王靜 綜述 強金偉 審校

盆腔子宮內膜異位癥的常規(guī)及功能磁共振研究進展

王靜 綜述 強金偉 審校

子宮內膜異位癥(EM)是具有活性的內膜組織種植在子宮腔以外的部位并出現周期性出血，引起一系列臨床癥狀，嚴重影響育齡期婦女身心健康的常見病。EM根據部位可分為卵巢內膜異位囊腫、深部浸潤型、腹膜型及特殊部位內膜異位癥。MRI能夠準確顯示EM的病變部位、大小、形態(tài)、邊緣、范圍及與鄰近組織的關系，是篩選或診斷EM的最佳非侵入性檢查方法。本文就EM的常規(guī)MRI和新技術應用做一綜述。

子宮內膜異位癥； 盆腔； 磁共振成像

子宮內膜異位癥(endometriosis，EM)是具有活性的子宮內膜組織種植在子宮腔以外的部位，并隨體內性激素水平的變化而出現周期性出血并引起一系列臨床癥狀的疾病。EM是育齡期婦女的常見病，在育齡期婦女中EM的發(fā)病率高達10%～15%[1]，慢性盆腔痛和不孕是最常見的臨床癥狀，嚴重影響女性身心健康。一次性手術切除病灶是消除癥狀、恢復生育能力的最佳方法，但因術前病灶范圍未能明確，常發(fā)生術后病灶殘留，殘留灶可發(fā)生不典型增生甚至惡變。因此，及時、準確的診斷及術前病灶范圍評估對EM的治療和預后具有重要意義。MRI具有很高的軟組織分辨力和可多參數、多方位成像等優(yōu)勢，是篩選或診斷EM的最佳非侵入性檢查手段[2]。

子宮內膜異位癥的病理學及常規(guī)MRI表現

根據發(fā)生部位不同，EM可分為卵巢內膜異位囊腫、深部浸潤型(deep invasive endometriosis，DIE)、腹膜型和特殊部位的EM。廣義DIE指所有病灶浸潤到腹膜下深度≥5 mm的EM[3]，可位于盆腔不同部位，包括宮骶韌帶、子宮直腸陷凹、陰道直腸隔、膀胱及輸尿管等。病理上，異位子宮內膜病灶反復出血，周圍纖維組織增生，炎癥反應導致黏連形成，病變區(qū)出現紫褐色斑點或小泡，進一步發(fā)展為大小不等的紫藍色實質性結節(jié)或包塊[4]。

1.卵巢子宮內膜異位囊腫

又稱為巧克力囊腫，常為多發(fā)性病變，50%同時累及雙側卵巢。囊腫大小不一，直徑多<6 cm；囊壁厚薄不一，但無壁結節(jié)，囊腫內反復出血，壓力增高，可導致囊壁破裂、滲血。囊腫破裂后流出的血液被重新包裹，在大囊周圍形成不同數量、大小的小囊，因此，多發(fā)囊腫或囊內分隔是內膜異位癥囊腫的形態(tài)特征[5]。液-液平面是卵巢子宮內膜異位囊腫另一個相對特征性的MRI征象，紅細胞破裂后所形成的碎屑沉積于囊腫底部而在T1WI上呈低信號，而上層呈高信號。內膜異位癥囊腫因反復多次出血，形成的各囊囊液成分復雜，MRI信號多樣，但仍具有特征性，表現為T1WI、T2WI高信號或以高信號為主的混雜信號，脂肪抑制序列成像可區(qū)分腫塊內高信號成分是脂肪還是出血，有助于定性診斷。相關研究顯示含鐵血黃素沉積或纖維性包囊所致的囊腫周圍低信號環(huán)具有較高的診斷價值[4]。

2.深部浸潤型子宮內膜異位癥

DIE常見發(fā)病部位依次為宮骶韌帶(53%)、腸道(23%)、陰道(16%)、膀胱(6%)、輸尿管(2%)[6]。Chapron等[7]和Chopin等[8]研究發(fā)現痛經程度與子宮直腸陷窩封閉、后盆腔DIE浸潤病灶大小及腹膜下浸潤病灶范圍均有相關性。

