鐘 玉 嚴(yán) 瑾 榮曉鳳

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，重慶400016）

合理使用中成藥的PBL法臨床教學(xué)改革探索

鐘 玉 嚴(yán) 瑾 榮曉鳳*

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，重慶400016）

PBL教學(xué)法是一種以學(xué)生為中心，以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，該方法能使學(xué)生處于積極主動(dòng)的學(xué)習(xí)狀態(tài)。將PBL法應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)生的中醫(yī)學(xué)課程中成藥部分的本科見習(xí)教學(xué)中，可以改變以往完全由教師講授的教學(xué)模式，調(diào)動(dòng)臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)學(xué)的興趣，有利于提高該門課程的授課效率。文章初步探討了將PBL法應(yīng)用于中醫(yī)學(xué)課程中成藥部分見習(xí)的可行性，以及在實(shí)踐中遇到的問題及思考。

PBL教學(xué)；中醫(yī)學(xué)；臨床醫(yī)學(xué)；本科教學(xué)；見習(xí)；教學(xué)改革；中成藥

中醫(yī)藥學(xué)是我國傳統(tǒng)文化的瑰寶，西醫(yī)高等院校開設(shè)中醫(yī)學(xué)課程為傳播、發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)揮著重要作用。讓醫(yī)學(xué)生在較短時(shí)間內(nèi)理解中醫(yī)基礎(chǔ)理論、病因病機(jī)、中藥、方劑等基本知識，掌握望、聞、問、切四診方法，對常見病進(jìn)行辨證論治，的確是很艱巨的任務(wù)。根據(jù)我們教研室長期的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，臨床醫(yī)學(xué)生已經(jīng)接受了三年的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系的教育，而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對生命的認(rèn)知差異，不容易理解中醫(yī)理論，另外西醫(yī)學(xué)生在今后的臨床工作中也很少有機(jī)會應(yīng)用和實(shí)踐中醫(yī)學(xué)的知識，因此西醫(yī)院校的醫(yī)學(xué)生普遍對中醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)興趣偏低。但中成藥是他們今后工作中治療疾病的武器之一，以中醫(yī)理論指導(dǎo)合理使用中成藥就顯得尤為重要。置身于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)氛圍的中醫(yī)教學(xué)存在諸多困境，亟待改革現(xiàn)有中醫(yī)教學(xué)目標(biāo)和內(nèi)容以適應(yīng)臨床新需求[1]。

PBL(Problem based learning，PBL)是一種多元化的教學(xué)理念，它不僅僅是一種以“學(xué)生為中心”的全新教學(xué)方法，同時(shí)也是以問題為導(dǎo)向的主動(dòng)學(xué)習(xí)方法。提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題和自主學(xué)習(xí)的能力。PBL教學(xué)一般按照教師課前提出問題→學(xué)生查找資料→分組討論→教師總結(jié)的方式進(jìn)行[2]。近年筆者“以中醫(yī)理論指導(dǎo)合理使用中成藥”的教學(xué)目標(biāo)，引入PBL教學(xué)方法在中醫(yī)學(xué)中成藥部分的臨床見習(xí)中，探索出一些教學(xué)心得。

1 西醫(yī)院校中醫(yī)教學(xué)存在的問題

1.1 兩種不同醫(yī)學(xué)理論體系間的矛盾中醫(yī)學(xué)是中華民族長期生活和生產(chǎn)實(shí)踐中，對生命現(xiàn)象進(jìn)行宏觀、辨證分析中逐漸形成的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)體系?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)是對生命現(xiàn)象進(jìn)行微觀、還原論思維。西醫(yī)院校醫(yī)學(xué)生，在學(xué)習(xí)中醫(yī)學(xué)以前已接受三年的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論體系的教育，要求在較短時(shí)間內(nèi)理解中醫(yī)辨證論治等理論是困難的，因此缺乏興趣，甚至抵觸、否認(rèn)其科學(xué)性。

1.2 中醫(yī)學(xué)教學(xué)目標(biāo)與臨床實(shí)際脫節(jié)現(xiàn)行中醫(yī)學(xué)大綱要求掌握大量的中醫(yī)基本理論、概念，能夠掌握四診的方法，運(yùn)用辨證的方法去診斷常見病、癥，并開出中藥、方劑。短時(shí)間內(nèi)完成這些目標(biāo)是不現(xiàn)實(shí)的。另外由于今后工作中執(zhí)業(yè)范圍的限制，西醫(yī)學(xué)生也不會應(yīng)用中醫(yī)學(xué)去診治病人。由于中成藥具有應(yīng)用廣、口感好、服用方便等優(yōu)點(diǎn)，目前使用量日益增大，如何正確合理使用中成藥已成為臨床醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。

1.3 內(nèi)容多與課時(shí)少的矛盾中醫(yī)學(xué)課程涉及中醫(yī)基礎(chǔ)、診斷學(xué)、病因?qū)W、中藥、方劑學(xué)，內(nèi)、婦、兒等多學(xué)科，在短短60學(xué)時(shí)，只能重點(diǎn)介紹大綱要求的最基本概念、理論，對于能解決臨床實(shí)際問題的病的辨證及方藥的選擇和應(yīng)用等大部分內(nèi)容則只能簡要介紹，造成學(xué)習(xí)效果不佳，學(xué)生沒興趣學(xué)，內(nèi)容難以理解。因此我們選擇卓越醫(yī)師班進(jìn)行教學(xué)改革的探索實(shí)踐，希望能提高教學(xué)效果。

