the patients’ family and the society. In this article, we review the epidemiology of traffic accidents-induced PTSD, discuss main clinical symptoms and factors influencing these symptoms, summarize important cognitive deficits in relation to PTSD induced by traffic accidents and the possible effect of these deficits on functional outcomes, and suggest future directions in this field.

PTSD, traffic accidents, survivors

* 全軍醫(yī)學(xué)科技青年培育項(xiàng)目(14QNP006)。

** 通信作者:李巖松，男，南京大學(xué)副教授，e-mail:yansongli@nju.edu.cn

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A

1006-6020(2017)-02-0185-08