田 燕 林騰飛 胡 明

丹參川芎嗪和參芎葡萄糖治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心絞痛的成本-效果分析

田 燕 林騰飛 胡 明

目的 評(píng)價(jià)丹參川芎嗪和參芎葡萄糖治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心絞痛的成本-效果。方法 效果為心絞痛改善有效率、心電圖改善有效率，采用間接Meta分析的方法對(duì)已有的臨床研究進(jìn)行分析而獲得；成本指直接醫(yī)療成本。結(jié)果 以心絞痛改善率為效果指標(biāo)，丹參川芎嗪與參芎葡萄糖的有效率分別為88.35％和94.15％，成本分別為3864.45元和4201.02元，增量成本-效果比為58.03。以心電圖改善率為效果指標(biāo)，丹參川芎嗪與參芎葡萄糖的有效率均為85.55％，成本分別為3864.45元和4210.81元。敏感性分析結(jié)果穩(wěn)定。結(jié)論 與參芎葡萄糖相比，丹參川芎嗪可能更具有成本-效果優(yōu)勢(shì)。

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心絞痛；丹參川芎嗪注射液；參芎葡萄糖注射液；成本-效果分析

隨著社會(huì)的發(fā)展越來越快，心腦血管疾病已成為危害人類健康的主要疾病之一。心臟病和腦血管病統(tǒng)稱為心腦血管疾病，在我國各大城市人群死亡原因中位居首位[1]。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄏ挛暮喎Q冠心?。┬慕g痛是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、狹窄或痙攣，心肌發(fā)生急劇而短暫的缺血、缺氧引起的一種臨床綜合征[2]。在老年人中，冠心病心絞痛屬于常見病、多發(fā)病，約占心臟常見病的75％，且近幾年來，其發(fā)病率逐年增高，并有年輕化趨勢(shì)[3]。冠心病心絞痛因其發(fā)病率高、死亡率高，嚴(yán)重時(shí)常需要實(shí)施心臟介入手術(shù)來緩解病情，會(huì)給社會(huì)以及患者家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神負(fù)擔(dān)[3]。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，心腦血管疾病的治療措施也在不斷創(chuàng)新，近年來，許多中藥注射劑先后應(yīng)用于心腦血管系統(tǒng)的治療[3]，其中丹參及其復(fù)方制劑聯(lián)合化學(xué)藥物常規(guī)治療冠心病心絞痛臨床應(yīng)用較為廣泛。吳嘉瑞等[4]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，丹參川芎嗪聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療能夠有效提高冠心病心絞痛的臨床治療總有效率、心電圖改善總有效率，改善血液流變指標(biāo)等，且無明顯不良反應(yīng)；王旭等[5]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，參芎葡萄糖聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療能明顯緩解冠心病心絞痛癥狀，不良反應(yīng)比較輕微、且1～2 d后可自行緩解或停藥后緩解?，F(xiàn)在已有文獻(xiàn)報(bào)道，丹參川芎嗪注射液與參芎葡萄糖注射液均能有效改善患者冠心病心絞痛癥狀，但是，目前我國還沒有對(duì)這兩種藥物治療冠心病心絞痛的臨床療效進(jìn)行直接比較的研究。有且僅有1篇文獻(xiàn)研究丹參川芎嗪與參芎葡萄糖治療冠心病心絞痛的成本與效果[6]，僅為小樣本試驗(yàn)。因此，本研究采用基于Meta分析間接比較的方法評(píng)價(jià)丹參川芎嗪與參芎葡萄糖治療冠心病心絞痛的成本-效果，期待能為指導(dǎo)臨床合理用藥、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)提供參考。

1 資料與方法

1.1 Meta分析方法

1.1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫包括Pubmed、The Cochrane Library、Embase、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)（WANFANG DATA）和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）。中文檢索詞為藥物名稱（丹參川芎嗪或參芎葡萄糖）+疾病名稱（冠心病+心絞痛+缺血性心臟?。┑?；英文檢索詞為藥物名稱“dan shen chuan xiong qin（or shen qiong pu tao tang）”“Salvia miltiorrhiza”“l(fā)igustrazine”“Danshen ligustrazine injection”“Shenqiong glucose injection”等+疾病名稱“coronary heart disease”“angina”“ischemic heart disease”等。檢索時(shí)間為建庫至2014年11月。