膀胱是盆腔深部EM常累及的器官，該類患者子宮通常前屈，由于廣泛粘連，患者經常出現腹痛癥狀，特別是小便時。MRI是評估膀胱EM的可靠檢查方法，可顯示病變浸潤膀胱壁的深度[9]。膀胱侵犯在MRI上表現為膀胱與子宮之間的高信號脂肪層消失或不連續(xù)，膀胱前上或后壁局部增厚，呈結節(jié)狀低信號，邊界模糊或膀胱子宮陷凹封閉，有時T1WI脂肪抑制序列圖像可顯示病灶內高信號斑點，具有一定的特征性。

宮骶韌帶的EM起源分為三類：①子宮頸；②陰道；③子宮頸和陰道交界處，其植入點分別是梨狀肌、坐骨神經孔和坐骨棘[10]。該類患者常出現盆腔疼痛、性交困難和排便痛。宮骶韌帶位于腹膜下，表現為韌帶近端的局部厚度>9 mm、結節(jié)狀增厚或邊緣不規(guī)則，與對側韌帶不對稱。病灶在T1WI和T2WI上與子宮肌層信號相同或略低，常不易察覺造成漏診。子宮和卵巢的后移、腸袢成角、后穹窿的高信號灶和包裹性積液，可提示盆腔黏連的存在并有助于宮骶韌帶EM的診斷[11]。

陰道EM包括浸潤直腸陰道隔、直腸子宮陷凹和后穹窿的DIE，患者通常表現為性交痛。直腸陰道隔DIE表現為陰道后部中下1/3結節(jié)，形態(tài)較規(guī)則，邊緣較清晰，在T2WI上呈低信號。子宮直腸凹DIE表現為陷凹內邊界欠清的低信號組織增厚區(qū)，病灶內常含有大量纖維，在T2WI上呈低信號[12]；然而此部位病灶也可含有大量腺體成分，在T1WI上呈高信號，在T2WI上呈多樣信號。后穹窿DIE表現為宮頸后方增厚區(qū)或腫塊，在T2WI上呈低信號，常引起陰道后穹窿抬高，子宮直腸凹粘連、封閉；若病灶繼續(xù)向后侵犯超過脂肪間隙至直腸漿膜層，可引起局部腸管呈銳角改變，即直腸向子宮的圈合現象。

腸道EM主要累及直腸和乙狀結腸，此類EM的共同形態(tài)特征為直腸、乙狀結腸腸壁不對稱性增厚或腸壁向子宮的圈和現象；腸道病灶呈低信號，偶爾可見T1WI和T2WI上的高信號灶，分別代表出血灶和異位內膜腺體成分。若病灶浸潤腸壁肌肉層，根據Roy等[13]的研究，薄層T2WI結合T1WI脂肪抑制對比增強可顯示結節(jié)與腸壁間脂肪間隔消失。如病灶侵犯至腸道黏膜或黏膜下層，T2WI上可見“蘑菇帽”征，即受侵犯的固有肌層局部增厚并向腸腔內突起，呈不均勻低信號，而表面覆蓋的黏膜和黏膜下層為高信號，外觀似蘑菇，該征象是DIE侵犯腸道的特異性征象，可與腸道黏膜下腫瘤相鑒別[14]。

圖1 左側卵巢子宮內膜異位囊腫患者,女，30歲。a) 橫軸面T1WI圖像示病灶(箭頭)呈高信號，直腸(白箭)和病灶間可見低信號粘連帶(黑箭)； b) 橫軸面FS T1WI圖像示病灶(箭頭)呈高信號，直腸(白箭)和病灶間可見低信號粘連帶(黑箭)； c) 橫軸面T1WI增強掃描圖像示病灶(箭頭)邊緣及粘連帶(箭)輕度強化。

