金培培 謝泳泳

（1 溫州醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，溫州 325000；2 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科，溫州 325000）

謝泳泳從三陽脈論治絕經(jīng)前后諸癥經(jīng)驗

金培培1謝泳泳2*

（1 溫州醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，溫州 325000；2 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科，溫州 325000）

分析和總結(jié)謝泳泳導(dǎo)師治療絕經(jīng)前后諸癥辨證思路及典型病例。謝師認(rèn)為，治療絕經(jīng)前后諸癥應(yīng)從三陽脈論治，“三陽脈衰”為女性走向衰老的重要標(biāo)志，為本虛標(biāo)實之證，氣血不足、腎陰陽兩虛為本，與心肝脾三臟關(guān)系密切，主張選方用藥因時因人制宜，補腎疏肝健脾勿忘調(diào)和陰陽兼顧氣血，臨床療效顯著。

絕經(jīng)前后諸癥；謝泳泳；三陽脈；名醫(yī)經(jīng)驗；臟躁

女性在絕經(jīng)前后，伴隨月經(jīng)紊亂或絕經(jīng)出現(xiàn)各種癥狀，如烘熱汗出、煩躁易怒、潮熱面紅、眩暈耳鳴、心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢腫、皮膚蟻行樣感、情志不寧等癥狀，稱為絕經(jīng)前后諸癥，亦稱“經(jīng)斷前后諸癥”[1]，相當(dāng)于西醫(yī)“圍絕經(jīng)期綜合征”。該證臨床表現(xiàn)不盡相同，癥狀程度或輕或重。目前西醫(yī)治療主要采用激素替代治療，雖療效顯著，但易出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血及乳房脹痛等不良反應(yīng)，且長期服用增加患子宮內(nèi)膜癌及乳腺癌風(fēng)險[2]，近年來采用中醫(yī)藥治療該病逐漸顯現(xiàn)優(yōu)勢。導(dǎo)師謝泳泳，主任中醫(yī)師，浙江省立溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科主任，溫州市名中醫(yī)，從事婦科臨床、教學(xué)及科研近30載，博采眾長，傳承且創(chuàng)新，對絕經(jīng)前后諸癥病機(jī)認(rèn)識及選方用藥積累了大量的臨床經(jīng)驗，吾有幸跟師抄方二載，現(xiàn)將謝師辨治絕經(jīng)前后諸癥經(jīng)驗介紹如下。

1 三陽脈論治

中醫(yī)古籍《素問·上古天真論篇》中記載：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長……女子六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白，女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”，不僅闡述腎-天癸-沖任-子宮軸在女性生長發(fā)育中的作用，而且明確指出女性從發(fā)育到衰老各階段的重要特征性表現(xiàn)?！懊娼越梗l(fā)始白”是這個階段衰老的重要表現(xiàn)，而“三陽脈衰”則是女性走向衰老的重要轉(zhuǎn)折點。謝師認(rèn)為，從三陽脈入手防治該階段之后出現(xiàn)的絕經(jīng)前后諸癥具有重要的臨床意義。眾所周知，十二經(jīng)脈的走行方向為：手三陰從胸走手，交于手三陽；手三陽從手走頭，交于足三陽；足三陽從頭走足，交于足三陰；足三陰從足走胸腹，交于手三陰。因此，手足三陽均經(jīng)過頭面部循行。閻洪臣等[3]指出：“三陽脈指手足太陽、手足陽明和手足少陽六條經(jīng)脈”。張介賓認(rèn)為“女為陰體，不足于陽，故其衰也，自陽明始”[4]，指出女性屬陰，陽本不足，故其衰老，先從陽開始。因此，謝師認(rèn)為，女性衰老不可一味追求補腎，當(dāng)適時調(diào)整陰陽，以防三陽脈俱衰于上。同時，沖、任、督三脈均起于胞中，一源三歧，皆約于帶脈，借十二經(jīng)脈與臟腑相通，沖脈主血海，任脈主胞胎，督脈為陽脈之總督，人體經(jīng)脈貫通循行，謝師認(rèn)識，“三陽脈衰”應(yīng)當(dāng)理解為女子臟腑經(jīng)絡(luò)氣血整體之衰。