1.1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：丹參川芎嗪或參芎葡萄糖治療冠心病心絞痛的臨床對(duì)照試驗(yàn)，不論是否采用盲法、分配隱藏，不論是否隨訪。②研究對(duì)象：冠心病心絞痛患者，不限年齡、性別。符合1979年國際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)及世界衛(wèi)生組織（WHO）臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組報(bào)告《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]或者《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]《心血管系統(tǒng)藥物臨床研究指導(dǎo)原則》[9]《內(nèi)科學(xué)》[10]中關(guān)于冠心病心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。③干預(yù)及對(duì)照措施：試驗(yàn)組給予丹參川芎嗪或參芎葡萄糖靜脈滴注+常規(guī)治療，對(duì)照組給予常規(guī)治療，治療時(shí)間為14 d左右。④結(jié)局指標(biāo)：效果指標(biāo)選擇基于1979年全國中西醫(yī)結(jié)合防治冠心病、心絞痛、心律失常座談會(huì)《冠心病心絞痛及心電圖療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[11]《心血管系統(tǒng)藥物臨床指導(dǎo)原則》[9]（或《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]）計(jì)算的心絞痛改善有效率、心電圖改善有效率和不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.1.2.1 心絞痛療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《心血管系統(tǒng)藥物臨床指導(dǎo)原則》[9]評(píng)定療效。顯效：同等勞累程度不引起心絞痛或心絞痛發(fā)作次數(shù)減少80％以上，硝酸甘油消耗量減少80％以上；有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油消耗量均減少50％～80％；無效：心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油消耗量均減少不到50％；加重：心絞痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時(shí)間加重，硝酸甘油消耗量增加?？傆行剩ǎィ?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100％。

1.1.2.2 心電圖療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《冠心病心絞痛及心電圖療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[11]評(píng)定療效。顯效：心電圖恢復(fù)至“大致正常”（即“正常范圍”）或達(dá)“正常心電圖”；好轉(zhuǎn)：ST段的降低，在治療后回升0.05毫伏以上，但未達(dá)正常水平，在主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波改變變淺（達(dá)25％以上者），或T波由平坦變?yōu)橹绷?，房室或室?nèi)傳導(dǎo)阻滯改善者；無改變：心電圖基本與之前相同；加重：ST段較治療前降低0.05毫伏以上，在主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波加深（達(dá)25％以上），或直立T波變平坦，平坦T波變倒置，以及出現(xiàn)異位心律，房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯?？傆行剩ǎィ?（顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100％。

1.1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) 綜述性的研究；同一作者重復(fù)發(fā)表的研究；未能獲取全文的研究；不能提取本研究所需數(shù)據(jù)的研究；其他不符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的研究。

1.1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.2推薦RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，包括：①隨機(jī)序列產(chǎn)生；②分配隱藏；③盲法；④結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；⑤選擇性報(bào)告研究結(jié)果；⑥其他偏倚來源。針對(duì)每篇納入文獻(xiàn)，對(duì)上述6項(xiàng)作出“高風(fēng)險(xiǎn)（High Risk）”“低風(fēng)險(xiǎn)（Low Risk）”和“不清楚（Unclear Risk）”的判斷。由兩位評(píng)價(jià)者獨(dú)立進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，遇到分歧之處討論解決或由第三方裁定解決。

1.1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Rev Man 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）作為效應(yīng)指標(biāo)，并計(jì)算其95％置信區(qū)間（CI）。各納入研究結(jié)果之間的異質(zhì)性采用χ2進(jìn)行檢驗(yàn)。當(dāng)各研究間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時(shí)，選用固定效應(yīng)模型，否則選用隨機(jī)效應(yīng)模型。

1.2 效果指標(biāo) 采用間接Meta分析的方法對(duì)已有的臨床研究進(jìn)行分析而獲得。即，丹參川芎嗪組和參芎葡萄糖組先分別與常規(guī)治療組進(jìn)行比較，然后采用所有研究中常規(guī)治療組的加權(quán)平均有效率來調(diào)整這兩種藥物各自的有效率，以此來消除對(duì)照組的影響。

間接Meta分析是指當(dāng)兩種干預(yù)措施之間沒有或者只有很少的直接研究時(shí)，可以利用第三種干預(yù)措施將兩者連接起來，進(jìn)行間接Meta分析的比較。即當(dāng)比較干預(yù)措施B與干預(yù)措施C何種治療效果更好、且又缺乏兩者直接比較的證據(jù)時(shí)，由于干預(yù)措施B、C都與干預(yù)措施A開展了臨床對(duì)照試驗(yàn)，此時(shí)A就扮演了一個(gè)共同比較者的角色，可以利用A作為“中間橋梁”，來間接評(píng)價(jià)B與C的治療效果[12]。但不能得到各自的絕對(duì)效果。

