柳學(xué)國， 李坤煒， 陳歡， 高潔冰， 梁明柱

·胸部影像學(xué)·

肺癌低劑量CT篩查中結(jié)節(jié)的分類與處理

柳學(xué)國， 李坤煒， 陳歡， 高潔冰， 梁明柱

肺腫瘤； 低劑量； 篩查； 體層攝影術(shù)，X線計算機

圖1 I-ELCAP結(jié)節(jié)處理方案簡化圖(mo：月；Abx:抗生素治療； PET: PET-CT掃描； BX：活檢)。

肺癌低劑量CT篩查能有效降低高危人群肺癌死亡率和總體死亡率，但風(fēng)險是過度診斷、過度治療、漏診、致殘或致死以及增加患者焦慮緊張等。增加獲益、降低風(fēng)險的關(guān)鍵是優(yōu)化小結(jié)節(jié)的鑒別診斷、分類和隨訪處理流程，以便盡早判別病灶的良惡性，并且能讓醫(yī)師和患者共同理解和接受。筆者以圖文講座形式簡要介紹國際早期肺癌行動計劃(International Early Lung Cancer Action Program，I-ELCAP)和珠海肺癌CT篩查報告與資料系統(tǒng)(Zhuhai Lung reporting and data system，ZH Lung-RADS)，供大家參考和討論。

I-ELCAP肺結(jié)節(jié)分類及處理原則

2016年I-ELCAP公布了最新的肺結(jié)節(jié)分類方法及處理原則[1]，分為基線篩查及年度重復(fù)篩查，均根據(jù)結(jié)節(jié)大小和密度分為陰性、半陽性和陽性。基線篩查：陰性結(jié)果為未發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)；半陽性結(jié)果為非實性結(jié)節(jié)、任意大小，或最大的實性或部分實性(實性成分)直徑<6.0 mm，或最大的實性、部分實性(實性成分)結(jié)節(jié)直徑為6.0～14.9 mm，基線篩查后3個月復(fù)查顯示結(jié)節(jié)為非惡性率生長方式；陽性結(jié)果為最大的實性或部分實性(實性成分)結(jié)節(jié)直徑為6.0～14.9 mm，基線篩查后3個月復(fù)查顯示結(jié)節(jié)呈惡性率生長方式，或最大的實性或部分實性(實性成分)結(jié)節(jié)直徑≥15.0 mm，或?qū)嵭灾夤軆?nèi)結(jié)節(jié)。年度重復(fù)篩查：陰性結(jié)果為無新發(fā)結(jié)節(jié)；半陽性結(jié)果為結(jié)節(jié)增大但直徑<3.0 mm，或新發(fā)非鈣化結(jié)節(jié)直徑<3.0 mm，或任意大小非實性結(jié)節(jié)；陽性結(jié)果為新發(fā)或增大的最大的實性或部分實性(實性成分)結(jié)節(jié)直徑≥3.0 mm，或新發(fā)實性支氣管內(nèi)結(jié)節(jié)。各種結(jié)節(jié)的處理方案簡化為圖1。

1.I-ELCAP隨訪方案的應(yīng)用要點

I-ELCAP隨訪專家的應(yīng)用要點：①基線、年度篩查及所有隨訪檢查均采用低劑量非增強CT掃描，重建圖像的層厚及層距均≤1.25 mm；②推薦圖像的窗寬/窗位設(shè)置為肺窗1500/-650 HU，縱隔窗350/25 HU；③結(jié)節(jié)測量以結(jié)節(jié)最大長徑與垂直短徑的平均值作為結(jié)節(jié)直徑，要求在同一層面(橫軸面、矢狀面或冠狀面)進(jìn)行測量；④部分實性結(jié)節(jié)的隨訪應(yīng)根據(jù)其實性成分大小，而不是整體結(jié)節(jié)大小，存在多灶實性成分者，測量其最大的實性成分，血管不認(rèn)為是實性成分，即使是異常增多、增粗、扭曲的血管；⑤存在以下任何一種情況，均需考慮結(jié)節(jié)增長，即結(jié)節(jié)整體增大、部分實性結(jié)節(jié)的實性成分增加、非實性結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)實性成分和非實性結(jié)節(jié)的密度增加，但是尚未達(dá)到實性密度。

