編輯整理/本刊記者 吳佳男

王宗凡人力資源和社會(huì)保障部社會(huì)保障研究所醫(yī)保研究室主任

劉同柱安徽省立醫(yī)院黨委書(shū)記

王東綿陽(yáng)市中心醫(yī)院黨委書(shū)記

黃祖瑚中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)

藍(lán)志成柳州市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局副局長(zhǎng)

連鴻凱鄭州市中心醫(yī)院院長(zhǎng)

顧雪非國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障制度研究室副主任

分屬不同部門(mén)管轄，有著各自責(zé)任歸屬，“三醫(yī)”間真正實(shí)現(xiàn)良性、廣泛互動(dòng)著實(shí)不易，須盡快找到內(nèi)在邏輯。

三醫(yī)聯(lián)動(dòng)寫(xiě)入政府工作報(bào)告已一年有余。如今，“三醫(yī)”“聯(lián)”得如何？“動(dòng)”得怎樣？

“如何聯(lián)，如何動(dòng)，現(xiàn)在還缺乏共識(shí)。誰(shuí)是牛鼻子，也還在爭(zhēng)論之中，所以要盡快找到一個(gè)內(nèi)在邏輯。”在本屆年會(huì)的“牽住‘牛鼻子’——三醫(yī)聯(lián)動(dòng)深改暢想”分論壇上，人力資源和社會(huì)保障部社會(huì)保障研究所醫(yī)保研究室主任王宗凡表示。

在本次論壇上，來(lái)自人力資源和社會(huì)保障部、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)、安徽省立醫(yī)院、鄭州市中心醫(yī)院、柳州市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局、綿陽(yáng)市中心醫(yī)院等單位或醫(yī)院的管理者分別就主題發(fā)表了各自的看法。盡管角度不同，但均帶給與會(huì)者頗多啟示，閃現(xiàn)諸多火花。

王宗凡：市場(chǎng)決定醫(yī)保機(jī)制

找到三醫(yī)聯(lián)動(dòng)“內(nèi)在邏輯”之前，首先應(yīng)對(duì)醫(yī)保有新的理解。王宗凡表示，中國(guó)當(dāng)下社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境發(fā)生了深刻變化，全面建立了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，強(qiáng)調(diào)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)在資源配置中發(fā)揮決定性作用。這一過(guò)程中，醫(yī)療雖有特殊性，但也必然受到影響。“首先，患者的選擇不再像以前一樣，分配到哪家是哪家，醫(yī)療機(jī)構(gòu)須適應(yīng)患者更多元的選擇?！逼浯?，過(guò)程中，作為價(jià)值創(chuàng)造者的醫(yī)生應(yīng)該被解放出來(lái)，市場(chǎng)自動(dòng)形成了符合其價(jià)值的機(jī)制?！爱?dāng)醫(yī)生從單位人變成社會(huì)人，市場(chǎng)會(huì)對(duì)這一最重要醫(yī)療資源進(jìn)行更合理分配?！?/p>

當(dāng)自由分配的外部環(huán)境形成，公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有了共同的醫(yī)療市場(chǎng)，再與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和諧共融發(fā)展后，政府要實(shí)現(xiàn)的功能便只剩下強(qiáng)化監(jiān)管。

在與其他二者的聯(lián)動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)?！百?gòu)買(mǎi)服務(wù)”的機(jī)制，本質(zhì)上也與市場(chǎng)供應(yīng)有關(guān)。同時(shí)，為了維護(hù)基金平衡，仍要發(fā)揮一定的“約束”作用。“都說(shuō)醫(yī)改最關(guān)鍵的是改醫(yī)保，但醫(yī)保改革的關(guān)鍵其實(shí)又在于改革管理體制?！蓖踝诜矎?qiáng)調(diào)，通過(guò)行政力量直接管控并非醫(yī)保所愿，利用市場(chǎng)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)成協(xié)商、責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，這一未來(lái)改革方向確定無(wú)疑。