為了獲得B和C各自的絕對(duì)效果，研究在進(jìn)行間接Meta分析時(shí)采用RR作為效應(yīng)指標(biāo)，即RRBC=RRBA/RRCA。為了消除各研究間基線數(shù)據(jù)（即對(duì)照組）的差異影響，避免干預(yù)措施A的有效率對(duì)B、C各自有效率PB、PC不合理的比較，使用所有干預(yù)措施A的加權(quán)平均有效率來計(jì)算PB、PC。即（其中權(quán)重wi等于方差的倒數(shù)），

1.3 成本指標(biāo)

1.3.1 成本數(shù)據(jù)來源[14]采用全社會(huì)視角。成本主要包括直接醫(yī)療成本，不計(jì)算直接非醫(yī)療成本和間接成本。各藥物治療方案的直接醫(yī)療成本包括常規(guī)治療、給藥、檢查和住院成本等。因各文獻(xiàn)中常規(guī)治療方案不盡相同，本研究采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)撰寫的《冠心病診斷與治療指南》（2007年）[15]為依據(jù)，提取其檢查項(xiàng)目、常規(guī)治療藥物等，參考二甲、三甲醫(yī)院實(shí)際治療方案，征求臨床藥學(xué)專家意見后確定具體項(xiàng)目。

1.3.2 成本測(cè)算方法 提取納入文獻(xiàn)的丹參川芎嗪、參芎葡萄糖給藥劑量、療程等信息，按下列公式計(jì)算成本：

常規(guī)治療成本=日均治療成本×療程天數(shù)

常規(guī)治療藥物成本=日均藥品成本×療程天數(shù)

檢查成本=次均檢查成本×檢查次數(shù)

待評(píng)價(jià)藥品成本=日均藥品成本×療程天數(shù)

總成本=常規(guī)治療成本+常規(guī)治療藥物成本+檢查成本+待評(píng)價(jià)藥品成本

其中藥品價(jià)格通過藥智網(wǎng)、藥品招標(biāo)信息網(wǎng)、搜搜醫(yī)藥網(wǎng)站等進(jìn)行檢索，并收集各省市中標(biāo)信息及價(jià)格，統(tǒng)計(jì)最高中標(biāo)價(jià)、最低中標(biāo)價(jià)、平均價(jià)。治療項(xiàng)目單價(jià)參考各省公布的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格公示，結(jié)合國內(nèi)三甲、二甲醫(yī)院平均價(jià)格水平確定。

1.4 成本-效果分析 分別計(jì)算丹參川芎嗪組、參芎葡萄糖組的成本-效果比，以成本較低組為基準(zhǔn)進(jìn)行增量成本-效果分析?；谖墨I(xiàn)[16-18]及丹參川芎嗪組與參芎葡萄糖組的成本數(shù)據(jù)，兩藥分別選用有效率95％CI上下限、市場價(jià)格最高價(jià)、平均價(jià)、最低價(jià)，以及兩藥價(jià)格同時(shí)下降15％等可能存在的11種情形進(jìn)行單因素敏感性分析，并與基線水平進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 計(jì)算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫共初檢索到丹參川芎嗪相關(guān)文獻(xiàn)465篇，參芎葡萄糖相關(guān)文獻(xiàn)232篇。根據(jù)文獻(xiàn)的納入排除標(biāo)準(zhǔn)，排除不符合要求的文獻(xiàn)后，本研究共納入23篇文獻(xiàn)（均為中文），其中丹參川芎嗪文獻(xiàn)11篇，參芎葡萄糖文獻(xiàn)12篇，各納入文獻(xiàn)特征見表1。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。其中，納入丹參川芎嗪的各研究均提及“隨機(jī)”字樣，但均未描述具體隨機(jī)產(chǎn)生的方法。各研究均未對(duì)分配方案隱藏及盲法進(jìn)行描述。各研究退出/失訪人數(shù)均為0，結(jié)果數(shù)據(jù)完整。李耕石[21]只報(bào)告了有效率，未報(bào)告具體有效例數(shù)；馬存蓮[23]、熊斌[26]未報(bào)告預(yù)先設(shè)定的血脂、血常規(guī)、尿常規(guī)等指標(biāo)。

