展翔，王東偉，連軍勝，王平

（鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院，河南 鄭州 450007）

藥房不良事件指藥劑人員在用藥審核、處方調(diào)劑、藥品保管、藥品分裝等過程中存在程序性操作錯誤，給患者帶來不良影響。藥房不良事件輕則影響患者治療效果，不利于預(yù)后，重則導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重用藥不良反應(yīng)，可危及患者生命。李青[1]研究發(fā)現(xiàn)，采用魚骨圖分析法分析腦卒中患者胃管意外拔出原因，具有清晰、直觀的優(yōu)點(diǎn)，有利于護(hù)理人員從易到難逐步解決問題。魚骨圖分析法是日本管理學(xué)家石川馨發(fā)明的一種分析方法，目的是為了發(fā)現(xiàn)問題產(chǎn)生的“根本原因”[2]。魚骨圖分析法從結(jié)果出發(fā)，通過頭腦風(fēng)暴，尋找影響問題特性的因素，根據(jù)其相互關(guān)聯(lián)性逐條進(jìn)行整理，形成條理清晰、層次分明的魚骨狀圖形。魚骨圖分析法在問題整理、原因分析、對策制定等方面具有良好效果，后逐漸用于衛(wèi)生管理領(lǐng)域[3]。本研究回顧性分析我院2016年門診藥房不良事件315例，觀察魚骨圖分析法在門診藥房不良事件分析的應(yīng)用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1－12月鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院門診藥房不良事件315例，其中處方調(diào)劑事件162例，醫(yī)囑處方事件153例。

1.2 方法

采用魚骨圖分析法分析門診藥房發(fā)生不良事件的原因，具體如下：①分析準(zhǔn)備：a確認(rèn)已發(fā)生不良事件；b建立分析小組，由門診藥房主任擔(dān)任小組組長，主管及藥師擔(dān)任組員；確定要解決的問題，收集相關(guān)資料。②原因分析：a小組成員采用頭腦風(fēng)暴法從各層別查找問題產(chǎn)生的可能原因，原因越多越好；b將問題寫在魚骨頭部，對各個原因進(jìn)行分類，并在魚骨標(biāo)明；c結(jié)合具體事件對可能影響不良事件產(chǎn)生的原因進(jìn)行討論分析；d選擇任一問題，研究分析該問題產(chǎn)生的原因；e根據(jù)問題分析出結(jié)果，再次詢問該問題產(chǎn)生的原因，且需連問5個問題，5個問題回答完畢后，認(rèn)為無需再問時，將問題原因詳細(xì)羅列；f確定根本原因：將各條根本原因羅列成表，進(jìn)行根本原因最后確認(rèn)。③第四階段：根據(jù)根本原因，制定針對性改進(jìn)對策，并認(rèn)真執(zhí)行。

2 結(jié)果

2.1 門診藥房不良事件

門診藥房不良事件包括多配、少配、漏配、錯配、超說明書用藥、配伍禁忌、用藥禁忌、處方劑量錯誤、重復(fù)用藥、用藥間隔錯誤、用藥途徑錯誤，采用結(jié)構(gòu)分析法分析門診藥房不良事件，見表1。

2.2 門診藥房不良事件原因分析

門診藥房不良事件發(fā)生的主要原因有：①藥品核對不清。②藥品名稱相同，劑型或規(guī)格不同的易混淆藥品差錯。③未提供用藥指導(dǎo)。④相似藥品出現(xiàn)差錯。⑤藥房工作人員未嚴(yán)格執(zhí)行處方調(diào)劑制度。⑥配方人員不清楚藥品包裝數(shù)量，未認(rèn)真核對處方，藥品數(shù)量計算出現(xiàn)漏配或差錯。⑦工作人員身體疲倦、注意力不集中引起差錯。⑧藥品說明書內(nèi)容不夠全面或滯后于臨床治療。⑨醫(yī)師對藥品說明書不夠了解。⑩開具處方時，未認(rèn)真審核用法用量是否正確。醫(yī)師對藥品有效成分和作用及理化性質(zhì)不了解，導(dǎo)致重復(fù)用藥。醫(yī)生對藥品的注意事項(xiàng)及禁忌了解不足。采用原因型魚骨圖分析門診藥房不良事件，按照魚骨圖中的根本原因分析法，選擇層別方法（如人、機(jī)、料、法、環(huán)等）對出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)主要原因?yàn)槿藛T因素，現(xiàn)就人員進(jìn)行魚骨圖分析，如圖1所示。

