江勝芳，張昌軍

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院，十堰 442000)

控制性促排卵過程中血清黃體生成素、雌二醇與孕酮的相關(guān)性分析

江勝芳，張昌軍*

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院，十堰 442000)

目的 分析控制性促排卵(COS)過程中黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)、孕酮(P)值的變化趨勢及相關(guān)性，探討引起COS過程中血清P升高的相關(guān)因素，以便制定控制P升高的相應(yīng)措施。 方法 選取在我院接受GnRH-a長方案治療的175例患者，檢測入組患者COS過程中注射Gn前1天、注射Gn第4天、注射Gn第6～7天和HCG日4個時間點的血清LH、E2、P值，分析LH、E2、P值的趨勢變化；利用雙變量相關(guān)分析法分析血清LH與P以及E2與P的相關(guān)性。 結(jié)果 COS后期E2和P有同步升高的趨勢；HCG日E2與P呈顯著性正相關(guān)(r=0.404，P=0.000)；HCG日LH與P呈顯著性負(fù)相關(guān)(r=-0.287，P=0.000)。 結(jié)論 適當(dāng)提高LH的水平可能會使P升高得到控制，而COS過程中控制Gn用量可能會通過血清E2水平緩慢升高從而控制P升高。

體外受精-胚胎移植； 控制性促排卵； 促黃體生成素； 雌二醇； 孕酮

(JReprodMed2017，26(1)：48-52)

控制性促排卵(COS)是體外受精-胚胎移植(IVF-ET)治療的重要環(huán)節(jié)。分析COS過程中血清激素水平對IVF-ET助孕治療結(jié)局的影響，對于提高助孕治療效率有至關(guān)重要的意義。本課題組前期通過對HCG日孕酮(P)值的ROC曲線下面積的研究已經(jīng)證實：HCG日血清P水平升高導(dǎo)致IVF-ET妊娠率降低[1]，Li等[2]的研究也證實了這一結(jié)論。因此如果能夠找到血清P升高的相關(guān)因素，就可以在COS過程中采取主動干預(yù)措施，通過調(diào)整促排卵藥物而控制P升高，從而避免出現(xiàn)P水平升高后倉促注射HCG取卵或在HCG注射日發(fā)現(xiàn)P水平升高而取消隨后的胚胎移植，被動地將全部胚胎冷凍保存。分析COS過程中血清P的相關(guān)影響因素，對提高IVF助孕效率有極為重要的意義。

資料與方法

一、研究對象

收集2014年1月至2015年8月在湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心接受IVF-ET治療的病例資料。為避免不同特征人群卵巢反應(yīng)性差異所致的偏差，設(shè)定納入標(biāo)準(zhǔn)如下：①第一次接受IVF-ET治療；②年齡<38歲；③月經(jīng)第2天卵泡刺激素(FSH)<10 U/L；④采用黃體期長效GnRH-a降調(diào)節(jié)方案，卵裂期胚胎移植。排除標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)卵巢；②垂體降調(diào)節(jié)后P>3.18 nmol/L；③因?qū)m腔積液、預(yù)防卵巢過度刺激綜合征等原因致全胚冷凍者。

本研究共納入病例175例，其中包括132例IVF周期、43例卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)周期。

二、研究方法

1.治療方案：按本中心常規(guī)，月經(jīng)周期第21天肌肉注射GnRH-a(Diphereline，3.75 mg/支，博福-益普生，法國)1.3～2.3 mg；降調(diào)第12～18天開始給予促性腺激素(Gonal-F，75 U/支，雪蘭諾，瑞士)，起始劑量為150～450 U/d；3～5 d后陰道超聲檢查監(jiān)測卵泡發(fā)育情況并調(diào)整促排卵藥物劑量，同時測定注射促性腺激素(Gn)前1天、注射Gn第4天、注射Gn第6～7天、HCG日4個時間點的血清孕酮水平。當(dāng)出現(xiàn)3個以上直徑為18 mm的卵泡時肌注艾澤250 μg(Ovidrel，250 μg/支，雪蘭諾，瑞士)，36 h后超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺取卵，依據(jù)當(dāng)日精液情況決定受精方式(IVF/ICSI)。受精后16～18 h觀察受精，取卵后48～72 h移植胚胎(≤3個)，黃體酮80 mg/d肌注黃體支持。移植后2周測定血、尿HCG，陽性者2周后B超檢查提示孕囊或流產(chǎn)物病理檢查見絨毛者診斷為臨床妊娠。

