劉明嶺

中醫(yī)電子病歷書寫臨床帶教體會(huì)

劉明嶺

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕病科，廣東廣州510405）

目前電子病歷普及，中醫(yī)實(shí)習(xí)生在病歷書寫方面存在許多問題，導(dǎo)致病歷質(zhì)量不高，中醫(yī)內(nèi)涵不夠。我們通過分析原因，采取相應(yīng)措施，明顯提高了中醫(yī)病歷書寫的質(zhì)量。這對(duì)中醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)、病歷質(zhì)量的提高也有著十分重要的價(jià)值。

電子病歷；中醫(yī)病歷；書寫方法；臨床帶教；質(zhì)量控制

電子病歷在全國各級(jí)醫(yī)院逐漸普及，具有書寫方便、快捷、修改方便等優(yōu)點(diǎn)，極大方便了臨床工作，提高了病歷書寫效率[1]。我院屬教學(xué)醫(yī)院，住院病歷均為實(shí)習(xí)學(xué)生所寫，老師指導(dǎo)后修正。病歷書寫是臨床帶教的重點(diǎn)，也是難點(diǎn)。因?yàn)閷W(xué)生在每月、每年均在變化，學(xué)生對(duì)病歷書寫的掌握程度、對(duì)?？萍膊×私獬潭纫约皩W(xué)習(xí)的態(tài)度等均決定了病歷書寫的質(zhì)量。高質(zhì)量的病歷是實(shí)習(xí)醫(yī)生的培養(yǎng)目標(biāo)，是帶教老師所希望看到的，也是醫(yī)院對(duì)病歷書寫的要求，對(duì)醫(yī)院臨床、教學(xué)、科研以及各種上級(jí)部門檢查均有極大利好。從法律角度來講，病歷是有法律效應(yīng)的文書，寫好病歷也是防止醫(yī)療糾紛，保護(hù)醫(yī)護(hù)人員極其重要的一環(huán)節(jié)。因此，重視電子病歷書寫的帶教，提高病歷書寫質(zhì)量非常重要。筆者在臨床帶教多年，現(xiàn)擔(dān)任科室質(zhì)控員，對(duì)病歷書寫帶教、質(zhì)控略有心得體會(huì)，特總結(jié)如下。

1 中醫(yī)電子病歷中存在的問題

電子病歷書寫問題既包括手寫病歷問題（即習(xí)慣使用俗語，不懂得使用醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語，病程記錄記流水賬，缺少臨床思維與病情分析等），也存在電子病歷特有問題，即大量拷貝現(xiàn)象嚴(yán)重（拷貝前面病程，拷貝上次住院病歷），書寫病歷過多采用模板等。主要問題總結(jié)如下：

1.1 直接利用模板電子病歷系統(tǒng)可針對(duì)每個(gè)?？瞥Ｒ姴》N設(shè)置模板，包括入院記錄、中醫(yī)辨病辨證分析、中西醫(yī)鑒別診斷、疑難病歷討論等。設(shè)置這些模板的初衷是為了方便學(xué)生寫病歷，供其參考借鑒，但很多時(shí)候成了學(xué)生“偷懶”的工具。例如，在體格檢查方面，生命體征不修改，全身查體直接采用模板，?？茩z查與全身查體相矛盾，如專科檢查可見多關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，關(guān)節(jié)畸形，活動(dòng)受限，而全身查體卻是四肢關(guān)節(jié)無異常、無畸形，活動(dòng)自如，這顯然是自相矛盾的。在中醫(yī)辨病辨證分析方面，也經(jīng)常見到直接調(diào)用模板，未根據(jù)患者的癥狀、舌脈進(jìn)行分析的現(xiàn)象。疑難病歷討論也一樣，幾乎都是模板化，沒有針對(duì)病情進(jìn)行分析討論。

1.2 復(fù)制現(xiàn)象嚴(yán)重電子病歷書寫中，最普遍的問題恐怕是復(fù)制現(xiàn)象，病歷寫的內(nèi)容很多，但都是重復(fù)的，使得整份病歷顯得冗長、無意義。比較嚴(yán)重的是，一個(gè)首次病程記錄決定整份病歷，因?yàn)楹竺娴牟〕逃涗浂际恰鞍葱鑿?fù)制”首次病程記錄。在整個(gè)病歷書寫中，管床學(xué)生或者復(fù)制前面病程，或者提煉檢查化驗(yàn)結(jié)果，或者記錄用藥情況，但無病情變化記錄，無化驗(yàn)結(jié)果分析，無疾病診斷、鑒別診斷分析，也無用藥依據(jù)分析。直接復(fù)制多次住院患者上次住院病歷，與現(xiàn)階段病情不符。

