武春雪，蒙茗，王政，王朝朝，陳緒珠，李儲忠，馬軍*

絕大多數(shù)垂體腺瘤質(zhì)地較軟，經(jīng)典的抽吸刮除術(shù)足以將腫瘤切除[1-2]。但有5%～13%的腫瘤質(zhì)地堅韌，經(jīng)蝶切除困難[3-4]。因此術(shù)前對腫瘤質(zhì)地的判斷對手術(shù)方案的制定有很大幫助。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)可明確地顯示垂體瘤大小、形態(tài)及信號特征[5-6]。本研究試圖通過分析垂體瘤MRI信號特征及其與垂體瘤質(zhì)地的關(guān)系，為垂體瘤術(shù)前質(zhì)地判斷及手術(shù)入路選擇提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年4月至2016年12月我院收治的經(jīng)手術(shù)切除的垂體腺瘤患者150例。所有患者均經(jīng)MR平掃及增強掃描，術(shù)后病理檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他頭顱腫瘤(2例)；(2)微腺瘤(2例)；(3)術(shù)前接受放射性治療(2例)；(4)臨床或影像資料不全者(24例)。最終入組120例，男57例，女63例，平均年齡(47.18±12.74)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

依據(jù)患者術(shù)前MRI，對腫瘤側(cè)方擴展未明顯超過蝶鞍邊緣的大腺瘤、腦脊液鼻漏患者以及腫瘤突入蝶竇者采用經(jīng)蝶(內(nèi)鏡經(jīng)蝶、顯微鏡經(jīng)蝶)入路，當(dāng)腫瘤主要位于鞍上，尤其是腫瘤被鞍隔束緊，且鞍上部分壓迫視交叉、腫瘤向鞍外生長進入中顱窩，且鞍外部分大于鞍內(nèi)部分的患者，行開顱(前縱裂入路、額底/額外側(cè)入路、翼點入路、顳下巖前入路及顳枕入路)手術(shù)[7]，依術(shù)中情況進行全切、次全切(＞90%)、大部切除(70%～90%)、部分切除(＜70%)。根據(jù)術(shù)中所見，將腫瘤質(zhì)地分為質(zhì)軟組、質(zhì)韌組、混合組。質(zhì)軟組腫瘤易于吸除，可用刮匙刮除；質(zhì)韌組吸引器無法吸除，刮匙刮除困難，取瘤鉗取瘤時出現(xiàn)有較強的牽拉感，需反復(fù)電凝或需用銳器切割才可逐步切除。

患者于術(shù)前1 w接受內(nèi)分泌檢查，包括血清總?cè)饧紫僭彼?triiodothyronine，T3)、血清總甲狀腺素(triiodothyronine，T4)、促甲狀腺激素(thyrotropin，thyroid stimulating hormone，TSH)、游離T3、游離T4、催乳素(prolactin，PRL)、促黃體激素(luteinizing hormone，LH)、卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)、雌激素、孕激素、生長激素(growth hormone，GH)、促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)、皮質(zhì)醇和睪酮。術(shù)后病理切片行常規(guī)HE染色以明確診斷。根據(jù)免疫組化結(jié)果將腫瘤分為有功能(FSH、GH、PRL、ACTH、TSH或LH分泌細(xì)胞陽性)和無功能兩種亞型。

1.2 MRI檢查方法

所有患者均于術(shù)前2 w內(nèi)使用西門子公司生產(chǎn)的超高場強3.0 T MRI掃描儀，32通道頭顱線圈，常規(guī)行軸位T1WI (TR 2000 ms，TE 9.8 ms)及T2WI (TR 4500 ms，TE 84 ms)掃描，掃描層厚為5.0 mm，層間距為6.5 mm，F(xiàn)OV：240.0 mm×240.0 mm，矩陣為384×324。增強掃描采用T1WI行軸位(參數(shù)同平掃)、矢狀位及冠狀位掃描。其中矢狀位掃描層厚5.0 mm，層間距5.5 mm，矩陣512×512，冠狀位層厚3.0 mm，層間距3.3 mm，矩陣512×512。對比劑采用靜脈注射釓噴酸葡胺，0.1 mol/kg。