參芎葡萄糖中各研究除錢濱[32]外均提及“隨機(jī)”字樣，但僅有1項(xiàng)研究描述了隨機(jī)序列產(chǎn)生的方法，即李豫川[37]采用隨機(jī)數(shù)字表法分組。各研究均未對(duì)分配方案隱藏及盲法進(jìn)行描述。各研究退出/失訪人數(shù)均為0，結(jié)果數(shù)據(jù)完整。徐燕[33]、董惠潔[39]報(bào)告的一個(gè)結(jié)局指標(biāo)未在預(yù)先計(jì)劃中。

2.3 心絞痛改善有效率Meta分析

2.3.1 丹參川芎嗪組的Meta分析結(jié)果 納入丹參川芎嗪11篇文獻(xiàn)的療程均為14 d，劑量均為每日10 ml。共有患者1017例，其中丹參川芎嗪組523例，常規(guī)治療組494例；丹參川芎嗪組有效例數(shù)468例，常規(guī)治療組有效例數(shù)359例。Meta分析顯示具有同質(zhì)性，χ2=12.70，df=10，P=0.24（P＞0.05），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。Meta分析結(jié)果顯示，合并效應(yīng)量RR值為1.22（95％CI：1.15,1.30）。心絞痛改善有效率的森林圖顯示（圖1），菱形圖案沒有與垂直線相交，表明丹參川芎嗪組與常規(guī)治療組的有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

為識(shí)別發(fā)表偏倚，本研究進(jìn)行了漏斗圖分析（圖2）。結(jié)果顯示，漏斗圖對(duì)稱性較好，個(gè)別文獻(xiàn)有偏移。

2.3.2 參芎葡萄糖組的Meta分析結(jié)果 納入?yún)④浩咸烟?2篇文獻(xiàn)的療程均可記為14 d，劑量均為每日200 ml。共有患者1258例，其中參芎葡萄糖組639例，常規(guī)治療組619例；參芎葡萄糖組有效例數(shù)587例，常規(guī)治療組有效例數(shù)437例。Meta分析顯示具有同質(zhì)性，χ2=4.04，df=11，P=0.97（P＞0.05），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，合并效應(yīng)量RR值為1.30（95％CI：1.23,1.37）。心絞痛改善有效率的森林圖顯示（圖3），菱形圖案沒有與垂直線相交，表明參芎葡萄糖組與常規(guī)治療組的有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

治療冠心病心絞痛有效率漏斗圖分析見圖4，結(jié)果顯示較為對(duì)稱。

圖1 丹參川芎嗪組與常規(guī)治療組心絞痛改善有效率的Meta分析森林圖

圖2 丹參川芎嗪組與常規(guī)治療組心絞痛改善有效率的Meta分析漏斗圖

圖3 參芎葡萄糖組與常規(guī)治療組心絞痛改善有效率的Meta分析森林圖

2.3.3 間接Meta分析結(jié)果 計(jì)算常規(guī)治療組的加權(quán)有效率時(shí)，納入23篇文獻(xiàn)，其中丹參川芎嗪文獻(xiàn)11篇，參芎葡萄糖文獻(xiàn)12篇。常規(guī)治療組共有病例1113例，其中治療冠心病心絞痛有效例數(shù)796例。根據(jù)各文獻(xiàn)中常規(guī)治療組樣本量大小作為權(quán)重，并與各文獻(xiàn)中常規(guī)治療組的有效率相乘，得到常規(guī)治療組加權(quán)平均有效率為72.42％。分別采用兩種藥物與常規(guī)治療組的RR值乘以常規(guī)治療組加權(quán)平均有效率得到兩種藥物的有效率，即丹參川芎嗪組有效率為88.35％，參芎葡萄糖組有效率為94.15％。

2.4 心電圖改善有效率Meta分析

2.4.1 丹參川芎嗪組的Meta分析結(jié)果 納入丹參川芎嗪9篇文獻(xiàn)的療程均為14 d，劑量均為每日10 ml。共有患者797例，其中丹參川芎嗪組413例，常規(guī)治療組384例；丹參川芎嗪組有效例數(shù)334例，常規(guī)治療組有效例數(shù)237例。Meta分析顯示具有同質(zhì)性，χ2=6.35，df=8，P=0.61（P＞0.05），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。Meta分析結(jié)果顯示，合并效應(yīng)量RR值為1.30（95％CI：1.19,1.42］）。心電圖改善有效率的森林圖顯示（圖5），菱形圖案沒有與垂直線相交，表明丹參川芎嗪組與常規(guī)治療組的有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖4 參芎葡萄糖組與常規(guī)治療組心絞痛改善有效率的Meta分析漏斗圖