表1 門診藥房不良事件

圖1 門診藥房不良事件原因型魚骨圖

3 討論

隨著我國藥物種類增多，治療方式發(fā)展，藥品使用方式日益豐富，導(dǎo)致藥房工作難度逐漸加大，增加藥房不良事件發(fā)生風(fēng)險。趙瑞玲等[4]研究發(fā)現(xiàn)，藥房不良事件會增加患者醫(yī)療費(fèi)用，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，還會影響醫(yī)生及醫(yī)院聲譽(yù)，不利于醫(yī)院發(fā)展。因此，應(yīng)對藥房不良事件進(jìn)行歸類整理，分析藥房不良事件產(chǎn)生的原因，從而采取針對性措施，避免藥房不良事件發(fā)生。

藥房不良事件發(fā)生的原因有：①處方錯誤：門診醫(yī)生每日需接待大量病人，工作繁重，開具處方時若身體疲憊或受到他人影響，可能出現(xiàn)錯寫、漏寫的情況，造成處方缺項(xiàng)、用法用量錯誤等。患者取藥時，發(fā)藥人員可能未發(fā)現(xiàn)處方中缺失或錯誤之處，仍按照處方發(fā)藥，產(chǎn)生用藥危險[5]。目前處方上多無患者聯(lián)系方式，藥品出錯后不能及時追回，藥劑人員應(yīng)杜絕處方差錯發(fā)生。用法用量錯誤易于發(fā)現(xiàn)，藥劑人員在發(fā)現(xiàn)后可提示醫(yī)生修改。②調(diào)劑錯誤：a藥品外觀相似：因藥品名稱相似，如醋酸潑尼松片與醋酸潑尼松龍片，藥劑人員補(bǔ)充藥品時，可能未看清楚藥品名稱，導(dǎo)致藥品擺放錯誤；藥品名稱相似且擺放位置接近者，藥劑人員在取藥或調(diào)劑藥品時，可能拿錯藥品。b藥品有效成分相同：藥品名稱相似，如布洛芬混懸液與布洛芬緩釋膠囊，兩者均具有抗炎鎮(zhèn)痛作用，但前者為兒童用藥，后者為成人用藥，若將布洛芬緩釋膠囊誤用于患兒，可能損傷患兒臟器；藥品同名但不同劑型，如阿司匹林腸溶片、阿司匹林咀嚼片及阿司匹林緩釋片，三種藥名稱相同但劑型不同，其用途也可能不同[6]；藥品同名但不同規(guī)格，外形完全一致，僅規(guī)格標(biāo)識不同，如注射用布美他尼有0.5 mg與1.0 mg兩種規(guī)格；藥品同名但不同生產(chǎn)企業(yè)，我院奧卡西平片有北京四環(huán)制藥有限公司與Novartis Farma S.p.A生產(chǎn)的兩個品種，但價格相差較大。③制度執(zhí)行不到位，管理松散：a門診藥房工作量大，藥房工作人員工作態(tài)度不端正。藥房工作人員在工作的同時進(jìn)行閑聊或做其他事情，會影響工作質(zhì)量，可能出現(xiàn)藥品調(diào)劑錯誤，有損患者健康[7]。b藥房工作人員短缺，一人承擔(dān)多項(xiàng)職責(zé)，且門診藥房工作量大，易導(dǎo)致藥品差錯。c藥房工作人員缺乏更專業(yè)的業(yè)務(wù)水平，存在無法給予患者用藥指導(dǎo)的情況。④投藥錯誤：a處方審查不清：接收處方后應(yīng)審查用藥是否符合診斷、藥品用法用量有無錯誤、是否存在缺項(xiàng)、藥品是否存在配伍禁忌，仔細(xì)審查醫(yī)生處方，如一位醫(yī)生診斷一位13歲腹痛癥狀患者為慢性闌尾炎，開處方：注射用左氧氟沙星0.3 g與氯化鈉注射液靜脈輸注，qd，但18歲以下患者禁用左氧氟沙星，藥劑人員提出修改意見，后改為林可霉素1.2 g與氯化鈉注射液靜脈輸注治療。b藥品發(fā)放錯誤：發(fā)藥時未認(rèn)真確認(rèn)取藥人員身份，將藥品發(fā)放給其他患者，可造成嚴(yán)重醫(yī)療事故。c藥品核對不清：發(fā)藥人員沒有認(rèn)真核對調(diào)劑人員所取藥品，導(dǎo)致將錯誤藥品發(fā)放給患者。d未提供用藥指導(dǎo)或指導(dǎo)不清：醫(yī)生開藥后未仔細(xì)說明藥品用法用量，導(dǎo)致患者錯誤用藥，造成身體損傷。如醫(yī)生開高錳酸鉀1∶5 000坐浴，未仔細(xì)說明用法，患者將高錳酸鉀直接涂抹于黏膜，導(dǎo)致黏膜損傷。e投藥不符合程序：處方藥品未配齊便投藥，邊配邊發(fā)，可出現(xiàn)漏發(fā)、少發(fā)或落藥，影響治療效果[8-9]。