1.3 圖像分析

圖像分析由2名不知道手術(shù)情況的有經(jīng)驗的神經(jīng)放射學(xué)醫(yī)師在PACS系統(tǒng)上進行。根據(jù)平掃和增強圖像中垂體瘤信號特征，將病例分為實性與非實性兩組[7]。其中非實性組包括垂體瘤巨大囊變(囊變超過腫瘤體積50%)，以及垂體瘤卒中者(超過腫瘤體積50%) (圖1、2)。余病例為實性組。

在增強圖像上測量病灶各徑線，并記錄其最大徑。實性垂體瘤的信號測量分別在平掃軸位T1WI和T2WI上進行。病灶感興趣區(qū)(region of interest，ROI)放置于其信號較為均勻的實性部分。如果病灶信號較為復(fù)雜，則放置多個ROI來計算信號平均值。另一ROI放置于瘤體同層面右側(cè)顳葉白質(zhì)(圖3)，避開MRI顯示的缺血、出血或其他病變。分別計算T1WI與T2WI上病灶與白質(zhì)的信號比值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件，分別對不同質(zhì)地組間患者年齡、最大徑、實性垂體瘤信號比等計量資料采用Shapior-Wilk檢驗進行正態(tài)性檢驗，對符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用單因素ANOVA方差分析，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用秩和檢驗。對性別、病理亞型、手術(shù)方式和切除程度等計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗，對差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)進一步進行兩兩比較的秩和檢驗或卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 非實性垂體瘤

非實性垂體瘤共13例(10.83%)，其中巨大囊變垂體瘤8例，4例為男性，4例為女性；卒中垂體瘤5例，3例男性，2例女性。除1例囊變垂體瘤其實性部分質(zhì)地堅韌外，余12例非實性垂體瘤均質(zhì)地較軟。所有非實性垂體瘤均采用內(nèi)鏡或顯微鏡經(jīng)蝶入路方式手術(shù)，并全部為全切或次全切。

2.2 實性垂體瘤

實性垂體瘤共107例(89.12%)。患者的病理亞型及相應(yīng)的性別分布見表1。

圖1 男，56歲，垂體瘤。A：平掃軸位T2WI顯示垂體瘤內(nèi)高信號囊變；B：增強掃描矢狀位顯示囊變體積超過垂體瘤體積50% 圖2 女，55歲，垂體瘤。A：平掃軸位T2WI顯示垂體瘤內(nèi)低信號；B：平掃矢狀位T1WI顯示瘤內(nèi)高信號，提示垂體瘤卒中 圖3 女，44歲，垂體瘤。A、B：病灶ROI放置于垂體瘤較為均勻的實性部分，另一ROI放置于瘤體同層面右側(cè)顳葉白質(zhì)。C、D：同一患者的矢狀位和冠狀位增強圖像Fig. 1 Male, 56 years old with pituitary macroadenomas. A: Axial T2WI shows high signal intensity cyst in the tumor; B: Sagittal contrast enhancement image shows the cyst component is more than 50% of the tumor volume. Fig. 2 Female, 55 years old with pituitary macroadenomas. A: Axial T2WI shows low signal intensity in the tumor; B: Sagittal T1WI shows high signal intensity in the tumor, which indicates tumor apoplexy. Fig. 3 Female, 44 years old with pituitary macroadenomas. A, B: ROIs are put in the solid and uniform part of tumor, and the white matter of right temporal lobe on the same slice respectively. C, D: Sagittal and coronal contrast enhancement images of the same patient.

表1 不同性別患者的病理亞型分布(例)Tab.1 Pathological subtypes distribution in different gender’s patients(n)

圖4 實性垂體瘤不同質(zhì)地組T2WI比值及T1WI比值分布Fig. 4 The distribution of T2WI and T2WI ratios in different consistency types of solid pituitary macroadenomas.