圖5 丹參川芎嗪組與常規(guī)治療組心電圖改善有效率的Meta分析森林圖

丹參川芎嗪組與常規(guī)治療組心電圖改善有效率的漏斗圖分析見圖6，結(jié)果顯示，漏斗圖對(duì)稱性較好，個(gè)別文獻(xiàn)有偏移。

2.4.2 參芎葡萄糖組的Meta分析結(jié)果 納入?yún)④浩咸烟?篇文獻(xiàn)的療程均可記為14 d，劑量均為每日200 ml。共有患者794例，其中參芎葡萄糖組406例，常規(guī)治療組388例；參芎葡萄糖組有效例數(shù)351例，常規(guī)治療組有效例數(shù)258例。Meta分析顯示具有同質(zhì)性，χ2=7.98，df=6，P=0.24（P＞0.05），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，合并效應(yīng)量RR值為1.30（95％CI：1.20,1.40）。心電圖改善有效率的森林圖（圖7）顯示，菱形圖案沒有與垂直線相交，表明參芎葡萄糖組與常規(guī)治療組的有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

參芎葡萄糖組與常規(guī)治療組心電圖改善有效率的漏斗圖分析見圖8，結(jié)果顯示，個(gè)別文獻(xiàn)偏移較大。

2.4.3 間接Meta分析結(jié)果 計(jì)算常規(guī)治療組的加權(quán)有效率時(shí)，納入16篇文獻(xiàn)，其中丹參川芎嗪文獻(xiàn)9篇，參芎葡萄糖文獻(xiàn)7篇。常規(guī)治療組共有病例772例，其中治療冠心病心絞痛有效例數(shù)495例。根據(jù)各文獻(xiàn)中常規(guī)治療組樣本量大小作為權(quán)重，并與各文獻(xiàn)中常規(guī)治療組的有效率相乘，得到常規(guī)治療組加權(quán)平均有效率為65.81％。分別用兩種藥物與常規(guī)治療組的RR值乘以常規(guī)治療組加權(quán)平均有效率得到兩種藥物的有效率，即丹參川芎嗪組和參芎葡萄糖組的心電圖改善有效率均為85.55％。

圖6 丹參川芎嗪組與常規(guī)治療組心電圖改善有效率的Meta分析漏斗圖

圖7 參芎葡萄糖組與常規(guī)治療組心電圖改善有效率的Meta分析森林圖

2.5 成本測(cè)算

2.5.1 療程計(jì)算 基于文獻(xiàn)得到，參芎葡萄糖注射液治療冠心病心絞痛療程多為14 d，個(gè)別為15 d，基于各文獻(xiàn)提取得到各治療組的療程與病例數(shù)，通過下列公式，計(jì)算得到參芎葡萄糖注射液心絞痛改善有效率組平均療程為14.11 d、心電圖改善有效率組平均療程為14.17 d。

2.5.2 成本測(cè)算

2.5.2.1 常規(guī)治療檢測(cè)項(xiàng)目及費(fèi)用 以患者入院后進(jìn)行必要常規(guī)治療檢測(cè)1次計(jì)量，項(xiàng)目及其成本見表3。

表3 冠心病心絞痛常規(guī)治療項(xiàng)目及成本

2.5.2.2 常規(guī)治療醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及成本 常規(guī)治療醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及費(fèi)用成本計(jì)算如表4。

2.5.2.3 常規(guī)治療藥物及成本 常規(guī)治療藥物及費(fèi)用成本計(jì)算如表5。其中，藥物平均中標(biāo)價(jià)通過藥智網(wǎng)藥品中標(biāo)數(shù)據(jù)查詢，計(jì)算2014—2015年同規(guī)格產(chǎn)品的平均中標(biāo)價(jià)。