劉同柱：聯(lián)動(dòng)“牛鼻子”在于醫(yī)保

近年來(lái)，安徽省立醫(yī)院黨委書(shū)記劉同柱多次參與安徽省醫(yī)改政策的討論和制定，“每次討論的過(guò)程，都是吵架的過(guò)程?！币?yàn)檎叩拿總€(gè)字都要反復(fù)斟酌。而討論的核心，則在于“三個(gè)回歸”：一是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸公益性；二是醫(yī)生回歸治病防病；三是藥品回歸治病功能，而非賺錢(qián)工具。

他介紹，基于以上宗旨，安徽省的公立醫(yī)院改革路徑把握的是“12345”原則，即以轉(zhuǎn)變機(jī)制為核心，牢牢抓住患者負(fù)擔(dān)不加、醫(yī)生收入不減這一根本，同時(shí)認(rèn)真做好取消藥品加成、調(diào)整診療費(fèi)用等工作。“同步推行藥品聯(lián)合帶量采購(gòu)，是安徽醫(yī)改政策的一個(gè)突破，也做得較早，前期較難，但還是堅(jiān)持了下來(lái)?！?/p>

他認(rèn)為，從安徽“醫(yī)共體”的做法和成效上來(lái)看，“牛鼻子”在醫(yī)保?！疤岬结t(yī)共體，大家都知道天長(zhǎng)，但這樣的聯(lián)合體在安徽已有幾十家。搞得好的，體現(xiàn)在醫(yī)?；鸲脊芾淼煤芎??！?/p>

2017年9月27日，為了理順全省醫(yī)保管理體制，統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能，統(tǒng)籌指導(dǎo)、協(xié)調(diào)推進(jìn)全省醫(yī)療保障工作，促進(jìn)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，安徽省人民政府辦公廳發(fā)布了《關(guān)于成立省醫(yī)療保障管理委員會(huì)及其辦公室的通知》，決定成立安徽省醫(yī)療保障管理委員會(huì)及其辦公室，并設(shè)立于安徽省政府辦公廳，相對(duì)獨(dú)立運(yùn)行，班子成員來(lái)自安徽省衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源社會(huì)保障廳等多部門(mén)。

劉同柱表示，正因于此，“體系創(chuàng)新，加上政府支持，將能找到更多三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的路子”。

王東：平衡機(jī)制促有序競(jìng)爭(zhēng)

綿陽(yáng)市中心醫(yī)院黨委書(shū)記王東以《三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的再認(rèn)識(shí)與思考》為題，與眾分享了三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的歷史進(jìn)程與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的關(guān)系。“2009年至今，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在倡導(dǎo)回歸公益性，也在一步步實(shí)現(xiàn)市場(chǎng)導(dǎo)向基礎(chǔ)上的再平衡?！痹谶@種情況下，三醫(yī)必須聯(lián)動(dòng)，因?yàn)獒t(yī)保付費(fèi)方式的改革，是需求制度的改革；公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的改革，是供給側(cè)改革，兩個(gè)改革必須協(xié)同并進(jìn)。

“此前藥品加成取消后，部分地方出現(xiàn)了問(wèn)題：醫(yī)保支付增加了，政府支付增加了，財(cái)政有補(bǔ)貼，醫(yī)院覺(jué)得沒(méi)補(bǔ)夠，患者也沒(méi)覺(jué)得看病便宜很多。一副麻將四方都輸，錢(qián)去了哪里不清楚，這就是單方面突進(jìn)引發(fā)的問(wèn)題。”

王東引用美國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家米爾頓·弗里德曼的“花錢(qián)辦事理論”進(jìn)一步解釋以上問(wèn)題的癥結(jié)所在：花自己的錢(qián)給自己辦事，既講節(jié)約又講效果；花自己的錢(qián)給別人辦事，只講節(jié)約不講效果；花別人的錢(qián)給自己辦事，只講效果不講節(jié)約；花別人的錢(qián)給別人辦事，不講節(jié)約也不講效果?！袄斫饬诉@一理論，就更容易理解三醫(yī)聯(lián)動(dòng)?！?/p>