女子一生天癸“至”與“竭”是導(dǎo)致月經(jīng)來潮與停閉的重要因素。在“天癸”作用下，氣血作為物質(zhì)基礎(chǔ)，在維持女性自身生命的同時，還承擔(dān)一生經(jīng)孕乳等特色功能?！鹅`樞·五音五味》云：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫也”。謝師認(rèn)識，氣血互生，不足之血久必傷及有余之氣，不可機(jī)械看待，因此女性氣血相對不足，而三陽脈皆循行于面部，當(dāng)氣血稍有不足之時，便首先表現(xiàn)于面部，出現(xiàn)面色枯槁不華，頭發(fā)斑白，進(jìn)一步指出女子六七，“三陽脈衰于上”之時，應(yīng)重用補氣血之品，以杜氣血不足引起的絕經(jīng)前后諸癥。

《靈樞·經(jīng)脈篇》中論述經(jīng)脈衰之象，云“大腸手陽明之脈……是主津液所生病者，目黃，口干……。胃足陽明之脈……是動則病灑灑，振寒，善呻吟，數(shù)欠……氣不足則身以前皆寒栗，胃中寒則脹滿。小腸手太陽之脈……是主液所生病者耳聾，目黃，頰腫。膀胱足太陽之脈……是主液所生病者耳聾，脊痛，腰似折。三焦手少陽之脈……是動則病耳聾……汗出。膽足少陽之脈……是動則病口苦，善太息……”。由此看來，女子六七，三陽脈衰，不僅出現(xiàn)“面皆焦，發(fā)始白”，還可出現(xiàn)眩暈耳鳴、心悸失眠、乍寒乍熱、腰背酸楚、面浮肢腫、精神抑郁等一系列臟腑經(jīng)絡(luò)功能紊亂之癥，與女子絕經(jīng)前后諸癥不謀而合。因此，謝師認(rèn)為，從三陽脈論治絕經(jīng)前后諸癥在補腎疏肝健脾同時應(yīng)不忘調(diào)和陰陽、補益氣血。

2 醫(yī)案舉隅

案1潘某，女，43歲，個體經(jīng)商。因“月經(jīng)紊亂2年，停經(jīng)2月”就診，自訴平時工作強度大，近2年來月經(jīng)先后不定，或提前半月一行，或延后三月方能來潮，經(jīng)量時多時少，伴腰背酸楚，遇冷加重，疲勞乏力，頭暈耳鳴，五心煩熱，陰部干澀，夜寐欠安，大便干結(jié)，小便短黃，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。當(dāng)日即查血促卵泡刺激素（FSH） 為22.34 U/L，促黃體生成素（LH）為18.13 U/L，雌二醇（E2）為568 mmol/L，HCG＜5 mmol/L，陰道B超提示雙側(cè)卵巢偏小，內(nèi)膜線6 mm。診斷：絕經(jīng)前后諸癥。辨證：腎陰不足，陰陽失調(diào)。方藥：歸腎丸和八珍湯加減。熟地黃20 g，溫山藥20 g，枸杞子10 g，山萸肉10 g，茯苓15 g，當(dāng)歸10 g，鹽杜仲15 g，菟絲子15 g，淫羊藿15 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，黨參20 g，炒白術(shù)20 g，車前子10 g。服用7劑后復(fù)診訴腰背酸楚明顯改善，夜寐轉(zhuǎn)安，無乏力，月經(jīng)仍未來潮。謝師再于上方基礎(chǔ)上加雞血藤15 g，川牛膝10 g，丹參15 g，牡丹皮10 g，川芎10 g。14劑后月經(jīng)來潮，癥狀均緩解，后按原方治療3月，月經(jīng)均能正常來潮，予復(fù)查血FSH為12.53 U/L，LH為9.03 U/L，E2為121 mmol/L，囑其平時適當(dāng)服用補氣養(yǎng)血之品，注意飲食起居，避免多勞傷腎。