2.觀察指標(biāo)：檢測注射Gn前1天、注射Gn第4天、注射Gn第6～7天和HCG日4個時間點的血清LH、E2、P值。

3.血清激素水平檢測方法：清晨空腹抽取肘靜脈血5 ml，2 000 rpm離心15 min，取上層血清2 ml，采用美國貝克曼公司生產(chǎn)的AccessI mmunoassay Systerm DX1800全自動化學(xué)發(fā)光分析儀及免疫化學(xué)發(fā)光試劑盒檢測FSH、LH、E2、P。批內(nèi)變異系數(shù)<5%，批間變異系數(shù)<7%。當(dāng)天各項性激素質(zhì)控均正常。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS15.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和處理，分別繪制LH、E2、P值在COS過程中的趨勢圖，應(yīng)用雙變量相關(guān)分析分析4個時間點血清LH與P、E2與P的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

175例入選對象均為移植周期。不孕原因中，女方因素導(dǎo)致配子遇合障礙占57.7% (101/175)、男性因素29.1%(51/175)、子宮內(nèi)膜異位癥4.0%(7/175)、不明原因不孕2.3% (4/175)、合并因素6.9%(12/175)。

175例中經(jīng)過B超檢查提示臨床妊娠者85例，臨床妊娠率48.6% (85/175)。

二、COS不同時間點血清LH、E2與P的水平變化

記錄COS過程中不同時間點血清激素水平結(jié)果顯示， COS過程中LH值有逐漸下降的趨勢，E2值和P值有逐漸上升的趨勢，而且，E2和P值在被檢測的4個時間點有同步升高的趨勢(圖1～3)，COS后期E2和P有同步升高的趨勢(表1)。

圖1 COS過程中LH的血清水平變化趨勢

圖2 COS過程中E2的血清水平變化趨勢

圖3 COS過程中P的血清水平變化趨勢

三、COS過程中不同時間點血清LH與P以及E2與P的相關(guān)性

利用雙變量相關(guān)分析法對不同時間點的血清LH與P以及E2與P水平進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：注射Gn第6～7天和HCG日E2與P均呈顯著性正相關(guān)(r=0.404，P=0.000)，HCG日LH與P呈顯著性負(fù)相關(guān)(r=-0.287，P=0.000)(表2)。

討 論

本課題組前期的研究證實HCG日P升高導(dǎo)致IVF-ET妊娠率下降[1]。因此，控制HCG日P水平對于提高IVF-ET助孕成功率至關(guān)重要。那么P升高與哪些因素相關(guān)呢？是否有調(diào)控P升高的措施呢？針對這些問題，我們研究發(fā)現(xiàn)：在COS過程中P升高與E2的升高有關(guān)，從Gn第6天至HCG日E2水平大幅度上升，對應(yīng)的從Gn第6天至HCG日P水平也同步上升。從相關(guān)性分析可以看出：Gn第6天和HCG日E2水平與P水平呈顯著性正相關(guān)。已有學(xué)者研究認(rèn)為HCG日E2水平與P水平的升高存在相關(guān)性[3-8]，這與本研究結(jié)論一致。外源性的Gn作用于顆粒細(xì)胞，促使膽固醇向P轉(zhuǎn)化，隨著卵泡膜細(xì)胞、顆粒細(xì)胞的同步成熟，卵泡的自分泌功能逐漸增強(qiáng)，不但顆粒細(xì)胞分泌E2的功能增強(qiáng)，卵泡膜細(xì)胞分泌P的功能也處于旺盛期，因此血清E2和P同步升高以及二者之間存在正相關(guān)的關(guān)系，這可以解釋本研究的實驗結(jié)果。所以在超排過程中要注意控制Gn用量，使血清E2水平緩慢升高從而控制P升高，若E2水平迅速升高將導(dǎo)致HCG日P升高。

檢測指標(biāo)注射Gn前1天注射Gn第4天注射Gn第6～7天HCG日LH(U/L)194±066140±053132±055126±082E2(pmol/L)4092±435337698±30707111009±937871384078±627860P(nmol/L)251±121267±149273±134684±254

表2 COS過程中不同時間點血清LH與P、E2與P的相關(guān)性結(jié)果

COS不同時間點例數(shù)LH與PE2與PSpearman相關(guān)系數(shù)P值Spearman相關(guān)系數(shù)P值注射Gn前1天1720135007801200117注射Gn第4天1750219?000400680374注射Gn第6～7天1020201?00430216?0029HCG日175?0287?00000404?0000