結(jié)節(jié)增長不意味著一定是惡性結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)的容積倍增時間(volume doubling time，VDT)可評價結(jié)節(jié)的生長情況，

圖2 基線篩查時不同大小及成分的結(jié)節(jié)發(fā)生肺癌的可能性。

圖3 年度重復(fù)篩查時不同大小及成分的結(jié)節(jié)發(fā)生肺癌的可能性。

圖4 基線篩查。a) CT示右肺上葉12.0 mm×7.0 mm非實性結(jié)節(jié)，屬于半陽性結(jié)果； b) 1年后復(fù)查示結(jié)節(jié)大小和密度未見變化； c) 2年后復(fù)查示結(jié)節(jié)大小和密度未見變化； d) 12年后復(fù)查示結(jié)節(jié)大小和密度未見變化。圖5 基線篩查，左肺上葉23.0 mm×21.0 mm實性結(jié)節(jié)，屬于陽性結(jié)果。分葉、毛刺及血管支氣管侵犯征象高度提示肺癌，建議活檢，病理診斷為肺腺癌。a) 橫軸面圖像； b) 冠狀面圖像。 圖6 基線篩查。a) CT示右肺下葉45.0 mm×36.0 mm實性腫塊，陽性結(jié)果，邊緣模糊，形態(tài)不規(guī)則，提示可能為感染，建議抗炎治療； b) 1個月后CT復(fù)查示病灶明顯吸收，提示炎癥。

實性肺癌的VDT一般大于30天，通常為30～400天；VDT小于30天，提示感染可能性大于惡性腫瘤。結(jié)節(jié)大小的測量結(jié)果受多種因素影響，當(dāng)兩次測量發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)大小發(fā)生變化，需進(jìn)一步判斷此變化是否可靠。美國放射學(xué)院(American College of Radiology，ACR)制訂的結(jié)節(jié)增大標(biāo)準(zhǔn)為結(jié)節(jié)直徑至少增加1.5 mm。I-ELCAP根據(jù)不同大小的結(jié)節(jié)給出了不同的參考標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)節(jié)直徑<6.0 mm，直徑變化率≥50%；②結(jié)節(jié)直徑6.0～9.9 mm，直徑變化率≥30%；③結(jié)節(jié)直徑≥10.0 mm，直徑變化率≥20%。需要說明的是，應(yīng)通過臨床綜合判斷來決定結(jié)節(jié)是否存在增長。

2.不同大小及成分的結(jié)節(jié)發(fā)生肺癌的可能性

不同大小的結(jié)節(jié)在基線篩查和年度篩查時發(fā)生肺癌的可能性是不同的[1]。因此，對于基線篩查中發(fā)現(xiàn)的較大結(jié)節(jié)及年度篩查中發(fā)現(xiàn)的較小結(jié)節(jié)，我們要高度警惕(圖2，3引用自IELCAP 2016[1])。I-ELCAP采用I-ELCAP的最新隨訪方案針對不同大小和成分結(jié)節(jié)的應(yīng)用舉例見圖4～9。

研究表明一部分實性及大部分亞實性結(jié)節(jié)(部分實性及非實性)在復(fù)查時部分或全部吸收，尤其是年度篩查中發(fā)現(xiàn)的新發(fā)結(jié)節(jié)。因此，I-ELCAP建議基線篩查3個月后及年度篩查1個月后應(yīng)進(jìn)行復(fù)查，以避免不必要的進(jìn)一步診斷程序，尤其是侵入性操作(如活檢)。