按：本例患者年逾六七，腎氣漸虛，氣血不足，加之長期高強度工作，勞累日久愈傷其腎，加劇腎虛之象，腰背酸楚為主要表現(xiàn)。腎為腰之府，腰痛遇冷加重，恐已傷腎陽，導(dǎo)致陰陽失調(diào)。清代馬培之在《馬培之醫(yī)案》龜背疕篇云 “水虧者，補元煎、左歸丸之類，火虧著，歸腎丸、贊化血余丹之類”。謝師認(rèn)為腎中陰陽互根互用，陰損及陽，雖未出現(xiàn)明顯腎陽虛之象，然女子六七，三陽脈衰，且陰無陽無以附，故棄左歸丸擇歸腎丸治之。再有現(xiàn)代婦女，恣肆肥甘厚膩之品，大補之品亦常自行調(diào)之，謝師認(rèn)為不必刻意取左歸丸中填精益髓之品，當(dāng)以山藥、當(dāng)歸等平補為主，命菟絲子、淫羊藿補火助陽，令二至丸滋補肝腎之陰，佐以補氣養(yǎng)血之品，補而不膩，陰陽調(diào)和，共奏奇效。

歸腎丸出自 《景岳全書 卷之五十一德集·新方八陣》，原書記載 “歸腎丸治腎水真陰不足，精衰血少，腰酸腳軟，形容憔悴，遺泄陽衰等證”。方中熟地黃、山萸肉、山藥滋補肝脾腎，取 “六味地黃丸”之 “三補”之意；菟絲子、杜仲溫補腎氣；當(dāng)歸補血活血，引血歸經(jīng)；枸杞子補肝腎；茯苓利水滲濕，健脾寧心。諸藥配伍共奏滋補腎陰之功。八珍湯出自 《瑞林堂經(jīng)驗方》，四君、四物合為八珍，善益氣補血，血氣俱虛者此方主之。

案2林某，女，51歲，退休教師。因“月經(jīng)紊亂5年，反復(fù)頭疼半年”就診，訴近5年來月經(jīng)先后不定，或提前或延后，未予治療，半年來反復(fù)經(jīng)期前后頭疼難當(dāng)，煩躁易怒，偶有頭暈乏力及腰膝酸軟，入寐困難，口干，2月前體檢時發(fā)現(xiàn)血壓152/93 mmHg，末次月經(jīng)為半月前。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。謝師在詳細(xì)了解病情后予復(fù)查血壓151/88 mmHg，結(jié)合病史及舌脈，診斷：絕經(jīng)前后諸癥。辨證：陰虛陽亢，陰陽失調(diào)。方藥：鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯加味，玄參10 g，炙龜甲10 g，茵陳15 g，代赭石15g，龍骨10g，炒麥芽15g，甘草5g，川牛膝15g，川楝子10 g，天冬10 g，生白芍15 g，菟絲子10 g，淫羊藿15 g，黃精10 g，柴胡10 g，當(dāng)歸10 g，黨參20 g。服用7劑后復(fù)診訴經(jīng)期將至仍未出現(xiàn)頭疼，擬上方更服10劑，再復(fù)診訴經(jīng)期已至，頭疼明顯好轉(zhuǎn)，心情舒暢，夜寐安，謝師予前方治療3月，患者均未出現(xiàn)頭疼諸癥，末次就診復(fù)查血壓132/80 mmHg。

按：本例患者年逾七七，氣血虧虛，三陽脈衰日久，陰陽兩虛，但腎陰虧虛更甚，陰不制陽，虛陽浮越，出現(xiàn)頭疼難忍，煩躁易怒、血壓升高等肝陽上亢之癥，每至經(jīng)期前后陰血更虧，病情加重。腰膝酸軟、月經(jīng)紊亂、舌紅少苔脈細(xì)數(shù)均為腎虛之象。謝師認(rèn)為本例患者也應(yīng)從三陽脈論治，氣血不足、腎陰陽兩虛為本，虛陽浮越為標(biāo)，為其主要病機(jī)，擇鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯之滋陰潛陽之功，再佐以補陰補陽之品，兼顧益氣養(yǎng)血，方能標(biāo)本兼治，屢獲奇效。

鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯出自 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，主治陰虛陽亢、肝風(fēng)內(nèi)動之癥，常用于治療類中風(fēng)癥，方中重用牛膝，降其上行之血并能滋養(yǎng)肝腎，代赭石降其上逆之氣，并能平肝潛陽；龍骨、牡蠣、龜甲潛陽降逆；玄參、天冬、白芍滋養(yǎng)陰液，茵陳、川楝子清泄肝陽之有余，佐以黃精補氣養(yǎng)陰，菟絲子、淫羊藿溫補腎陽，當(dāng)歸、黨參補益氣血，柴胡疏肝理氣，方中肯綮，服之便安。

3 體會

絕經(jīng)前后諸癥，古代醫(yī)籍并無此病名記載，散見于“年老血崩”“臟燥”“百合病”“年老經(jīng)斷復(fù)來”等癥，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的“圍絕經(jīng)期綜合征”。西藥治療雖療效確切，但副作用明顯，而中藥毒副作用小，長期服用安全可靠，有著廣大的發(fā)展前景。倘余樂等[5]通過總結(jié)歷代醫(yī)家對絕經(jīng)前后諸癥病因病機(jī)的論述，指出主要責(zé)之于腎虛、心肝脾多臟腑功能失調(diào)、血瘀痰濁、沖任二脈虛衰。然謝師遵古而不拘泥于古，立足中醫(yī)整體觀念，結(jié)合30載臨床經(jīng)驗，獨特性提出應(yīng)從三陽脈論治，審癥求因，標(biāo)本兼顧，注重調(diào)和陰陽，益氣補血，使經(jīng)絡(luò)暢、氣血足，不僅可以延緩女性衰老，而且在絕經(jīng)前后諸癥治療上屢獲奇效，故枚舉一二，以資共享。

[1]羅頌平，談勇.中醫(yī)婦科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2002：111-114.

[2]李麗，瑪依努爾·尼亞孜，鮑彥平，等.圍絕經(jīng)婦女激素替代治療與婦科腫瘤關(guān)系的回顧分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26(11):849-852．

[3]閻洪臣，高光振.內(nèi)難經(jīng)選釋[M].長春:吉林人民出版社，1979：63.

[4]孟景春，李琴.黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞譯釋[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，1986：96.

[5]倘余樂，段賢春.圍絕經(jīng)期綜合征的中醫(yī)病機(jī)及治療進(jìn)展[J].安徽醫(yī)藥，2013，17(5):730-732.

The Clinical Experience of Xie Yongyong in Treating Perimenopausal Syndrome from the Three Yang Meridians

JIN Peipei1,XIE Yongyong2
(1.The First Clinical Medical College,Wenzhou Medical University,Zhejiang Province,Wenzhou 325000,China;2.Department of Traditional Chinese Medicine,the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Zhejiang Province,Wenzhou 325000,China)

The syndrome differentiation thinking and typical cases of the treatment of postmenopausal syndrome was analyzed and summarized.According to my tutor,the treatment of postmenopausal symptoms should be treated from the three yang meridians,and the"three yang meridians decline" is an important sign for women to get old.The essential reason is that qi and blood deficiency,kidney yin and yang are deficiency.It is closely related to the heart,liver and spleen.Therefore,my teacher thinks that the choice of the medicine for the patient should be suitable for the individual,not only nourishing the kidney,liver and spleen,but also reconciling qi and blood,yin and yang.The clinical efficacy is remarkable.

perimenopausal syndrome;Xie Yongyong;the three yang meridians;experience of famous doctor;hysteria

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.24.031

1672-2779（2017）-24-0072-03

*通訊作者：13566271292@139.com

張文娟 本文校對：戴春秀

2017-09-29）