根據(jù)術(shù)中所見，垂體瘤質(zhì)地分為質(zhì)軟組70例(67.96%)、質(zhì)韌組30例(28.03%)及混合組7例(6.54%)。質(zhì)軟組、質(zhì)韌組和混合組的T1WI和T2WI信號比的分布見圖4。

不同質(zhì)地組患者的性別、年齡、病變最大徑、腫瘤T1WI的信號比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而腫瘤T2WI信號比各組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05) (表2)。對T2WI信號比進一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，質(zhì)軟組的腫瘤T2WI信號比顯著高于質(zhì)韌組和混合組(P=0.005、0.000)，而質(zhì)韌組與混合組的T2WI信號比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.082)。

不同質(zhì)地組間，各病理亞型的分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。不同質(zhì)地組間手術(shù)方式的選擇差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。進一步比較發(fā)現(xiàn)，相對于質(zhì)地韌組，質(zhì)地軟組更傾向于選擇經(jīng)蝶而非開顱方式切除(χ2=20.16，P=0.000)。質(zhì)軟組的切除程度顯著高于質(zhì)韌組(χ2=14.13，P=0.003)，而與混合組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.23，P=0.540)。

3 討論

3.1 垂體瘤質(zhì)地研究的臨床意義

垂體瘤雖然為良性腫瘤病變，但可侵及周圍正常顱內(nèi)組織而壓迫視神經(jīng)等，影響患者的生存質(zhì)量[9-10]。因此對垂體瘤的早期診治十分重要。目前垂體瘤的治療主要以手術(shù)為主，其中有開顱手術(shù)和經(jīng)蝶竇入路兩種手術(shù)方式，且經(jīng)蝶竇入路手術(shù)已成為首要的手術(shù)方法[11]。然而部分腫瘤質(zhì)地堅韌，在切除鞍內(nèi)腫瘤后，鞍上、鞍旁的腫瘤組織不能隨腦搏動而逐漸降入鞍內(nèi)，從而無法全部切除病灶。而腫瘤殘留不但無法有效解除腫瘤對周圍神經(jīng)的壓迫，且殘余腫瘤亦極易復(fù)發(fā)。因此早期明確垂體瘤質(zhì)地并對質(zhì)地堅韌患者采用經(jīng)蝶竇入路手術(shù)外的開顱手術(shù)治療對改善其療效和預(yù)后均十分重要[12-13]。

表2 實性垂體瘤中不同質(zhì)地組間術(shù)前各因素的比較Tab. 2 Comparison of preoperative variables in different consistency types of solid pituitary macroadenomas

表3 不同質(zhì)地組間手術(shù)方式和切除程度的比較Tab. 3 Comparison of surgical approach and resection degree in different consistency types of solid pituitary macroadenomas

3.2 垂體瘤質(zhì)地與T2WI信號強度

在本研究中，多數(shù)垂體瘤質(zhì)地較軟，與以往研究結(jié)果相似[1-4]?，F(xiàn)有研究認(rèn)為，垂體瘤的質(zhì)地與其膠原成分有關(guān)[14-18]，膠原成分越高，其質(zhì)地越堅韌[17]。Naganuma等[5]建議將膠原成分大于5%的垂體瘤定義為“纖維化”腺瘤。現(xiàn)有文獻對腫瘤質(zhì)地與影像的關(guān)系并沒有定論。這與文獻的樣本量及研究方法不同關(guān)系密切。質(zhì)地軟的腺瘤相比于正常腦組織或較韌的腺瘤含有更多的水，而伴隨纖維化的繼續(xù)，自由水分子逐漸減少，腫瘤在T2WI的信號逐漸減低。然而垂體瘤的纖維質(zhì)地、內(nèi)部出血、鈣化或囊變組織內(nèi)蛋白含量高的液體均可導(dǎo)致垂體瘤的T2WI低信號[8]，因此本研究將巨大囊變和卒中垂體瘤歸為非實性組，最大程度地避免出血及囊變對垂體瘤信號的影響。既往一些研究將垂體瘤的信號強度直接進行分析，忽略了在同一掃描參數(shù)下不同患者同一部位的信號強度也可能存在顯著差別。因此，利用信號比來降低這一差別是很有必要的。一些學(xué)者采用垂體瘤與白質(zhì)信號比，但并未明確說明白質(zhì)具體位置[17]。而本研究采用垂體瘤與同一層面的顳葉白質(zhì)信號比，避免了不同部位白質(zhì)信號的差異對結(jié)果的影響。