2.5.2.4 待評(píng)價(jià)藥品及成本 通過藥智網(wǎng)藥品中標(biāo)數(shù)據(jù)查詢，（時(shí)間范圍2013年1月至2015年6月，去除重復(fù)數(shù)據(jù)，收集所有目前仍有效的中標(biāo)價(jià)），丹參川芎嗪注射液與參芎葡萄糖注射液價(jià)格如下表6。其中，丹參川芎嗪注射液采用貴州拜特有限公司生產(chǎn)的恤彤?的中標(biāo)價(jià)，參芎葡萄糖注射液采用貴州景峰注射劑有限公司、貴州益佰注射劑制藥有限公司、吉林四長制藥有限公司生產(chǎn)的時(shí)間范圍內(nèi)的所有中標(biāo)價(jià)，取其最高價(jià)、最低價(jià)及平均價(jià)進(jìn)行測(cè)算。如表6。

2.5.3 兩種治療方案總成本 綜上，兩種治療方案總成本見表7。

2.6 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

2.6.1 以心絞痛改善率為指標(biāo)的成本-效果分析 以心絞痛改善率為效果指標(biāo)，丹參川芎嗪組與參芎葡萄糖組成本-效果分析結(jié)果見表8。分析顯示，盡管參芎葡萄糖臨床有效率更高，但每產(chǎn)生1％的有效率，丹參川芎嗪治療方案的成本低于參芎葡萄糖，故丹參川芎嗪注射液可能更為經(jīng)濟(jì)有效。增量成本-效果分析顯示，相對(duì)于丹參川芎嗪，參芎葡萄糖每額外增加1％的有效率需額外花費(fèi)58.03元。據(jù)《2015年國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，全年全國居民人均可支配收入21 966元，其中位數(shù)為19 281元。故日均可支配收入60.18元，其中位數(shù)的日均可支配收入52.82元。可見，丹參川芎嗪可能更具有成本-效果優(yōu)勢(shì)。

2.6.2 以心電圖改善率為指標(biāo)的成本-效果分析 以心電圖改善率為效果指標(biāo)，丹參川芎嗪組與參芎葡萄糖組成本-效果分析結(jié)果見表9。分析顯示，丹參川芎嗪與參芎葡萄糖臨床有效率相同，但每產(chǎn)生1％的有效率，丹參川芎嗪治療方案的成本低于參芎葡萄糖，故丹參川芎嗪注射液可能更為經(jīng)濟(jì)有效。

表4 冠心病心絞痛常規(guī)治療項(xiàng)目及成本

表5 冠心病心絞痛常規(guī)治療藥物及成本

2.6.3 以心絞痛改善率為指標(biāo)的敏感性分析 各因素變動(dòng)結(jié)果見表10，敏感性分析結(jié)果見圖9。圖9顯示，當(dāng)上述因素發(fā)生變動(dòng)時(shí)，兩種治療方案CER趨于相近，但總體CER結(jié)果基本穩(wěn)定。

2.6.4 以心電圖改善率為指標(biāo)的敏感性分析 各因素變動(dòng)結(jié)果見表11，敏感性分析結(jié)果見圖10。圖10顯示，當(dāng)上述因素向可能引起結(jié)果變化的方向變動(dòng)時(shí)，原CER分析結(jié)果仍然穩(wěn)定。

表6 丹參川芎嗪注射液與參芎葡萄糖注射液藥品成本

表7 丹參川芎嗪注射液與參芎葡萄糖注射液治療冠心病心絞痛的總成本

表8 丹參川芎嗪與參芎葡萄糖治療冠心病心絞痛的成本-效果分析:以心絞痛改善率為指標(biāo)

表9 丹參川芎嗪與參芎葡萄糖治療冠心病心絞痛的成本-效果分析:以心電圖改善率為指標(biāo)

表10 各指標(biāo)敏感性變化賦值及結(jié)果

圖9 丹參川芎嗪注射液與參芎葡萄糖注射液治療冠心病心絞痛的CER的敏感性分析

表11 各指標(biāo)敏感性變化賦值及結(jié)果

圖10 丹參川芎嗪注射液與參芎葡萄糖注射液治療冠心病心絞痛的CER的敏感性分析

3 討論

本研究在直接比較的文獻(xiàn)較少、高質(zhì)量大樣本RCT缺乏的情況下，采用間接Meta分析的方法對(duì)不同治療方案進(jìn)行合并分析，并進(jìn)一步進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)比較。為了最大可能保持相似性，保障可比性，本研究對(duì)兩種藥物的療程、劑量等進(jìn)行了限制。