1.3 不一致現(xiàn)象突出在一份病歷中，脈搏與脈象不一致，如“脈搏80次/分”，后面脈象為“數(shù)脈”；舌脈與中醫(yī)的證型不一致，如“舌質(zhì)淡紅，苔白”，證型為“濕熱蘊(yùn)結(jié)”；方藥與證型不一致，如中醫(yī)證型為“風(fēng)濕痹阻”，后面采用的方藥卻是“四妙散”加減，這顯然違背了中醫(yī)理法方藥一致性的原則。此外，還有中醫(yī)診斷中的證型與辨證分析的證型不一致，全身查體與?？撇轶w不一致等。

1.4 前后矛盾實(shí)習(xí)同學(xué)在書寫同一份病歷時(shí)，經(jīng)常存在前后矛盾的地方，如患者入院時(shí)已確診為“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，但在診斷依據(jù)分析、診療計(jì)劃中卻寫患者尚需完善相關(guān)檢查以明確診斷，或者在鑒別診斷依據(jù)中寫患者診斷不明確，現(xiàn)考慮某某病，需與某某病相鑒別等。在治療用藥中，經(jīng)常會(huì)寫患者病情緩解，加某藥進(jìn)一步控制病情；或者感染征象不明顯，予某抗生素抗感染等。

1.5 記流水賬在病歷書寫過程中，很多實(shí)習(xí)同學(xué)對(duì)于患者沒有全面、系統(tǒng)把握，對(duì)病情缺乏了解，往往采取記流水賬的形式書寫病歷，如記錄患者出現(xiàn)了某癥狀、體征，做了某化驗(yàn)檢查，用了某藥，停了某藥等，缺乏對(duì)病情的分析及檢查用藥分析。

2 改進(jìn)方法

2.1 入科教育入科教育是實(shí)習(xí)同學(xué)進(jìn)入本科室學(xué)習(xí)的第一環(huán)節(jié)，主要介紹本科室的特色、注意事項(xiàng)，其中主要內(nèi)容就是電子病歷書寫，強(qiáng)調(diào)及時(shí)性、準(zhǔn)確性、抵制過度拷貝，強(qiáng)調(diào)?？撇v的書寫，模板的應(yīng)用等，可初步讓同學(xué)了解本專科病歷的書寫特點(diǎn)及注意事項(xiàng)。

2.2 病歷點(diǎn)評(píng)入科教育是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，有些同學(xué)左耳進(jìn)，右耳出，很快“老毛病”又犯了。每周進(jìn)行病歷點(diǎn)評(píng)對(duì)促進(jìn)學(xué)生提高病歷書寫的質(zhì)量起了非常大的作用。根據(jù)中醫(yī)藥管理局、醫(yī)院質(zhì)控科制定的中醫(yī)病歷書寫規(guī)范、要求，科室每周五隨機(jī)抽取運(yùn)行病歷進(jìn)行病歷書寫點(diǎn)評(píng)，把相關(guān)負(fù)責(zé)同學(xué)抓出來進(jìn)行教育，以起到“殺雞儆猴”的作用，促進(jìn)所有實(shí)習(xí)同學(xué)共同提高。對(duì)書寫極不認(rèn)真的同學(xué)予批評(píng)教育，對(duì)書寫優(yōu)良的病歷予以鼓勵(lì)嘉獎(jiǎng)。以此不斷改進(jìn)提高。

2.3 臨床帶教重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)臨床帶教過程中，時(shí)不時(shí)考考學(xué)生，如患者的主要癥狀、主要問題是什么？需與什么疾病相鑒別？化驗(yàn)有何異常，如何解釋？怎樣作進(jìn)一步檢查、化驗(yàn)，用什么藥物治療？中醫(yī)辨證、治法、方藥如何等，帶教老師再作相應(yīng)引導(dǎo)、講解，對(duì)促進(jìn)管床同學(xué)臨床水平的提高有很大幫助，同時(shí)可以大大提高病歷書寫質(zhì)量。