MRI檢查方案及與其他檢查方法比較

EM的診斷需依據病史、婦科檢查、影像學檢查、腹腔鏡探查及結合組織病理檢查。雖然DIE可以根據典型的臨床癥狀結合婦科檢查做出初步診斷，但無法進一步預測DIE的浸潤深度及累及范圍。經陰道超聲(transvaginal sonography，TVS)是目前臨床上診斷DIE的首選檢查方法，但是受穿透力影響，難以較好地顯示離探頭較遠的病灶。腹腔鏡是診斷盆腔EM的“金標準”，但仍有其不能觸及的病灶，而且有些病變組織標本無法同時看到間質和腺體兩種成分，造成DIE病理診斷的困難[15]。Bazot等[3]比較了婦科檢查、TVS、直腸鏡超聲(rectal endoscopic sonography，RES)和MRI在DIE診斷效能方面的差異，認為MRI對子宮骶韌帶和陰道DIE的診斷敏感度均高于其他3種檢查方法，對腸管DIE的診斷敏感度略低于RES。因此，MRI被廣泛應用于EM的診斷和術前分期評估，MRI檢查能覆蓋整個骨盆，幫助和指導外科醫(yī)生實現完整的病灶切除，防止復發(fā)。

MRI對EM的診斷準確性依賴于合理的掃描方案：①常規(guī)序列包括橫軸面、矢狀面T1WI、T2WI、T1WI抑脂序列成像，如有需要還可進行冠狀面或子宮軸面掃描；②檢查前進行呼吸訓練和腸道準備，包括檢查前4～8 h禁食、清潔灌腸和應用抗平滑肌痙攣的藥物，這樣可以減少腸管蠕動，進而減少運動偽影；③檢查前適度充盈膀胱，既能糾正子宮前傾的角度，又可以向上推移腸管，有利于發(fā)現膀胱內病灶和更好地顯示盆腔解剖結構；但若膀胱過度充盈會刺激膀胱肌肉收縮而產生運動偽影；④在陰道和直腸內放置超聲凝膠[16]；⑤磁共振三維重建可提高對EM診斷及分期的準確度[17]；⑥有學者提出，在月經的前半周期行MRI檢查能提高子宮內膜異位病灶的檢出率[18]。

MRI新技術的應用

磁敏感加權成像(susceptibility weighted imaging，SWI)可反映組織磁化屬性，對于顯示靜脈血管、血液成分(如出血后各期代謝產物)、鈣化、鐵沉積等非常敏感。Takeuchi等[19]研究了SWI鑒別EM和其他盆腔內囊性病變的價值，結果表明SWI比常規(guī)序列能更好地顯示EM病灶，檢出率達97.6%，影像表現為囊壁上斑點狀、曲線狀無信號影，另外SWI能夠敏感地檢測到EM病灶內的慢性出血改變；圖像信噪比隨場強增高而增加，但高場強時腸腔內氣體造成的偽影會更明顯。Cimsit等[20]研究發(fā)現由于SWI能夠敏感顯示DIE病灶內的出血改變，對DIE的檢出率(89%)較常規(guī)MRI高。Solak等[21]研究發(fā)現由于SWI能夠敏感顯示AWE病灶內的出血改變及含鐵血黃素沉積，月經期SWI檢查顯示病灶中心表現為高速血流，高信號完全消失，這一表現對AWE的診斷準確度為88%。仔細觀察病灶內部出血改變有助于提高EM的診斷準確度，而SWI在各部位EM的診斷上都優(yōu)于常規(guī)MRI，表明SWI對出血的高敏感性可以應用在EM的影像診斷中。