他認(rèn)為，三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，醫(yī)院不是“最?！钡?，市場(chǎng)配置和宏觀(guān)調(diào)控是“牛鼻子”，醫(yī)保，則是“牽牛人”。他強(qiáng)調(diào)，“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)助推公立醫(yī)院改革不等于醫(yī)保、醫(yī)藥和醫(yī)療三個(gè)部門(mén)之間的行政化合并，含義在于要形成醫(yī)療衛(wèi)生體制中不同利益相關(guān)群體的相互制約、平衡的機(jī)制，“促進(jìn)有序競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的形成”，以提高醫(yī)療衛(wèi)生運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

他最后著重指出，在分級(jí)診療體系中，應(yīng)盡早確定各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體功能。“沒(méi)有這個(gè)前提，三醫(yī)聯(lián)動(dòng)仍將存在巨大障礙?！?/p>

黃祖瑚：統(tǒng)一各方目標(biāo)和價(jià)值導(dǎo)向

在中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)黃祖瑚看來(lái)，首先，不能將“三醫(yī)改革”和“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革”等同?！叭t(yī)改革”的政策取向不同，改革目標(biāo)不一；“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革中，部門(mén)政策取向一致，目標(biāo)統(tǒng)一，能體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性，調(diào)動(dòng)地方積極性，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)的保障機(jī)制。

“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革要牽住醫(yī)保管理改革的牛鼻子，這是因?yàn)獒t(yī)保對(duì)于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、建立新的價(jià)格形成機(jī)制、控制醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)、引導(dǎo)資源合理配置、提升服務(wù)整體績(jī)效等具有不可替代的引領(lǐng)和調(diào)節(jié)作用?！?/p>

他強(qiáng)調(diào)，醫(yī)保的“運(yùn)動(dòng)”，將連帶著醫(yī)療和醫(yī)藥，甚至推動(dòng)醫(yī)改的行為規(guī)范、制約和激勵(lì)作用得以發(fā)揮：“醫(yī)療規(guī)范有序，藥的問(wèn)題也可以迎刃而解?！?/p>

如何聯(lián)動(dòng)？黃祖瑚提出幾個(gè)關(guān)鍵詞。統(tǒng)一三醫(yī)管理權(quán)、整合三醫(yī)管理職能、設(shè)立三醫(yī)聯(lián)合管理機(jī)構(gòu)、制定目標(biāo)一致的政策規(guī)定。“聯(lián)動(dòng)機(jī)構(gòu)有了，還要看最后效果，要看是否將三方面改革朝一個(gè)方向集中，形成了統(tǒng)一目標(biāo)和價(jià)值導(dǎo)向?！?/p>

他最后提出“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)+”的概念?！叭t(yī)聯(lián)動(dòng)是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的核心部分，但卻不等于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革?！彼J(rèn)為，高效統(tǒng)一的公立醫(yī)院管理體制、保障公益性的投入機(jī)制、分級(jí)診療的醫(yī)療服務(wù)體系、符合行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度、科學(xué)嚴(yán)格的綜合監(jiān)管制度五個(gè)方面改革的跟進(jìn)，加上三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的“到位”，整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的任務(wù)才能實(shí)現(xiàn)。

藍(lán)志成：激勵(lì)機(jī)制顯成效

“按病種付費(fèi)、激勵(lì)付費(fèi)是我們的牛鼻子?！?/p>

柳州市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局副局長(zhǎng)藍(lán)志成有著10年醫(yī)院工作經(jīng)歷，也有著17年的醫(yī)保系統(tǒng)工作經(jīng)歷，他主要介紹了柳州市醫(yī)?；鸬母顿M(fèi)方式。

柳州醫(yī)保付費(fèi)方式為按項(xiàng)目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按人頭病種付費(fèi)、按均值付費(fèi)、按單病種付費(fèi)、按DRGs疾病診斷相關(guān)組點(diǎn)數(shù)付費(fèi)等復(fù)合式醫(yī)療付費(fèi)。同步建立的，是相關(guān)激勵(lì)機(jī)制。

