龔煒+梁侍虹+鄭冬明

[摘要]目的研究規(guī)范化產(chǎn)前超聲檢查對(duì)胎兒缺陷檢測(cè)率的影響。方法選擇我院2013年4月～2015年8月期間2488例妊娠12周至足月分娩的孕婦。其中2013年4月～2014年2月期間未實(shí)施規(guī)范化產(chǎn)前超聲，2014年3月～2015年8月期間實(shí)施規(guī)范化產(chǎn)前超聲，觀察規(guī)范化產(chǎn)前超聲實(shí)施前后對(duì)胎兒缺陷檢測(cè)率的影響。結(jié)果實(shí)施規(guī)范化產(chǎn)前超聲后不同孕周檢出率均高于實(shí)施前（P<0.05）。實(shí)施后不同畸形類別漏診率均低于實(shí)施前（P<0.05）；肢體畸形漏診率明顯低于其他類別（P<0.05）。結(jié)論規(guī)范化產(chǎn)前超聲可有效提高胎兒缺陷的檢測(cè)率，是檢查胎兒發(fā)育異常和預(yù)防出生缺陷的重要手段。

[關(guān)鍵詞]規(guī)范化；產(chǎn)前超聲；胎兒缺陷；檢測(cè)率；影響

胎兒期超聲檢查是臨床常用的檢測(cè)胎兒缺陷的手段之一，作為出生缺陷干預(yù)工程的二級(jí)預(yù)防措施，在臨床上廣泛使用。但目前并沒(méi)有一個(gè)完善的原則和指南來(lái)指導(dǎo)超聲的篩查，且各地醫(yī)院檢查項(xiàng)目五花八門，相差甚遠(yuǎn)，導(dǎo)致超聲檢查在診斷胎兒畸形或異常上容易出現(xiàn)漏診誤診，限制臨床發(fā)展。因此如何制定規(guī)范化產(chǎn)前超聲檢查是提高胎兒畸形診斷的關(guān)鍵。本文對(duì)我院孕婦進(jìn)行規(guī)范化產(chǎn)前超聲檢查，觀察規(guī)范化產(chǎn)前超聲檢查對(duì)胎兒進(jìn)行的檢測(cè)情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本次納入2488例2013年4月～2015年8月期間我院妊娠12周至足月分娩的孕婦，其中2013年4月～2014年2月期間未實(shí)施規(guī)范化產(chǎn)前超聲，共采用超聲檢查孕婦1061例，孕婦年齡20～38歲，平均（29.6±4.2）歲。孕周12～41周，平均（28.4±4.3）周。經(jīng)產(chǎn)婦412例，初產(chǎn)婦649例。2014年3月～2015年8月期間實(shí)施規(guī)范化產(chǎn)前超聲，共采用超聲檢查孕婦1427例，孕婦年齡20～40歲，平均（29.9±4.1）歲。孕周12～42周，平均（28.8±4.1）周。經(jīng)產(chǎn)婦642例，初產(chǎn)婦785例。規(guī)范化超聲實(shí)施前后兩組孕婦上述資料（年齡、孕周、生育情況）無(wú)差異（P>0.05）。具有可比性。