2 綜合醫(yī)院中成藥使用現(xiàn)狀

隨著醫(yī)療改革的深入，分級醫(yī)療的實(shí)施以及全科醫(yī)生走進(jìn)社區(qū)初級保健系統(tǒng)，中醫(yī)治未病的科學(xué)性及優(yōu)勢受到更多的重視。據(jù)調(diào)查大量的醫(yī)生希望運(yùn)用中西醫(yī)兩套理論技術(shù)診治疾病。中成藥是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下合理使用，具有療效明確、副作用小、服用方便等優(yōu)勢，但據(jù)調(diào)查顯示85%以上的西醫(yī)醫(yī)師沒有合理的使用中成藥，大多數(shù)醫(yī)生把中成藥當(dāng)西藥用，只辨病不辨證。中藥、中成藥都屬于中藥，必須在中醫(yī)理論指導(dǎo)下辨證使用，方證相符才能收到療效，如感冒藥，凡是感冒都用銀翹片，忽視辨證論治、中藥藥性、功效、適應(yīng)證和禁忌等，造成藥證不符，熱證用熱藥，寒證用寒藥，無異于雪上加霜，增加不良反應(yīng)。

3 將PBL教學(xué)方法引入中醫(yī)學(xué)課程中成藥部分的臨床見習(xí)中的初步探索[3]

我們教研室在2016年，在臨床醫(yī)學(xué)本科卓越醫(yī)生班的中醫(yī)學(xué)課程教學(xué)中，在傳統(tǒng)的課堂講授基礎(chǔ)上，在中醫(yī)內(nèi)科疾病的理論教學(xué)中引入PBL教學(xué)，然后在中成藥臨床見習(xí)中采用PBL教學(xué)方法。具體實(shí)施方案：提前一周根據(jù)教學(xué)大綱查閱感冒、咳嗽、胸痹及痹癥的相關(guān)文獻(xiàn)資料（包括臨床資料），選取病房合適病例進(jìn)行編寫，把病例發(fā)給學(xué)生，要求學(xué)生針對病例思考，并搜索治療不同病癥的中成藥，將學(xué)生分組，要求學(xué)生根據(jù)問題充分預(yù)習(xí)、查找文獻(xiàn)資料，在見習(xí)課中先進(jìn)行組內(nèi)討論15分鐘，上課時(shí)以教師引導(dǎo)為主，分析病例，并互相傳看中成藥標(biāo)本，學(xué)生以組為單位來回答，回答不足之處則由其他組同學(xué)或教師進(jìn)行補(bǔ)充，最后教師對病癥及不同種類的中成藥進(jìn)行分析、總結(jié)。下面從我們的感冒及相關(guān)中成藥選擇的PBL教學(xué)實(shí)例來剖析PBL培養(yǎng)中醫(yī)思維的作用點(diǎn)：

感冒及其相關(guān)中成藥選擇的PBL教學(xué)內(nèi)容及中醫(yī)思維的培養(yǎng)。1）教學(xué)目的：感冒辨病要點(diǎn)，感冒的辨證綱領(lǐng)，感冒辨證要點(diǎn)，常見相關(guān)中成藥的種類及應(yīng)用。2）醫(yī)案一：彭某，女，25歲。2天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.5℃，微惡寒，全身乏力，伴咽痛、咳嗽，咳少許黃痰，舌質(zhì)紅苔淺黃，脈浮數(shù)。醫(yī)案二：楊某，女，60歲。3天前受涼后出現(xiàn)惡寒、怕風(fēng)，流清涕、鼻塞伴頭痛、全身肌肉酸痛，偶有咳嗽、無痰，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈浮緊。醫(yī)案三：李某，男，22歲。1天前患者在室外長時(shí)間運(yùn)動(dòng)后并食冷飲后后出現(xiàn)頭暈，肌肉酸痛，伴乏力心煩，微怕風(fēng)，胃脘不適，反酸，欲吐，不思飲食，尿少黃，舌質(zhì)淡紅苔黃膩，脈數(shù)。醫(yī)案四：吳某，男，72歲。反復(fù)慢性咳嗽、咯痰伴喘累10年。2天前受涼后出現(xiàn)惡寒、怕風(fēng)，流清涕、鼻塞伴頭痛、全身肌肉酸痛，偶有咳嗽、無痰，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈浮緊。3）問題：①主癥是什么？辨病為何？辨證為何？②與其他證型的感冒怎樣鑒別？③本病辨證綱領(lǐng)是什么？④考慮用什么治法？⑤常用的中成藥有哪些？如何合理的使用？4）培養(yǎng)中醫(yī)學(xué)思維的分析。根據(jù)提出的問題，學(xué)生課后查閱資料，課前分組討論，將各組初步討論結(jié)果與教師及全班同學(xué)在課堂進(jìn)行討論。通過反復(fù)審視、分析、思考，西醫(yī)院校學(xué)生在中醫(yī)思維上得到了一些訓(xùn)練和啟發(fā)，而且理論聯(lián)系實(shí)踐，讓學(xué)生提高了對中醫(yī)學(xué)的興趣。首先通過實(shí)例能夠辨病，辨證，找到各種證型的主癥包括哪些。通過查閱資料和討論后知道如何正確的選擇中成藥。

