趙瑞敏，權(quán) 芳，白艷霞，邵 淵，閆金鳳

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，西安 710061

CBL教學(xué)法在耳鼻咽喉科學(xué)七年制臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

趙瑞敏，權(quán) 芳，白艷霞，邵 淵，閆金鳳

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，西安 710061

針對(duì)耳鼻咽喉科學(xué)教學(xué)的難點(diǎn)，以CBL教學(xué)法應(yīng)用為主，在見(jiàn)習(xí)課中將教學(xué)錄像課的序貫式放映改為問(wèn)題式放映、病房見(jiàn)習(xí)課以兩兩檢查方式及病例討論方式為主、門診見(jiàn)習(xí)課以病例追蹤為主。該方式應(yīng)用后教學(xué)成果顯著。

耳鼻喉科學(xué)；CBL；臨床見(jiàn)習(xí)

耳鼻喉科是一門專業(yè)性質(zhì)較強(qiáng)、解剖較為復(fù)雜的臨床學(xué)科，其包括耳科、鼻科、咽喉科、頭頸外科等亞類學(xué)科，在教學(xué)方面更存在諸多特點(diǎn)：①課程內(nèi)容多而教學(xué)時(shí)數(shù)少；②耳、鼻、咽、喉、氣管、食管各部都是狹窄的腔洞結(jié)構(gòu)，解剖精細(xì)、功能復(fù)雜、其解剖形態(tài)多數(shù)難以窺清，教學(xué)難度大；③耳鼻咽喉科學(xué)內(nèi)容在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)前期學(xué)習(xí)中幾乎皆未涉及；④學(xué)生對(duì)考查課程重視不足；⑤實(shí)踐時(shí)間少，感性認(rèn)識(shí)不足［1］。因此，耳鼻咽喉科學(xué)的教學(xué)一直是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中具有代表性的教學(xué)難點(diǎn)，教學(xué)改革勢(shì)在必行。

以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（case based learning，CBL）是一種以病例為核心、以問(wèn)題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為主導(dǎo)的討論式教學(xué)方法［2］，不僅具有以解決問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)（problem based learning，PBL）優(yōu)點(diǎn)，又符合臨床醫(yī)學(xué)教育的特點(diǎn)［3］。在西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部七年制耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)的教學(xué)實(shí)踐中，我們根據(jù)教改要求，在2007級(jí)及2008級(jí)七年制的教學(xué)中，將CBL教學(xué)法應(yīng)用在臨床見(jiàn)習(xí)的三次見(jiàn)習(xí)課中，效果顯著，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 教學(xué)錄像課中，將傳統(tǒng)的序貫式放映改為問(wèn)題式放映

近年來(lái)，計(jì)算機(jī)輔助多媒體教學(xué)已成為醫(yī)學(xué)教育的一種主要方式［4］。除了多媒體課件對(duì)基本理論、基本知識(shí)生動(dòng)形象的講授外，見(jiàn)習(xí)課的教學(xué)錄像更是對(duì)大課教學(xué)的補(bǔ)充，是對(duì)臨床實(shí)踐的加強(qiáng)，可以讓學(xué)生生動(dòng)、形象地理解大課授課內(nèi)容，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及學(xué)習(xí)積極性，也是對(duì)臨床的更好結(jié)合［5］。以往臨床實(shí)習(xí)的第一次見(jiàn)習(xí)課為錄像課，主要播放耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)的常規(guī)檢查方法及常規(guī)治療方法，播放過(guò)程中及播放后教師一般不做特別講解。因此，往往在播放過(guò)程中，學(xué)生僅僅關(guān)注自己感興趣的操作，而對(duì)各種檢查尤其是聽(tīng)力學(xué)檢查及前庭功能檢查則表現(xiàn)出明顯的厭學(xué)情緒，注意力分散；對(duì)錄像課內(nèi)容不愿做課后的深度思考，因此錄像課的教學(xué)效果較差。