Kyrou等[9]的研究也得出類似結(jié)論，認(rèn)為溫和的COS可以有效降低HCG日P升高的發(fā)生率。

分析COS過程中LH與P的變化趨勢以及LH與P的相關(guān)性發(fā)現(xiàn)：超促排卵的Gn啟動日直至HCG日，隨著降調(diào)節(jié)的繼續(xù)，血清LH一直處于較低水平；從Gn第6天至HCG日，血清P出現(xiàn)快速升高的趨勢，HCG日血清LH與P水平呈顯著性負(fù)相關(guān)(r=-0.287，P=0.000)。Hugues等[10]的報道中也提出如果垂體抑制過深，內(nèi)源性LH又補充不足，LH水平過低，將導(dǎo)致COS時間延長，P升高。那么COS過程中卵泡期的P來源于哪里？怎樣解釋LH與P的這種負(fù)相關(guān)？要解釋上面的問題，首先要理解P產(chǎn)生的機(jī)制：P是一種由卵巢和腎上腺合成的甾體復(fù)合物，在卵巢來源于卵巢膜細(xì)胞中3β HSD控制下的孕烯醇酮的轉(zhuǎn)換，孕烯醇酮經(jīng)由Δ4途徑在3β HSD作用下轉(zhuǎn)化成孕酮，孕酮在17α羥化酶作用下轉(zhuǎn)化成17羥孕酮，而孕烯醇酮經(jīng)由Δ5途徑在17α羥化酶作用下轉(zhuǎn)化成17羥孕烯醇酮。因此如果17α羥化酶的活性降低，可能導(dǎo)致Δ5途徑不通暢或者孕酮轉(zhuǎn)化成17羥孕酮的途徑不通暢，最終導(dǎo)致中間產(chǎn)物孕酮產(chǎn)生過多和清除障礙引起孕酮水平升高。本研究發(fā)現(xiàn)LH與P水平呈負(fù)相關(guān)，是否是低水平的LH影響了17α羥化酶的活性而導(dǎo)致孕酮水平升高尚需要進(jìn)一步的實驗研究證實。Fleming等[11]的研究與本研究有相似的結(jié)論，認(rèn)為受到刺激的顆粒細(xì)胞和卵泡膜細(xì)胞產(chǎn)生的P增多以及由于缺乏卵泡膜細(xì)胞內(nèi)LH的作用導(dǎo)致P無法及時代謝，兩者共同作用導(dǎo)致循環(huán)中的P升高，且循環(huán)中的LH<0.7 U/L是導(dǎo)致P升高的高危界值。

綜上所述，我們提出以下措施控制COS過程中的P升高：(1)在深降調(diào)時，由于LH水平與P水平呈顯著性負(fù)相關(guān)，因此，可以通過適當(dāng)提高LH水平來控制P升高。文獻(xiàn)報道可以通過添加外源性LH或延遲Gn啟動時間等方法來調(diào)控LH水平[11，15]，需要進(jìn)行更大樣本的、前瞻性的臨床試驗來證實以上觀點；(2)由于Gn第6天和HCG日E2水平與P水平呈顯著性正相關(guān)，所以采用溫和的COS可使血清E2水平緩慢升高從而控制P升高。

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[編輯：辛玲]

Correlation between serum LH， estradiol and progesterone levels during ovarian hyperstimulation for IVF-ET

JIANG Sheng-fang， ZHANG Chang-jun*

DepartmentofReproductiveMedicineCenter，RenminHospital，HubeiUniversityofMedicine，Shiyan442000

Objective： To investigate the changes in LH， E2， and progesterone levels during controlled ovarian stimulation (COS)， and assess the correlation between serum LH & E2level and progesterone level during different time points of COS in order to develop the corresponding measures to control the elevation of progesterone level during COS.Methods： A retrospective study was conducted in 175 patients undergone COS with the long protocol. The serum LH， E2， and progesterone levels were detected one day before gonadotropin (Gn) administration， the fourth day， sixth to seventh day after Gn injection， and on HCG day. The trend charts of the LH， E2and progesterone levels during COS were plotted and analyzed. Bivariate correlation analysis was employed to investigate the correlation between serum LH & E2levels and progesterone levels during different time points of COS.Results： Both E2and progesterone levels exhibited an increasing trend in the late phase of COS. A significantly positive correlation was detected between E2levels and progesterone levels on the HCG day (r=0.404，P=0.000)， while a significantly negative correlation was observed between the LH level and progesterone level (r=0.287，P=0.000).Conclusions： Elevated progesterone level can be controlled by properly increasing LH level. The elevation of progesterone level could be controlled by controlling usage of Gn though slowly increasing the serum E2level.

IVF-ET； Controlled ovarian stimulation； LH； Estradiol； Progesterone

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.01.009

2016-01-18；

2016-07-11

江勝芳，女，湖北紅安人，碩士，副主任醫(yī)師，生殖醫(yī)學(xué)專業(yè).(*