2.4 抓紀(jì)律重監(jiān)督在臨床實(shí)習(xí)中，很多實(shí)習(xí)同學(xué)在不值班時(shí)有上午早退，下午不來醫(yī)院的現(xiàn)象。因此，病歷經(jīng)常有書寫不及時(shí)，或“挖坑”（只建好病程書寫模塊），或拷貝前面病程，輪到值班時(shí)大致書寫，對(duì)患者的情況不清楚，對(duì)化驗(yàn)檢查結(jié)果、用藥缺乏分析的現(xiàn)象，這對(duì)病歷的書寫影響極大。因此，我們規(guī)定，在上班時(shí)間必須在科室，負(fù)責(zé)對(duì)所管床位新收患者的病程書寫，詳細(xì)詢問病史，對(duì)化驗(yàn)、檢查、用藥均須有分析，對(duì)于診斷、鑒別診斷思路要有分析、總結(jié)，要求結(jié)合書本、指南來書寫。定期點(diǎn)名，專人監(jiān)督。

2.5 宣傳法律增強(qiáng)法制觀念告知學(xué)習(xí)同學(xué)病歷文書是有法律效應(yīng)的文件，所有的診療要符合醫(yī)療常規(guī)，記錄要清楚、準(zhǔn)確，不可自相矛盾，前后不一致。并以實(shí)際案例宣傳加以警戒、教育。

2.6 出科考核出科考核是科室實(shí)習(xí)的最后一環(huán)節(jié)。實(shí)行理論考核與現(xiàn)場問答兩種形式。理論考核是對(duì)本專科一般性中西醫(yī)知識(shí)的考核?，F(xiàn)場問答主要是針對(duì)所管病種的診斷、鑒別診斷依據(jù)的考核。這樣極大刺激了同學(xué)的學(xué)習(xí)能力，提高了平時(shí)病歷書寫的質(zhì)量。

3 效果

自從我科實(shí)行上述方法以來，我科的住院病歷有很大幅度提高。之前病歷中存在的問題少了很多。病歷書寫較規(guī)范，有中醫(yī)內(nèi)涵。在終末質(zhì)控中我科的甲級(jí)病歷比例達(dá)到100%，病歷質(zhì)量在前院名列前茅。

4 討論

病歷書寫帶教是臨床帶教工作的重點(diǎn)，對(duì)醫(yī)學(xué)生的臨床能力培養(yǎng)至關(guān)重要[2]。中醫(yī)病歷書寫涉及中醫(yī)、西醫(yī)兩方面內(nèi)容，相對(duì)西醫(yī)病歷書寫，廣度、難度很大，而且容易出現(xiàn)中西醫(yī)混亂的現(xiàn)象。某教學(xué)醫(yī)院的歸檔病歷研究表明，對(duì)4541份歸檔病案終末質(zhì)量結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，缺陷病案共3199份，中醫(yī)內(nèi)涵缺陷病歷1256份，占缺陷病歷的39.2%，占所有病案的27.7%。主要包括診療計(jì)劃缺陷，病歷特點(diǎn)無中醫(yī)內(nèi)容，辨證分析缺陷，中醫(yī)鑒別診斷缺陷等[3]，這些問題在我院一樣存在。

仔細(xì)分析以上問題的原因，主要可概括為以下5點(diǎn)：一是因?yàn)椴糠謱?shí)習(xí)生實(shí)習(xí)態(tài)度差，對(duì)學(xué)習(xí)缺乏上進(jìn)心、進(jìn)取心，不重視病歷書寫，敷衍了事，所以才會(huì)出現(xiàn)直接利用模板、復(fù)制現(xiàn)象嚴(yán)重、不一致現(xiàn)象突出、前后矛盾、記流水賬等。二是因?yàn)椴糠謱?shí)習(xí)生臨床知識(shí)貧乏，基礎(chǔ)知識(shí)不牢固，中醫(yī)基礎(chǔ)與西醫(yī)基礎(chǔ)均不扎實(shí)，對(duì)于患者的癥狀、體征以及輔助檢查不知道如何解釋，而又沒有去書中或網(wǎng)絡(luò)知識(shí)庫里找答案。中醫(yī)理法方藥各個(gè)環(huán)節(jié)的把握、解釋有偏差，都將導(dǎo)致病歷的不完美。三是部分實(shí)習(xí)生對(duì)自己要求不高，責(zé)任心缺乏，在臨床實(shí)習(xí)中沒有認(rèn)真去詢問、體格檢查、觀察病人，把輪科當(dāng)成走過場。沒有把自己當(dāng)住院醫(yī)師看待，對(duì)患者、病歷質(zhì)量缺乏責(zé)任心。四是因?yàn)椴糠謳Ы汤蠋熡嘘P(guān)，如對(duì)病歷的質(zhì)控不嚴(yán)，很容易蒙混過關(guān)；另外帶教老師開方與病歷中證型不一致時(shí)，實(shí)習(xí)同學(xué)如果未修改證型，可導(dǎo)致中醫(yī)理法方藥不一致的情況。五是電子病歷提供了很多可以讓實(shí)習(xí)同學(xué)“省力”的方法，可以建立各種模板，直接引用即可，乃至到讓部分實(shí)習(xí)同學(xué)濫用的程度。以上各種原因中，筆者認(rèn)為實(shí)習(xí)同學(xué)的學(xué)習(xí)態(tài)度最為關(guān)鍵。一個(gè)學(xué)習(xí)積極向上、對(duì)臨床充滿興趣愛好的同學(xué)，即使他剛上臨床，對(duì)臨床一無所知，也可以很快上手，進(jìn)入正軌，病歷書寫也能在短時(shí)間有極大提高。