在對(duì)2007、2008級(jí)七年制的教學(xué)改革中，我們經(jīng)過(guò)集體備課討論，決定改變傳統(tǒng)的授課方式，在教學(xué)錄像課中加進(jìn)問(wèn)題教學(xué)內(nèi)容，讓學(xué)生帶著問(wèn)題去觀看錄像。比如：在觀看各項(xiàng)檢查方法前，先對(duì)大課講授的解剖、常見(jiàn)疾病的生理、臨床表現(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，以病例的方式向?qū)W生提問(wèn)，讓學(xué)生討論后開始放錄像［6］。在錄像結(jié)束后，再進(jìn)行討論，將兩次討論結(jié)果作一分析，加深印象。

如在觀看鼻科學(xué)檢查方法前舉例：一老年男性患者，突發(fā)鼻出血就診，除了詢問(wèn)病史外，該如何對(duì)患者檢查？這就需要學(xué)生回憶大課講授中鼻出血的常見(jiàn)原因及常見(jiàn)部位，該如何自前向后逐步進(jìn)行檢查，如果前鼻鏡可以窺見(jiàn)出血點(diǎn)，那應(yīng)該是什么部位出血，如果窺不清的情況下又該如何檢查？檢查出出血點(diǎn)后該如何處理？同時(shí)加進(jìn)去目前教科書上沒(méi)有但是實(shí)際臨床在應(yīng)用的最新治療方法及手段，給學(xué)生一個(gè)更好的展開思路的思維方式。通過(guò)這一系列的問(wèn)題，讓學(xué)生在觀看錄像前對(duì)鼻腔的結(jié)構(gòu)及血管分布有了詳細(xì)的了解，觀看錄像時(shí)即會(huì)有的放矢，明白錄像課中各種檢查及治療方法的適應(yīng)證及意義，彌補(bǔ)自己知識(shí)的不足，加深了臨床印象?？梢哉f(shuō)，使學(xué)生能設(shè)身處地的以一位臨床醫(yī)師的角色深入學(xué)習(xí)之中。通過(guò)這樣的教學(xué)，學(xué)生的學(xué)習(xí)情緒明顯高漲，觀看錄像也較前明顯認(rèn)真，而且會(huì)在播放錄像過(guò)程中不斷的提問(wèn)，加入自己的理解，這在見(jiàn)習(xí)教學(xué)中是難能可貴的。

2 病房見(jiàn)習(xí)課以兩兩檢查方式及病例討論方式為主

通過(guò)臨床錄像課的學(xué)習(xí)，學(xué)生對(duì)耳鼻喉科的檢查方法及治療方法有了大概的了解。而第二次見(jiàn)習(xí)課是病房見(jiàn)習(xí)課，主要以加強(qiáng)臨床實(shí)踐能力為主，對(duì)大課內(nèi)容做進(jìn)一步復(fù)習(xí)。

帶教教師先利用耳鼻喉科特殊檢查器械，對(duì)學(xué)生志愿者進(jìn)行專科檢查示教，再結(jié)合理論授課內(nèi)容向?qū)W生詳細(xì)講解各個(gè)部位，然后學(xué)生自愿組合，通過(guò)耳鏡、前鼻鏡、壓舌板、間接鼻咽鏡、間接喉鏡等進(jìn)行相互練習(xí)，觀察正常結(jié)構(gòu)，掌握檢查技巧，教師在旁邊指導(dǎo)，及時(shí)糾正錯(cuò)誤。在這個(gè)過(guò)程中，學(xué)生均表現(xiàn)出極大的興趣。因?yàn)槎茄屎眍^頸外科常見(jiàn)病較多，許多學(xué)生本身就存在該方面疾病的困擾，因此利用這一點(diǎn)，在教學(xué)中鼓勵(lì)學(xué)生將自己的問(wèn)題大膽提出來(lái)，自己進(jìn)行分析，提出可能的診斷，再由其他學(xué)生進(jìn)行檢查，提出進(jìn)一步的診斷及治療方法，再由教師進(jìn)行檢查及總結(jié)。