擴散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)是一種非侵入性在體檢測組織中水分子擴散運動的MRI技術，不僅可用于對病變的定性診斷，還可通過表觀擴散系數(apparent diffusion coefficient，ADC)對病變進行定量評估。部分學者認為DWI在子宮內膜異位癥的診斷中發(fā)揮重要作用，尤其是盆腔深部子宮內膜異位癥。經驗較少的影像診斷醫(yī)師甚至容易漏診中等大小的軟組織結節(jié)，DWI能幫助減少該現象的發(fā)生。席艷麗等[22]研究顯示，內膜異位囊腫的ADC值明顯低于其他卵巢病變的囊性部分，這可能與EM囊內血紅蛋白濃度較高及鐵離子的順磁性效應有關。Busard等[23]研究發(fā)現盆腔DIE的ADC值低于卵巢內膜異位囊腫和功能性卵巢囊腫，侵犯消化道的DIE在DWI上呈低信號，而結直腸癌為高信號，并且前者ADC值明顯低于后者，直腸、乙狀結腸內膜異位囊腫ADC值為(0.80±0.06)×10-3mm2/s，顯著低于腸癌[(0.86±0.06)× 10-3mm2/s]。因此，DWI信號特征結合ADC值對鑒別EM侵入消化道和結直腸癌有重要價值。

動態(tài)對比增強MRI(dynamic contrast enhanced MRI，DCE-MRI)通過靜脈注射對比劑來提高病變檢測的敏感度、特異度和準確度。Vimercati等[24]證實DCE-MRI在結腸DIE的診斷中較常規(guī)MRI有優(yōu)勢，能為術前評估腸管狹窄程度和受累范圍提供相關信息，其診斷準確度、敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、陽性似然比、陰性似然比分別為87.2%、71.1%、97.1%、93.7%、84.6%、24.4和0.3。Signorile等[25，26]研究發(fā)現子宮內膜腺體及間質高度表達抗苗勒管激素(anti-müllerian hormone，AMH)，在小鼠EM模型中采用Gd-AMH作為對比劑，能準確定位EM病灶。

總之，EM是一種能不同程度影響患者生活質量的常見病，其發(fā)病部位、臨床、病理和影像學表現具有多樣性。MRI能較敏感地發(fā)現病變和顯示病變范圍，是術前評估的重要方法，MRI新技術的應用有望進一步提高其診斷準確度。

[1] 郎景和.子宮內膜異位癥的基礎與臨床研究[M].北京:中國協和醫(yī)科大學出版社，2003:35-50.

[2] Chamie LP，Blasbalg R，Pereira RM，et al.Findings of pelvic endometriosis at transvaginal US,MR imaging and laparoscopy[J].Radiographics，2011，31(4):E77-E100.

[3] Bazot M，Lafont C，Rouzier R，et al.Diagnostic accuracy of physical examination，transvaginat sonography，rectal endoscopic sonography，and magnetic resonance imaging to diagnose deep infiltrating endometriosis[J].Fertil Steril，2009，92(6):1825-1833.

[4] 王芳，陸菁菁，馮逢，等.子宮內膜異位癥的磁共振表現[J].中國醫(yī)學科學院學報，2009，31(3):374-377.

[5] 武慶利，付劍平，謝繼明.卵巢子宮內膜異位囊腫低場MRl表現及診斷價值[J].醫(yī)學影像學雜志，2011，21(4):579- 582.

[6] Chapron C，Chopin N，Borghese B，et al.Deeply infiltrating endometriosis:pathogenetic implications of the anatomical distribution[J].Hum Repord，2006，21(7):1839-1845.

[7] Chapron C，Fauconnier A，Dubuisson JB，et al.Deep infiltrating endometriosis:relation between severity of dysmenorrhoea and extent of disease[J].Hum Reprod，2003，18(4):760-766.

[8] Chopin N，Ballester M，Borghese B，et al.Relation between severity of dysmenorrhea and endometrioma[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2006，85(11):1375-1380.

[9] Halleguier C，Chapron C，Dubuisson JB，et al.Comparison of magnetic resonance imaging and transvaginal ultrasonography in diagnosing bladder endometriosis[J].J Am Assoc Gynecol Laparosc，2002，9(1):15-23.

[10] Umek WH，Morgan DM，Ashton-Miller JA，et al.Quantitative analysis of uterosacral ligament origin and insertion points by magnetic resonance imaging[J].Obstet Gynecol，2004，103(3):447- 451.