ZH Lung-RADS簡介

亞洲由于室內(nèi)外空氣污染較重，女性非吸煙肺癌、結(jié)核病發(fā)病率較高，肺部結(jié)節(jié)的處理會與歐美患者略有不同。2016年2月亞洲肺部疾病和胸外科專家小組在美國胸科醫(yī)師學(xué)會制定的肺結(jié)節(jié)評估指南的基礎(chǔ)上推出了亞洲肺結(jié)節(jié)患者的評估指南[3]。

我們綜合I-ELCAP[1]、美國放射學(xué)會和加拿大LU-RADS[2]的要點，初步制定了ZH Lung-RADS(表1)。一年多來，同時使用該系統(tǒng)和加拿大Lu-RADS對2072例篩查者進(jìn)行診斷，診斷為ZH Lung-RADS 1、2、3、4A、4B和4C級者分別為1316、482、251，7、3及10例，i級3例；加拿大LU-RADS相應(yīng)分級的患者分別為1316、463、267、13、3及10例。兩者的肺癌檢出率相近(12∶12)。將需要1～6個月復(fù)查、PET檢查或活檢者作為陽性，ZH Lung-RADS與加拿大Lu-RADS的陽性率分別為9%和16%。在不影響肺癌檢出率的前提下，減少了7%的年內(nèi)隨訪或干預(yù)，主要是因為非實性結(jié)節(jié)接受年度復(fù)查而不是短期隨訪。該分級系統(tǒng)受到臨床醫(yī)師和患者的認(rèn)可和推薦。

圖7 a) 基線篩查示右肺上葉3.0 mm×2.0 mm實性小結(jié)節(jié)，半陽性結(jié)果，建議1年后復(fù)查； b) 第1年年度重復(fù)篩查示結(jié)節(jié)增大至16.0 mm×12.0 mm，屬于陽性結(jié)果，建議抗炎治療1個月后復(fù)查； c) 1個月后復(fù)查示結(jié)節(jié)部分吸收，提示炎癥。

圖8 a) 基線篩查右肺下葉未發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，陰性; b) 第1年年度重復(fù)篩查右下肺新發(fā)14.0 mm×12.0 mm部分實性結(jié)節(jié)(實性成分7.5 mm×5.5 mm)，屬于陽性結(jié)果，建議抗炎治療1個月后復(fù)查； c) 1個月后CT復(fù)查示結(jié)節(jié)部分吸收，提示炎癥。

圖9 a) 基線篩查示右肺下葉7.0 mm×6.5 mm實性結(jié)節(jié)，半陽性； b) 第3年年度篩查示結(jié)節(jié)增大至8.0 mm×8.0 mm，VDT為1515天，為非惡性率生長，建議1年后復(fù)查； c) 第4年年度篩查示結(jié)節(jié)無明顯變化，建議1年后復(fù)查。

圖10 a) 首次CT檢查示右肺下葉8.0 mm×6.0 mm非實性結(jié)節(jié)，歸為3級； b) 1年后隨訪檢查示結(jié)節(jié)無明顯變化，歸為3級； c) 6年后復(fù)查示結(jié)節(jié)無明顯變化，歸為2級。

圖11 女，48歲。a) CT示右肺下葉4.0 mm×4.0 mm實性結(jié)節(jié)； b) 矢狀面圖像示結(jié)節(jié)扁平，寬基底貼斜裂，典型胸膜旁結(jié)節(jié)，歸為2級； c) 10年后復(fù)查示結(jié)節(jié)無改變。

圖12 男，54歲，腺癌。a) CT示右肺上葉實性結(jié)節(jié)，大小7.7 mm×6.4 mm，歸為3級； b) 1年后復(fù)查示結(jié)節(jié)大小11.0 mm×11.0 mm，倍增時間為146天，歸為4C級。 圖13 CT示右肺下葉結(jié)節(jié)大小約22 mm×18.0 mm，內(nèi)部有粗大鈣化，歸為2級。