在制定病種費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，柳州醫(yī)保部門(mén)幾年來(lái)堅(jiān)持了三條原則。保基本：每個(gè)病種的費(fèi)用構(gòu)成均基于使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)的三大目錄；同時(shí)，對(duì)部分輔助用藥、進(jìn)口藥品的使用進(jìn)行適當(dāng)限制，確保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)不偏離。堅(jiān)持“建機(jī)制”：建立專(zhuān)家評(píng)議機(jī)制，在制定門(mén)診慢性病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍時(shí)，組織醫(yī)保專(zhuān)家集體討論，并廣泛征求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)后確定。堅(jiān)持“重事實(shí)”：以上年度全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診慢性病費(fèi)用為基礎(chǔ)，測(cè)算出每個(gè)病種的年人均支付費(fèi)用。依據(jù)以上原則，確定每個(gè)病種的年支付費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)后，再依據(jù)不同等級(jí)醫(yī)院的就診人次、就診費(fèi)用占比，測(cè)算出不同等級(jí)醫(yī)院的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。

在“包干”結(jié)算管理體系下，門(mén)診慢性病統(tǒng)籌支出費(fèi)用指標(biāo)在年初被下達(dá)至各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每月按指標(biāo)預(yù)付，年終結(jié)合服務(wù)質(zhì)量考核結(jié)果進(jìn)行結(jié)算，實(shí)際支出超支不補(bǔ)，結(jié)余留用；對(duì)于指標(biāo)下達(dá)后新增選點(diǎn)人數(shù)，年終結(jié)算時(shí)按全年標(biāo)準(zhǔn)增撥；為保證定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)規(guī)定預(yù)算指標(biāo)結(jié)余超出30%的，超出部分不予結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)不到位的，一旦被投訴，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將對(duì)其進(jìn)行扣分處理。

藍(lán)志成介紹，經(jīng)過(guò)幾年實(shí)踐，激勵(lì)效果初現(xiàn)，遏制了浪費(fèi)。2014-2015醫(yī)保年度，柳州市職工醫(yī)保的門(mén)診慢性病支出由2.8億元下降到1.6億元，占全年統(tǒng)籌基金的比例由32%下降到14%。從預(yù)算結(jié)余率來(lái)看，2015-2016醫(yī)保年度，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均預(yù)算結(jié)余率達(dá)到34%、22%，90%和81%的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都實(shí)現(xiàn)了不同程度結(jié)余。

他同時(shí)介紹，這也使醫(yī)院的管理進(jìn)入了新時(shí)代，使醫(yī)保和醫(yī)院由原來(lái)的博弈關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)楹献麝P(guān)系，調(diào)動(dòng)了醫(yī)院降低成本的積極性?！霸谶@一機(jī)制下，藥品的采購(gòu)權(quán)完全回歸醫(yī)院，醫(yī)生對(duì)藥品和耗材的使用也回歸了治療需要這一本源?！?/p>

連鴻凱：打造多元保險(xiǎn)體系

鄭州市中心醫(yī)院院長(zhǎng)連鴻凱演講的上半部分集中于三醫(yī)聯(lián)動(dòng)下的“院方感受”?！叭t(yī)聯(lián)動(dòng)鏈條中，醫(yī)院在某種程度上來(lái)說(shuō)處于弱勢(shì)一方。”醫(yī)院在改革過(guò)程中把握發(fā)展機(jī)遇，首先取決于能否找到切合自身的定位。

他介紹，鄭州市中心醫(yī)院多年前便進(jìn)行了相關(guān)改革，以“簡(jiǎn)”“便”“廉”“驗(yàn)”為準(zhǔn)則，為患者選擇低成本、收益率高的診療方法，致力于流程的優(yōu)化。同時(shí)，保險(xiǎn)層面，打造了“基本醫(yī)療保險(xiǎn)+大病保險(xiǎn)+困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)+商保直賠+慈善救助”“五位一體”的保險(xiǎn)直補(bǔ)體系。

自2013年9月的《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》出臺(tái)至今，在多個(gè)政策支持下，商保漸成醫(yī)療保障體系的重要組成部分。該領(lǐng)域，鄭州市中心醫(yī)院幾年前便進(jìn)行了多項(xiàng)嘗試，而今收到良好效果。