相互檢查練習(xí)結(jié)束后，帶教教師帶領(lǐng)學(xué)生參觀病房，了解病房的主要病種，并找出幾份典型的病例，由學(xué)生分組采集病史、查體，再采用分組討論的方式，由學(xué)生提出可能的診斷以及需要進(jìn)一步完善的檢查，最先進(jìn)的治療方法，然后將患者已進(jìn)行的輔助檢查提供給學(xué)生，再由學(xué)生分析自己的判斷是否正確，提出治療方案。

分組討論結(jié)束后，再由帶教教師將分組討論中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析總結(jié)。通過(guò)這樣具體的病例分析，使學(xué)生懂得如何從實(shí)踐中進(jìn)行學(xué)習(xí)和探索，有利于實(shí)現(xiàn)從“學(xué)會(huì)”向“會(huì)學(xué)”轉(zhuǎn)變［7-8］。有助于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，使書本知識(shí)更好地轉(zhuǎn)化為解決問(wèn)題的實(shí)際能力。

3 門診見(jiàn)習(xí)課以病例追蹤為主

通過(guò)大課系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)及通過(guò)教學(xué)錄像課、病房見(jiàn)習(xí)課的實(shí)習(xí)，學(xué)生對(duì)耳鼻喉科的常見(jiàn)病、多發(fā)病有了系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，而在最后一次門診見(jiàn)習(xí)課，是對(duì)所有知識(shí)的總結(jié)及運(yùn)用的最好時(shí)機(jī)。

耳鼻喉科門診病種較復(fù)雜，但仍以常見(jiàn)病、多發(fā)病為主。在見(jiàn)習(xí)課上，我們將以往的傳統(tǒng)式授課及以參觀為主教學(xué)模式，改為參觀及病例追蹤式為主的教學(xué)模式。

在課程開始前，先帶領(lǐng)學(xué)生對(duì)門診的分布、檢查室、診室進(jìn)行參觀及講解，尤其對(duì)各種最先進(jìn)的檢查方法進(jìn)行重點(diǎn)講解，讓學(xué)生對(duì)各種檢查方法的適應(yīng)證、意義有了大概的了解。

然后對(duì)學(xué)生進(jìn)行分組。每個(gè)小組跟在指定診室的出診醫(yī)師身后，對(duì)于典型患者，出診醫(yī)師告知患者并征得患者同意后，由學(xué)生進(jìn)行病史的采集及查體，并開具可能需要完善的輔助檢查，由出診醫(yī)師做出必要的補(bǔ)充及更正，再由學(xué)生帶領(lǐng)患者進(jìn)行相關(guān)檢查，并仔細(xì)觀察各項(xiàng)檢查的檢查方法，每完成一項(xiàng)檢查，由學(xué)生自己分析檢查結(jié)果，提出可能的診斷及問(wèn)題，最終完成檢查后，由學(xué)生給出最后的診斷及治療方法，交給帶教教師進(jìn)行分析總結(jié)，最后將結(jié)果交給主管醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行后續(xù)的診療程序。

在病例追蹤式教學(xué)中，學(xué)生能很好地融入臨床醫(yī)師的角色，是因?yàn)樵谡n前就做好了很好的復(fù)習(xí)及準(zhǔn)備，在與患者溝通中也做到了不退縮、不含糊，表現(xiàn)出了作為一位醫(yī)師應(yīng)有的自信。