圖14 男，43歲，右肺下葉腺癌。a) CT示右肺下葉大小為9.0 mm×8.0 mm的部分實性結(jié)節(jié)(實性成分3.0 mm×2.0 mm)，歸為3級； b) 2年后復(fù)查示結(jié)節(jié)增大，大小約11.0 mm×8.0 mm，實性成分大小約6.0 mm×5.0 mm，歸為4C級。 圖15 右肺下葉實性結(jié)節(jié)。a) 2006年CT檢查示結(jié)節(jié)大小約15.4 mm×10.3 mm，光滑圓形，歸為3級； b) 2007年復(fù)查示結(jié)節(jié)變化不明顯； c) 2010年復(fù)查示結(jié)節(jié)變化不明顯； d) 2014年復(fù)查示結(jié)節(jié)變化不明顯，最后歸為2級。

圖16 右肺中葉腺癌。a) 首次CT檢查示右肺中葉斜裂上方大小為12.0 mm×6.0 mm部分實性結(jié)節(jié)，實性成分大小約9.0 mm×6.0 mm，伴局部胸膜凹陷，歸為4C級； b) 抗炎治療3個月后復(fù)查示結(jié)節(jié)無改變，另見右肺上葉4.0 mm×3.0 mm三角形實性結(jié)節(jié)為纖維增殖灶。 圖17 女，59歲，原位腺癌。a) CT示右肺中葉非實性結(jié)節(jié)，大小5.8 mm×4.7 mm，歸為3級； b) 2年后復(fù)查示結(jié)節(jié)大小為9.0 mm×6.8 mm，倍增時間為412天，歸為4B級。

圖18 男，61歲，左肺下葉腺癌。CT示左肺下葉實性結(jié)節(jié)，大小約23.0 mm×13.0 mm，邊界清晰，可見分葉、毛刺及胸膜牽拉，歸為4C級。a) 橫軸面圖像; b) 冠狀面圖像； c) 矢狀面圖像。 圖19 男，72歲，肺氣腫患者。a) 2008年篩查無陽性結(jié)節(jié)； b) 2009年篩查無陽性結(jié)節(jié); c) 2010年復(fù)查示右肺下葉實性結(jié)節(jié)，大小35.0 mm×21.0 mm，歸為4C級，手術(shù)病理證實為小細(xì)胞肺癌。

針對各種大小和密度結(jié)節(jié)采用ZH Lung-RADS的應(yīng)用舉例見圖10～19。

建立肺癌CT篩查報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)的意義：影像-臨床-患者共同理解和接受的方案和語言；提高陽性預(yù)測值，不增加假陰性；減少短期隨訪的數(shù)量，提高成本效益；診斷分級有利于緩解患者的緊張、焦慮情緒，提高依從性；避免對良性病變進(jìn)行手術(shù)干預(yù)；減少對于良性行為的惡性病變(生長緩慢且非致死的惰性肺癌，包含原位腺癌及非典型腺瘤樣增生) 手術(shù)治療的數(shù)量，從而減少并發(fā)癥，而又不放過真正的浸潤性惡性腫瘤。

[1] International Early Lung Cancer Action Program:Screening Protocol[EB/OL].June 20,2016.http://ielcap.org/sites/default/files/I-ELCAP%20protocol%206-20-2016-v6.pdf.

[2] Manos D,Seely JM,Taylor J,et al.The Lung Reporting and Data System (LU-RADS):a proposal for computed tomography screening[J].Can Assoc Radiol J，2014，65(2):121-134.

[3] Bai C,Choi CM,Chu CM,et al.Evaluation of pulmonary nodules:clinical practice consensus guidelines for Asia[J].Chest，2016，150(4)：877-893..

519000 廣東，中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院放射科

柳學(xué)國(1964-)，男，湖北人，博士，主任醫(yī)師，主要從事心胸影像診斷與研究工作。

R734.2; R814.42

A

1000-0313(2017)01-0021-07

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.01.005

2016-09-02)