“樂(lè)約健康”是鄭州市中心醫(yī)院于2017年5月打造的國(guó)內(nèi)首個(gè)商保直賠平臺(tái)，而今已有多位河南省內(nèi)外異地醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保患者受益，引發(fā)媒體競(jìng)相報(bào)道；2014年年底，醫(yī)院與鄭州慈善總會(huì)合作創(chuàng)建了“銀杏相伴·健康同行”慈善救助基金，至今已救助貧困患者、弱勢(shì)群體8923余人次，慈善救助達(dá)1300余萬(wàn)元。

2017年8月31日，該醫(yī)院全面啟動(dòng)了醫(yī)藥價(jià)格改革，所有藥品實(shí)現(xiàn)了“零加成”，對(duì)3700余項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行了調(diào)整，同步落實(shí)了相關(guān)醫(yī)保配套報(bào)銷(xiāo)政策?！案纳凭歪t(yī)體驗(yàn)，打造口碑，管理成本，控制風(fēng)險(xiǎn)，這是我院三醫(yī)聯(lián)動(dòng)過(guò)程中著重強(qiáng)調(diào)的幾個(gè)方向。”

顧雪非：機(jī)制協(xié)同 激勵(lì)共容

“醫(yī)改成效，其實(shí)要看過(guò)程中的績(jī)效指標(biāo)，但現(xiàn)在更多人看向了結(jié)果?！眹?guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障制度研究室副主任顧雪非表示，了解三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，就要先了解醫(yī)保和醫(yī)療費(fèi)用之間的關(guān)系。

首先，醫(yī)學(xué)、醫(yī)藥技術(shù)的進(jìn)步是醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的主要因素之一?！叭昵?，治病不需要花如此多的費(fèi)用?！鳖櫻┓钦J(rèn)為，當(dāng)醫(yī)學(xué)發(fā)展到現(xiàn)今的程度，就需要更為復(fù)雜的支付方式配合。也因此，在很多人概念中，DRGs改革的目的是控費(fèi)的認(rèn)知并不完全正確。

此外，醫(yī)療費(fèi)用上漲，也與醫(yī)保普及關(guān)系密切。“可以看到，醫(yī)療費(fèi)用上漲的時(shí)期，也是基層醫(yī)療保險(xiǎn)快速普及的時(shí)期?！痹谶@一背景下，過(guò)去不強(qiáng)調(diào)的分級(jí)診療，現(xiàn)在則必須強(qiáng)調(diào)。

在這些或明顯或微妙的因素影響下，醫(yī)保支付方式改革成為必然，也必將與公立醫(yī)院改革和醫(yī)藥改革銜接、聯(lián)動(dòng)。當(dāng)后付制轉(zhuǎn)為預(yù)付制，醫(yī)保角色也發(fā)生了變化，不再是單純的賠付買(mǎi)單方式，而是變?yōu)榉?wù)購(gòu)買(mǎi)方式，對(duì)醫(yī)療行為產(chǎn)生干預(yù)。

顧雪非以深圳羅湖醫(yī)院集團(tuán)的改革成效為例，指出醫(yī)保管理實(shí)際上可變?yōu)閷?duì)醫(yī)療服務(wù)的管理。“這種模式下，醫(yī)生不光要提供醫(yī)療服務(wù)，還將提供預(yù)防服務(wù)。節(jié)約下來(lái)的錢(qián)，對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生本人都有利?！?/p>

他最后強(qiáng)調(diào)，接下來(lái)的三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革，應(yīng)繼續(xù)完善相關(guān)管理體制，完善各項(xiàng)措施從設(shè)計(jì)到實(shí)施的協(xié)同機(jī)制，實(shí)現(xiàn)“激勵(lì)相容”。“還應(yīng)加大醫(yī)院微觀(guān)層面的自主運(yùn)營(yíng)權(quán)。因?yàn)槿绻@一方面有所缺失，即使醫(yī)保支付激勵(lì)機(jī)制再完善，醫(yī)院的改變也將難以符合預(yù)期?！?/p>