通過(guò)這三次見(jiàn)習(xí)課的實(shí)踐，提高了學(xué)生對(duì)該門課程的感性認(rèn)識(shí)和學(xué)習(xí)興趣，加深了對(duì)基本理論的理解和掌握，培養(yǎng)了學(xué)生臨床思維和解決問(wèn)題的能力［9-11］。學(xué)生在最后的課程問(wèn)卷調(diào)查中均表示，課程設(shè)計(jì)很合理，對(duì)耳鼻喉科的理解明顯加深，而多個(gè)學(xué)生表示對(duì)耳鼻喉科產(chǎn)生了濃厚興趣，有意向?qū)?lái)成為一名耳鼻喉科醫(yī)師。這對(duì)于教學(xué)者來(lái)說(shuō)，無(wú)疑是最大的成績(jī)。

［1］孔維佳，樂(lè)建新，陳建軍，等.耳鼻咽喉科學(xué)五年制教學(xué)體系改革與實(shí)踐［J］.臨床耳鼻咽喉科學(xué)，2004，18（8）：505-507

［2］李潔，胡棟禮，馮明亮.CBL結(jié)合引導(dǎo)式教學(xué)模式在耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，33（8）：11-12

［3］王明婕，周兵，崔順九，等.CBL教學(xué)法在耳鼻咽喉頭頸外科住院醫(yī)師培訓(xùn)中的應(yīng)用體會(huì)［J］.中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2015，22（4）：215-216

［4］張少?gòu)?qiáng)，閆利英，權(quán)芳，等.利用網(wǎng)絡(luò)資源制作《耳鼻咽喉科學(xué)》多媒體教學(xué)課件［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2004，12（6）：546-547

［5］韓宇，洪流，陳陽(yáng)，等.耳鼻喉科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的思考［J］.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2015，17（3）：236-237

［6］劉繼榮，李艷，李冬梅.以病例引導(dǎo)教學(xué)法和內(nèi)鏡引導(dǎo)教學(xué)法為主的多措并舉教學(xué)在耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)中的應(yīng)用［J］.社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2015，13（13）：37-38

［7］樸紅梅.簡(jiǎn)論啟發(fā)式和討論式教學(xué)與多媒體教學(xué)的有機(jī)結(jié)合［J］.延邊大學(xué)醫(yī)學(xué)學(xué)報(bào)，2007，30（3）：233-234

［8］韓宇，洪流，陳陽(yáng)，等.耳鼻喉科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的思考［J］.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2015，17（3）：236-238

［9］陳哲，廖國(guó)斌，陳清，等.對(duì)七年制醫(yī)學(xué)生內(nèi)科主動(dòng)式教學(xué)查房模式的效果評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)病案，2010，11（1）：63-64

［10］吳旋，張偉紅，陳塏鈿，等.案例式立體教學(xué)法在耳鼻咽喉科臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)改革中的應(yīng)用［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2015（4）：73-74

［11］王輝，王寧宇，王建亭.不同學(xué)習(xí)階段七年制學(xué)生對(duì)耳鼻咽喉科教學(xué)需求的調(diào)查［J］.中國(guó)病案，2016，17（8）：78-79

App lication of case-based learning in clinical practice teaching for seven-year otolaryngology program

Zhao Ruimin，Quan Fang，Bai Yanxia，Shao Yuan，Yan Jinfeng
Department of ENT-Head-Neck Surgery，the First Affiliated Hospital of Xi＇an Jiaotong University，Xi＇an 710061，China

In view of the difficult points in otolaryngology teaching，the case-based learning（CBL）method has been used in clinical practice teaching.The traditional sequential video showing is replaced by problem-based video showing，mutual check and case discussion mode are themain pattern in ward probation classes，and case tracking is themain pattern in clinical probation classes.After the application，the teaching results are remarkable.

otolaryngology；case-based learning（CBL）；clinical practice

G642.0

：A

：1004-5287（2017）04-0479-03

：10.13566／j.cnki.cmet.cn61-1317／g4.201704033

2017-02-20

趙瑞敏（1980-），女，陜西戶縣人，主治醫(yī)師，博士研究生在讀，主要研究方向：嗓音疾病的診斷與治療，咽喉反流性疾病的診斷與治療。