防范門診藥房不良事件發(fā)生的措施：①加強(qiáng)處方管理：a每月藥劑科點(diǎn)評處方，查看處方是否存在漏項(xiàng)、錯項(xiàng)、缺項(xiàng)，判斷用藥是否符合診治標(biāo)準(zhǔn)，計算抗菌藥使用率、針劑使用率。b為保證處方的準(zhǔn)確性，醫(yī)生處方打印前應(yīng)再次核查打字是否有漏打、錯打情況。c醫(yī)務(wù)科對處方進(jìn)行抽查，檢查處方適宜性與完整性。②藥劑人員工作安排合理：a調(diào)劑藥品時應(yīng)一心一意，認(rèn)真核對藥品名稱、劑型、規(guī)格、用法用量，存在含糊不清的地方，應(yīng)明確之后再發(fā)放藥品。藥品發(fā)放時，向患者說明藥品用法用量。b通過到外院學(xué)習(xí)、組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)等形式提高藥劑人員業(yè)務(wù)水平，準(zhǔn)確判斷用藥合理性，向患者提供用藥指導(dǎo)，正確解答患者疑問[10]。c合理安排藥房工作人員班次，確保工作人員在上班時保持充沛精力，避免因身體狀態(tài)較差導(dǎo)致工作差錯。③加強(qiáng)藥房內(nèi)部管理：a加強(qiáng)藥柜養(yǎng)護(hù)與近效期藥品警示：工作人員定期對門診藥房藥品養(yǎng)護(hù)，保持藥品整潔，定期檢查藥品有效期；對半年內(nèi)效期藥品進(jìn)行登記，包括藥品名稱、數(shù)量、有效期，張貼效期藥品警示牌，并作相應(yīng)處理，確保發(fā)放藥品為效期內(nèi)藥品，防止過期藥品發(fā)放；工作人員往藥架上藥時將臨近效期藥物擺放在外面，避免大量藥品過期。研究指出，將零散針劑裝在盒中，防止相似針劑混淆導(dǎo)致藥品發(fā)放錯誤[11]。b設(shè)置退藥登記本：嚴(yán)格檢查退回藥品藥名、批號、效期、外包裝等，拒絕回收藥名、批號不符、臨近效期或外包裝損毀的藥品，記錄退藥原因，登記藥品名稱、數(shù)量等項(xiàng)目，確保所退藥品可追溯[12]。c執(zhí)行精麻藥交接登記及冰箱、房間溫濕度登記：精麻藥交接登記可確保藥品精確管理，防止藥品流失，保持藥品儲存空間溫濕度合理可保護(hù)藥品質(zhì)量，防止藥品失效[13]。d成立藥品質(zhì)量控制小組，小組每月對藥房藥品控制工作進(jìn)行分析、總結(jié)，不定期檢查藥房工作，監(jiān)督藥房工作質(zhì)量，減少藥房工作失誤導(dǎo)致的不良事件。e加強(qiáng)拆零藥品管理：使用干凈衛(wèi)生的藥品拆零工具，分裝藥袋上注明藥名、效期、用法用量，登記分裝藥品，確保分裝藥品可追溯。④藥品發(fā)放規(guī)范有序：a按照“四查十對”原則，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程、藥品調(diào)劑制度[14]。目前醫(yī)院多可以院內(nèi)聯(lián)網(wǎng)工作，醫(yī)生確定處方后，會通過電腦將藥房上傳至藥房端，劃價收費(fèi)人員等待患者接收處方，對處方進(jìn)行審查，審查無誤后收取費(fèi)用，調(diào)劑人員按賬單配藥，發(fā)藥人員核對藥品無誤后發(fā)給顧客，并指導(dǎo)用藥。b藥品擺放位置相對固定，若藥品擺放位置變動較大，應(yīng)通知相關(guān)人員，確保其知情，避免出現(xiàn)配藥錯誤[15]。c取藥時，應(yīng)認(rèn)真查看藥架上藥品名稱、劑型、規(guī)格等，確定為處方所需藥品后放于調(diào)劑臺。d每次只接1張?zhí)幏?，藥品發(fā)放確認(rèn)患者身份，并提醒患者不要漏藥，防止遺漏藥物被下一位患者拿走。e確定藥品完全配齊后再發(fā)，避免出現(xiàn)藥品多配、漏配，患者多拿、漏拿藥品。

綜上所述，魚骨圖分析法應(yīng)用于門診藥房不良事件，可有效分析門診藥房不良事件產(chǎn)生的原因，并制定針對性措施，以減少藥房不良事件發(fā)生。

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