針對(duì)每位實(shí)習(xí)同學(xué)在中醫(yī)電子病歷書寫上的問題，找到其真正的原因及解決問題的方法，是每位臨床帶教老師應(yīng)該關(guān)注的，這也是“因材施教”的具體做法。這樣我們實(shí)習(xí)的同學(xué)才能逐步提高病歷書寫能力，提高臨床診療思維水平。目前醫(yī)療形勢不容樂觀，還要應(yīng)付上級(jí)衛(wèi)生部門經(jīng)常到醫(yī)院檢查，病歷的質(zhì)量是核心，是重中之重，因此，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生中醫(yī)病歷書寫的培訓(xùn)、管理、監(jiān)督十分重要。

科室全體帶教老師通過分析原因，采取針對(duì)性措施，從入科到出科層層把關(guān)，引導(dǎo)、激勵(lì)實(shí)習(xí)生認(rèn)真學(xué)習(xí)、思考，把病歷書寫好。入科教育介紹本?？茖?duì)病歷書寫的規(guī)則與重視程度，以引起實(shí)習(xí)生的重視。病歷點(diǎn)評(píng)即是對(duì)實(shí)習(xí)生病歷書寫的抽檢，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。臨床帶教中重點(diǎn)鍛煉實(shí)習(xí)生的臨床思維，提問是一個(gè)很好的方式，引發(fā)其思考，變成文字即成了病歷中的病情分析。增強(qiáng)法制觀念，進(jìn)一步從法律角度引起實(shí)習(xí)生對(duì)病歷書寫的重視。出科考核是對(duì)實(shí)習(xí)生最后的檢驗(yàn)。長期從改進(jìn)方法的6方面去做，確實(shí)在提高實(shí)習(xí)生的病歷書寫方面起了積極的促進(jìn)作用，因此值得推廣。當(dāng)然，實(shí)習(xí)生的病歷書寫是既需要教育，也需要管理，有良好的制度，從醫(yī)院層面、科室層面等多方面的配合，方能保證病歷書寫質(zhì)量的提高[4-5]。

[1]李鵬，李昕.淺析我國電子病歷的發(fā)展現(xiàn)狀[J].中國病案，2013，14(5):46-47.

[2]凌昌全.中醫(yī)電子病歷在臨床帶教中的作用[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2007，16(6):443-444.

[3]謝淑蕓，張麗，趙欣.中醫(yī)病案中醫(yī)內(nèi)涵質(zhì)量分析與對(duì)策[J].中醫(yī)藥管理雜志，2015，25(23):13-16.

[4]張翔，李穎，唐勇.電子病歷在醫(yī)院信息化管理中存在的問題與對(duì)策分析[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2016，14(35):10-12.

[5]周慶，吳彩霞，戴林，等.實(shí)習(xí)醫(yī)師電子病歷書寫管理與體會(huì)[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2013，27(10):81-82.

Clinical Teaching Experience in Writing Electronic Medical Record of TCM

LIU Mingling
(Rheumatology Department,The No.1 Hospital Affliated to Guangzhou University of Chinese Medicine,Gangdong Province, Guangzhou 510405,China)

The electronic medical records popularize currently.There are many problems about the TCM intern in the aspect of electronic medical record writing,such as medical records quality is not high,and connotation of traditional Chinese medicine is not enough.Through analyzing reasons,we take corresponding measures to improve the medical record writing quality of traditional Chinese medicine.It is usefull to cultivate students of TCM,and is valueable to improve the quality of medical record.

electronic medical record;traditional Chinese medicine medical record;writing methods;clinical teaching;quality control

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.15.011

1672-2779（2017）-15-0023-03

：張文娟本文校對(duì)：林昌松

2017-04-01）