有研究認(rèn)為，T2WI低信號可提示垂體瘤的纖維質(zhì)地[2]。另一些研究發(fā)現(xiàn)，擴散加權(quán)成像的信號強度可以反映病理檢查中的膠原含量[4]。還有一些文章認(rèn)為垂體瘤的質(zhì)地與其影像沒有顯著的相關(guān)性[1,3,5,8]。有學(xué)者將無功能巨腺瘤的T2WI信號與橋臂信號的比值與術(shù)者對腫瘤質(zhì)地的分類進行相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，T2WI信號比對識別質(zhì)地韌的纖維腺瘤具有較高的敏感性和陰性預(yù)測值[9]。本研究中，從不同質(zhì)地組T2WI信號比的分布結(jié)果看，質(zhì)軟組T2WI信號比顯著高于質(zhì)韌組，與多數(shù)研究結(jié)果相似。但質(zhì)地混合組的T2WI信號比高于質(zhì)韌組，這可能與在本組病例中質(zhì)地混合組的病例數(shù)量較少、數(shù)據(jù)分布較為離散有關(guān)。

3.3 垂體瘤質(zhì)地與激素類型

本研究顯示，無功能垂體瘤與激素混合型垂體瘤在質(zhì)地上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而國內(nèi)有研究[19]認(rèn)為，以分泌生長激素或促腎上腺皮質(zhì)激素為主的高功能腺瘤多質(zhì)地軟，無功能腺瘤多質(zhì)地中等或較硬，多激素細(xì)胞腺瘤與質(zhì)地?zé)o明顯相關(guān)性。其原因可能與無功能腺瘤癥狀不明顯，患者就診較晚，瘤體內(nèi)膠原逐漸沉積有關(guān)。但該研究并未明確指出其激素類型分類是以術(shù)后病理還是患者血清學(xué)檢查為依據(jù)，這可能是相關(guān)研究結(jié)果有明顯差異的主要原因。

3.4 垂體瘤質(zhì)地與手術(shù)方式

除了腫瘤生長至難以進入的區(qū)域，經(jīng)蝶垂體瘤切除手術(shù)主要的限制可能主要在于垂體瘤的質(zhì)地[8,20-21]。在本研究中，質(zhì)軟的垂體瘤更傾向于選擇經(jīng)蝶方式切除。根據(jù)腫瘤質(zhì)地進行不同入路手術(shù)治療的垂體瘤，質(zhì)軟組的全切率明顯高于質(zhì)韌組，進一步證實了垂體瘤T2WI信號比可用于指導(dǎo)垂體瘤手術(shù)方式的選擇，從而預(yù)防腫瘤殘留的發(fā)生。這也同時提示對于T2WI信號比明顯降低的患者，術(shù)中更應(yīng)注意確認(rèn)是否完全切除腫瘤。

4 研究不足

本研究樣本量偏小，垂體瘤質(zhì)地的判斷以術(shù)中所見為依據(jù)，對術(shù)者的經(jīng)驗依賴性較大，具有一定的主觀性；缺乏術(shù)后病理膠原成分的對照分析；切除率的分析并未將腫瘤侵襲性分級等因素結(jié)合分析，因此明確MRI在判定垂體瘤質(zhì)地和指導(dǎo)其治療的價值需更大樣本量、更全面深入的研究。

綜上所述，垂體瘤T2WI 腫瘤/腦白質(zhì)信號的比值與其質(zhì)地和手術(shù)方式及切除程度密切相關(guān)，可在術(shù)前準(zhǔn)確判定腫瘤質(zhì)地，從而為手術(shù)入路的選擇提供影像學(xué)依據(jù)，有助于垂體瘤療效和預(yù)后的改善。

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