1.2方法

2013年4月～2014年2月期間未實(shí)施規(guī)范化產(chǎn)前超聲，2014年3月～2015年8月實(shí)施規(guī)范化產(chǎn)前超聲，（1）分工要求：我們將超聲科醫(yī)師分成三組，第一組：可從事中、晚期的妊娠常規(guī)及系統(tǒng)胎兒超聲檢查（Ⅱ～Ⅲ級(jí)產(chǎn)前超聲檢查）的醫(yī)師，條件是有執(zhí)業(yè)醫(yī)師及彩超上崗資格的超聲科醫(yī)師，具有中級(jí)以上職稱或從事產(chǎn)前超聲檢查5年以上的醫(yī)師，接受過(guò)產(chǎn)前超聲診斷系統(tǒng)培訓(xùn)的；第二組：可從事中、晚期的妊娠常規(guī)胎兒超聲檢查（Ⅱ級(jí)產(chǎn)前超聲檢查）醫(yī)師，條件是有執(zhí)業(yè)醫(yī)師及彩超上崗資格的超聲科醫(yī)師，具有中級(jí)以上職稱或從事產(chǎn)前超聲檢查5年以上的醫(yī)師，未接受過(guò)產(chǎn)前超聲診斷系統(tǒng)培訓(xùn)的；第三組：有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格無(wú)彩超上崗資格的超聲科醫(yī)師，又不具備以上條件的，可從事中、晚期的妊娠一般產(chǎn)前超聲檢查（Ⅰ級(jí)產(chǎn)前超聲檢查）。（2）培訓(xùn)目標(biāo)：分組、分層次進(jìn)行培訓(xùn)，第一組成員：進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)，根據(jù)本地區(qū)胎兒畸形發(fā)病特點(diǎn)，針對(duì)胎兒多發(fā)病及復(fù)雜病靶器官的解剖、病理解剖、胎兒生長(zhǎng)發(fā)育及病理生理等進(jìn)行更系統(tǒng)詳細(xì)的理論學(xué)習(xí)，對(duì)胎兒這些器官做更細(xì)致的超聲檢查操作訓(xùn)練，目標(biāo)是最終成為本地區(qū)胎兒畸形產(chǎn)前超聲篩查工作的技術(shù)骨干。第二組成員：進(jìn)行產(chǎn)前超聲篩查關(guān)鍵技術(shù)（包含產(chǎn)科超聲檢查的適應(yīng)征、檢查方法及檢查內(nèi)容；產(chǎn)科超聲檢查的標(biāo)準(zhǔn)；胎兒出生缺陷超聲檢查的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)；妊娠期胎兒正常及異常的超聲聲像圖特征等）的理論學(xué)習(xí)，在加強(qiáng)Ⅱ級(jí)產(chǎn)前超聲檢查的基礎(chǔ)上進(jìn)行系統(tǒng)胎兒超聲檢查的操作訓(xùn)練，目標(biāo)是能熟練地掌握胎兒畸形產(chǎn)前超聲篩查技術(shù)，能從事中、晚期的妊娠常規(guī)及系統(tǒng)胎兒超聲檢查（Ⅱ～Ⅲ級(jí)產(chǎn)前超聲檢查）工作。第三組成員：進(jìn)行人體解剖、病理解剖、胎兒生長(zhǎng)發(fā)育、病理生理等的基礎(chǔ)知識(shí)及產(chǎn)科、心血管、神經(jīng)科、圍產(chǎn)兒等多學(xué)科臨床專業(yè)知識(shí)的理論學(xué)習(xí)；進(jìn)行產(chǎn)前超聲操作手法技巧和分析思維能力訓(xùn)練；進(jìn)行胎兒各個(gè)系統(tǒng)和器官的標(biāo)準(zhǔn)切面操作訓(xùn)練，目標(biāo)是能掌握中、晚期的妊娠常規(guī)及系統(tǒng)胎兒超聲檢查（Ⅱ～Ⅲ級(jí)產(chǎn)前超聲檢查）技術(shù)，為將來(lái)從事中、晚期的妊娠常規(guī)及系統(tǒng)胎兒超聲檢查（Ⅱ～Ⅲ級(jí)產(chǎn)前超聲檢查）工作打下基礎(chǔ)。（3）培訓(xùn)計(jì)劃：使用謝紅寧編寫的《產(chǎn)科超聲檢查手冊(cè)》及李勝利主編的《胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學(xué)》為培訓(xùn)教材，2009年1～3月進(jìn)行基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)和基本技能的培訓(xùn)，2009年4月～2010年3月開(kāi)始進(jìn)行規(guī)范化操作培訓(xùn)?？苾?nèi)定期進(jìn)行病例討論，根據(jù)分組及進(jìn)展情況參加與產(chǎn)前診斷有關(guān)的院內(nèi)外專題講座、新技術(shù)講座課程，開(kāi)拓視野的同時(shí)使理論更好地貫穿臨床實(shí)踐。具體實(shí)施要求：每天堅(jiān)持半小時(shí)理論學(xué)習(xí)時(shí)間。第一組成員：每月能獨(dú)立上機(jī)，規(guī)范化地操作完成200例以上正常和異常中、晚期的妊娠系統(tǒng)胎兒超聲檢查；第二組成員：每月能獨(dú)立上機(jī)，規(guī)范化地操作完成100例以上正常和異常中、晚期的妊娠常規(guī)胎兒超聲檢查，在第一組成員帶教下完成30例以上正常和異常中、晚期的妊娠系統(tǒng)胎兒超聲檢查；第三組成員：每月能獨(dú)立上機(jī)，規(guī)范化地操作完成500例以上正常和異常中、晚期的妊娠一般胎兒超聲檢查。每月分組進(jìn)行理論和操作考核，按標(biāo)準(zhǔn)切面進(jìn)行操作評(píng)價(jià)。全科每月進(jìn)行8次疑難病例的討論會(huì)診，在記錄本詳細(xì)記錄每次所檢查的異常胎兒情況并附有上級(jí)醫(yī)生的簽名。