4 問題及啟示

4.1 通過轉(zhuǎn)變教學(xué)理念改進(jìn)教學(xué)方式提高教學(xué)效果傳統(tǒng)的教學(xué)是以教師為主題的填鴨式方法在進(jìn)行，學(xué)生是被動(dòng)地在學(xué)習(xí)，而PBL教學(xué)是以學(xué)生為中心，是以問題為導(dǎo)向的主動(dòng)學(xué)習(xí)方法。教師在教學(xué)過程中不僅是講課，更關(guān)注學(xué)生的學(xué)習(xí)狀態(tài)，教學(xué)效果應(yīng)體現(xiàn)在學(xué)生身上。

4.2 根據(jù)PBL教學(xué)的優(yōu)缺點(diǎn)將它與傳統(tǒng)教學(xué)結(jié)合PBL作為新的教學(xué)模式，在推廣中受多種因素的影響，其中最大的阻礙是課時(shí)有限，不易全面推廣。學(xué)生課后擴(kuò)充信息需要大量時(shí)間，還要兼顧其他課程[4]。PBL教學(xué)不宜過多，其關(guān)鍵在于提供一種教學(xué)和學(xué)習(xí)方法，重點(diǎn)在于轉(zhuǎn)變教師和學(xué)生的理念，在今后的學(xué)習(xí)中使學(xué)生逐步學(xué)會主動(dòng)學(xué)習(xí)。本次教學(xué)中選擇見習(xí)課時(shí)相對較多的班級作為實(shí)踐對象，在內(nèi)容上選擇西醫(yī)院校學(xué)生今后臨床工作會最多涉及到的中成藥來進(jìn)行教學(xué)改革。中醫(yī)的基礎(chǔ)理論部分仍繼續(xù)傳統(tǒng)的教學(xué)方式進(jìn)行講授。總之經(jīng)過初步嘗試認(rèn)為PBL教學(xué)適用于中醫(yī)學(xué)教育，在實(shí)踐中不斷探索，多種教學(xué)方法綜合運(yùn)用，培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，學(xué)有所用。

5 結(jié)語

PBL教學(xué)法具有提高臨床思維能力，培養(yǎng)自學(xué)能力等優(yōu)勢，針對西醫(yī)院校臨床醫(yī)學(xué)的中醫(yī)學(xué)課程基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)，由于課時(shí)有限PBL教學(xué)具有一定的局限性，因此認(rèn)為傳統(tǒng)教學(xué)法適合我國西醫(yī)院校現(xiàn)有校情，具備一定的優(yōu)點(diǎn)。而對于臨床見習(xí)可以采用PBL教學(xué)法為輔的策略，以保證學(xué)生掌握必要的中醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)知識和技能，同時(shí)培養(yǎng)臨床思維能力、自主學(xué)習(xí)的能力，對中醫(yī)學(xué)有正確的認(rèn)識。

[1]閻秀菊，周亞兵，吳敏，等.以“合理使用中成藥”為目標(biāo)的西醫(yī)院校中醫(yī)教學(xué)改革探索[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2008，16(5)：1020-1022．

[2]高志卿，張俊.PBL教學(xué)法在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)的應(yīng)用[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011，9(11)：69-70．

[3]郁沙莎，李霞，楊學(xué)，等.PBL法應(yīng)用于金匱要略本科教學(xué)的實(shí)踐[J].中醫(yī)藥管理雜志，2015，23(4)：28-30．

[4]張煜，彭榮翠，崔偉，等.中醫(yī)課程開展PBL教學(xué)面臨的問題與思考[J].廣西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，17(1)129-130.

Exploration on Clinical Teaching Reform of Rational Use of Chinese Patent Medicine with PBL Method

ZHANG Yu,YAN Jin,RONG Xiaofeng
(Department of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine,the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400016,China)

PBL is a teaching method which takes the students as the core and the problem as the guidance,this method could make students have the proactive attitude for learning.During the probationary of undergraduate course of Chinese patent medicine of traditional Chinese medicine,we used the PBL method to teach the clinical medicine students,which could change the teaching mode that is completely taught by teachers only.Meanwhile,it could arouse the interest of clinical medical students in learning Chinese medicine,and improve the teaching efficiency during the ourse.In this article,the feasibility of applying PBL method,the problem and the thoughts on the Chinese patent medicine teaching were preliminarily discussed.

PBL teaching;traditional Chinese medicine;clinical medicine;undergraduate teaching;probationary;teaching reform; Chinese patent medicine

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.14.008

1672-2779（2017）-14-0018-02

：楊杰本文校對：秦文熠

2017-03-31）

*通訊作者：cyrxf@163.com