本研究納入的23篇文獻(xiàn)中均對(duì)治療組和對(duì)照組患者的年齡、性別、疾病病情等因素進(jìn)行了基線數(shù)據(jù)分析，治療組與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。但由于本研究在間接Meta分析中存在一定的局限性，限制了本研究的證據(jù)強(qiáng)度，如所有納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量較低，均未報(bào)道如何隱藏隨機(jī)方案，以及如何實(shí)施盲法等，存在選擇性偏倚、實(shí)施偏倚的可能性。且因本研究主要基于文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，根據(jù)冠心病心絞痛臨床治療指南及臨床實(shí)踐情況確定的常規(guī)治療方案而測(cè)算的治療成本，與真實(shí)世界的醫(yī)療成本存在一定差異，因此有待基于隨機(jī)臨床試驗(yàn)或?qū)嶋H臨床試驗(yàn)的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究的開展予以驗(yàn)證結(jié)果。

丹參川芎嗪組納入的11篇文獻(xiàn)中，7篇未見明顯不良反應(yīng)；3篇未提及不良反應(yīng)；1篇治療組36例患者中1例出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，1例患者表現(xiàn)為肝功能損傷。參芎葡萄糖組納入的12篇文獻(xiàn)中，8篇未見明顯不良反應(yīng)；1篇未提及不良反應(yīng)；1篇治療組116例患者治療后3例出現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果異常，經(jīng)判斷，異常結(jié)果與藥物無關(guān)；治療組有3例出現(xiàn)頭痛、面紅等不良反應(yīng)，均為硝酸異山梨酯不良反應(yīng)。1篇總共110例患者中有1例出現(xiàn)輕微皮疹，停藥后自行消退，但未具體說明是哪一組。1篇治療組36例患者中有1例出現(xiàn)輕微頭痛心悸，1～2 d后自行緩解，未影響治療。整體不良反應(yīng)發(fā)生率較低，但由于樣本量均較小，期待有進(jìn)一步更完善的安全性評(píng)價(jià)研究。

4 結(jié)論

通過間接Meta分析，參芎葡萄糖注射液200 ml給藥方案治療冠心病心絞痛，在心絞痛改善率方面優(yōu)于丹參川芎嗪注射液10 ml給藥方案（94.15％ vs 88.35％），在心電圖改善率方面兩者效果一致（85.55％）。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析結(jié)果顯示，由于相對(duì)參芎葡萄糖注射液，丹參川芎嗪注射液成本更低，綜合衡量成本和效果，丹參川芎嗪注射液相對(duì)參芎葡萄糖注射液可能更具有成本-效果優(yōu)勢(shì)，與楊文波[6]的研究結(jié)果一致，且敏感性分析結(jié)果穩(wěn)定。然而，由于本研究所納入基礎(chǔ)原始文獻(xiàn)存在方法學(xué)上的局限性，文獻(xiàn)質(zhì)量不高，本評(píng)價(jià)結(jié)果僅可作為參考，尚有待于高質(zhì)量的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)予以證實(shí)。

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Cost-Effectiveness Analysis of Danshen ligustrazine injection Versus Shenqiong glucose injection for Coronary Heart Disease Angina

Tian Yan Lin TengFei Hu Ming

Objective To compare the cost-effectiveness of Danshen ligustrazine injection vs.Shenqiong glucose injection for coronary heart disease angina.Method The outcome were angina improving effective rate and ECG improving effective rate,which were obtained through indirect Meta analysis.Costs was direct medical costs.Results The angina improving effective rate for Danshen ligustrazine group and Shenqiong glucose group were 88.35％ and 94.15％,while costs were 3864.45 and 4201.02 yuan,respectively.Compared to Danshen ligustrazine,the ICER of Shenqiong glucose was 58.03 yuan per percent.The ECG improving effective rate both was 85.55％,while costs were 3864.45 and 4210.81 yuan,respectively.And the sensitivity analysis results were stable.Conclusion Compared to Shenqiong glucose,Danshen ligustrazine was probably cost-effectiveness for coronary heart disease angina.

Coronary heart disease angina;Danshen ligustrazine injection;Shenqiong glucose injection;Costeffectiveness analysis

四川大學(xué)華西藥學(xué)院，四川成都 610041

田燕，藥學(xué)專業(yè)碩士研究生。研究方向：藥物政策與藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)。E-mail：tianyan4050@163.com

胡明，藥事管理學(xué)專業(yè)教授。研究方向：藥物政策與藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)。E-mail：huming@scu.edu.cn

【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2017.01.001