1.3觀察指標(biāo)

觀察規(guī)范化產(chǎn)前超聲實(shí)施前后對(duì)胎兒缺陷檢測(cè)率的診斷情況。胎兒缺陷的診斷：超聲檢查發(fā)現(xiàn)異常，羊水、臍血檢查染色體異常，病史及血清提示胎兒出生預(yù)后不良。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用（x±s）的形式表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用x²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1不同孕周超聲檢查情況比較

實(shí)施規(guī)范化產(chǎn)前超聲后不同孕周檢出率均高于實(shí)施前，P<0.05。見(jiàn)表1。

2.2兩組孕婦胎兒畸形類別診斷情況比較

實(shí)施后不同畸形類別漏診率均低于實(shí)施前，P<0.05；肢體畸形漏診率明顯低于其他類別，P<0.05。見(jiàn)表2。

3討論

先天性畸形是胎兒死亡的主要因素之一，主要由于胎兒先天發(fā)育異常而引起，既往無(wú)有效預(yù)防措施。隨著影響學(xué)的不斷發(fā)展，超聲的出現(xiàn)為胎兒畸形及胎兒缺陷的預(yù)防起到重要作用。超聲儀器不僅具有高分辨率，且對(duì)胎兒的器官等解剖結(jié)構(gòu)和發(fā)育情況顯示清楚，能清晰顯示各斷面的影像，從而對(duì)胎兒畸形起到診斷作用。隨后，產(chǎn)前超聲成為預(yù)防胎兒畸形的重要檢查，其憑借無(wú)創(chuàng)性、無(wú)致畸性、安全性高等優(yōu)勢(shì)，在對(duì)胎兒畸形的檢測(cè)中起到極大作用，具有重要意義。產(chǎn)前超聲是目前臨床上運(yùn)用最廣泛的非侵入性產(chǎn)前檢查手段，隨著二維超聲、三維超聲的發(fā)展和進(jìn)步，結(jié)合立體成像技術(shù)對(duì)胎兒畸形診斷率進(jìn)一步提高。但研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前超聲對(duì)胎兒畸形的診斷率依然較低，這是由于在我國(guó)目前并無(wú)統(tǒng)一的檢查標(biāo)準(zhǔn)以及規(guī)范，雜亂的檢查項(xiàng)目也一定程度上影響了診斷率，因此如何規(guī)范化進(jìn)行產(chǎn)前診斷尤為重要。

在眾多學(xué)者研究中發(fā)現(xiàn)，雖然超聲能診斷大部分胎兒畸形，但超聲仍有局限性，不能檢查出所有胎兒畸形，部分小部位畸形不易被超聲發(fā)現(xiàn)。在國(guó)內(nèi)學(xué)者研究中顯示，對(duì)于小兒肢體畸形采用超聲診斷較為難以辨認(rèn)，尤其是檢查時(shí)候若胎兒處于握拳狀態(tài)，對(duì)于手指畸形的檢查則較為困難。隨著影像學(xué)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，人們發(fā)現(xiàn)，統(tǒng)一的模式以及規(guī)定在超聲檢查上具有重要意義和作用。因此為進(jìn)一步提高產(chǎn)前超聲的診斷率，我院在2014年期間實(shí)施規(guī)范化產(chǎn)前超聲培訓(xùn)，結(jié)果顯示，實(shí)施規(guī)范化產(chǎn)前超聲后不同孕周檢出率均高于實(shí)施前（P<0.05）。實(shí)施后不同畸形類別漏診率均低于實(shí)施前（P<0.05）；肢體畸形漏診率明顯低于其他類別（P<0.05）。結(jié)果提示，規(guī)范化產(chǎn)前超聲進(jìn)一步提高了胎兒進(jìn)行的診斷率，減少漏診率。而在規(guī)范化產(chǎn)前超聲實(shí)施前檢查急性類別時(shí)發(fā)現(xiàn)，肢體畸形漏診率高達(dá)75.00%；雖然實(shí)施規(guī)范化產(chǎn)前超聲后肢體畸形漏診率有明顯下降，但對(duì)比其他畸形類別，仍然較高，達(dá)到33.33%，由此可見(jiàn)，超聲在肢體畸形的檢測(cè)中確實(shí)存在不足，與目前研究相符。

綜上所述，規(guī)范化產(chǎn)前超聲可有效提高胎兒缺陷的檢測(cè)率，是檢查胎兒發(fā)育異常和預(yù)防出生缺陷的重要手段。