[11] Zawin M，McCarthy S，Scoutt L，et al.Endometriosis:appearance and detection at MR imaging[J].Radiology，1989，171(3):693-696.

[12] Koninckx PR，Martin IX.Deep endometriosis:a consequence of infiltration or retraction or possibly adenomyosis externa[J].Fertil Steril，1992，58(5):924-928.

[13] Roy C，Balzan C，Thoma V，et al.Efficiency of MR imaging to orientate surgical treatment of posterior deep pelvic endometriosis[J].Abdom Imaging，2009，34(2):251-259.

[14] Yoon JH，Choi D，Jang KT，et al.Deep rectosigmoid endometriosis:"mushroom cap" sign on T2weighted MR imaging[J].Abdom Imaging，2010，35(6):726-731.

[15] 郭麗娜.婦科疾病診斷病理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:76-78.

[16] Chassang M，Novellas S，Bloch-Marcotte C，et al.Utility of vaginal and rectal contrast mediun in MRI for the detection of deep pelvic endometriosis[J].Eur Radiol，2010，20(4):1003-1010.

[17] Giusti S，Forasassi F，Bastiani L，et al.Anatomical localization of deep infiltrating endometriosis:3D MRI reconstructions[J].Abdom Imaging，2012，37(6):1110-1121.

[18] Hottat N，Larrousse C，Anaf V，et al.Endometriosis:contribution of 3.0T pelvic MR imaging in preoperative assessment:initial results[J].Radiology，2009，253(1):126-134.

[19] Takeuchi M，Matsuzaki K，Nishitani H.Susceptibility-weighted MRI of endometrioma:preliminary results[J].AJR，2008，191(5):1366-1370.

[20] Cimsit C，Yoldemir T，Guclu M，et al.Susceptibility-weighted magnetic resonance imaging for the evaluation of deep infiltrating endometriosis:preliminary results[J].Acta Radiol，2016，57(7)：878-885.

[21] Solak A，Sahin N，Gen B，et al.Diagnostic value of susceptibility-weighted imaging of abdominal wall endometriomas during the cyclic menstrual changes:a preliminary study[J].Eur J Radiol，2013，82(9)：411-416.

[22] 席艷麗，白旭，白人駒，等.MRI擴散加權成像對卵巢病變定性診斷的研究[J].臨床放射學雜志，2008，27(4)：466-469.

[23] Busard MP，Mijatovic V，van Kuijk C，et al.Magnetic resonance imaging in the evaluation of (deep infiltrating) endometriosis:the value of diffusion weighted imaging[J].J Magn Reson Imaging，2010，32(4):1003-1009.

[24] Vimercati A，Achilarre MT，Scardapane A，et al.Accuracy of transvaginal sonography and contrast-enhanced magnetic resonance -colonography for the presurgical staging of deep infiltrating endometriosis[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2012，40(5):592-603.

[25] Signorile PG，Petraglia F，Baldi A.Anti-mullerian hormone is expressed by endometriosis tissues and induces cell cycle arrest and apoptosis in endometriosis cells[J].J Exp Clin Cancer Res，2014，33(1):46.

[26] Signorile PG，Baldi A.A tissue specific magnetic resonance contrast agent，Gd-AMH，for diagnosis of stromal endometriosis lesions:a phase I study[J].J Cell Physiol，2015，230(6):1270-1275.

200540 上海，復旦大學附屬金山醫(yī)院放射科

王靜(1989-)，女，河北保定人，碩士，住院醫(yī)師，主要從事體部影像研究工作。

強金偉，E-mail：dr.jinweiqiang@163.com

國家自然科學基金項目(81471628)、上海市醫(yī)學重點建設?？?ZK2012A16)、上海市科委醫(yī)學引導項目(124119a3300)、上海市衛(wèi)生系統(tǒng)先進適宜技術推廣項目(2013SY075)

R711.5; R445.2

A

1000-0313(2017)01-0086-03

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.01.018

2016-03-21

2016-06-30)