劉偉賢 沈崢

5%葡萄糖氯化鈉溶液控制血漿滲透壓在降低顱內(nèi)壓中的作用

劉偉賢 沈崢

目的探討5%葡萄糖氯化鈉溶液（HS）控制血漿滲透壓在降低顱內(nèi)壓（ICP）中的作用。方法收集35例重度顱腦外傷患者的臨床資料，其中按照患者體重計算出血漿滲透壓較正常上限值升高5、10、15、20mmol/L所需5%HS用量并作靜脈推注治療各7例，采用甘露醇靜脈滴注治療7例。監(jiān)測各組患者ICP、血清滲透壓并作比較。結(jié)果與甘露醇組比較，給藥1h后5、10mmol/L組ICP降低幅度較小，15、20mmol/L組ICP降低幅度較大，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0．05）。僅20mmol/L組發(fā)生腦白質(zhì)脫髓鞘病變1例，經(jīng)激素、丙種球蛋白治療后好轉(zhuǎn)。結(jié)論在降低嚴重顱腦外傷患者ICP時，按照患者體重計算血漿滲透壓較正常上限值升高15～20mmol/L所需5%HS用量較為安全有效。

5%葡萄糖氯化鈉溶液滲透壓顱內(nèi)壓

重度顱腦外傷患者行開顱手術(shù)后易發(fā)生腦水腫、顱內(nèi)壓（ICP）升高[1-2]，目前臨床上控制腦水腫的主要藥物是滲透性脫水劑甘露醇，其用法、用量多憑借醫(yī)生的經(jīng)驗，對難治性腦水腫患者的療效較差。近年來，關(guān)于葡萄糖氯化鈉溶液（HS）的研究表明其具有并發(fā)癥少、對患者內(nèi)環(huán)境影響小等優(yōu)點，備受關(guān)注[3-4]；但關(guān)于其改變血漿滲透壓多少才能起到降低ICP作用的研究較少。因此，筆者根據(jù)患者體重計算5%HS用量，以控制血漿滲透壓來降低ICP；現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料收集2012年7月至2016年3月本院收治的35例重度顱腦外傷患者的臨床資料，其中按照患者體重計算出血漿滲透壓較正常上限值升高5、10、15、20mmol/L所需5%HS用量并作靜脈推注治療各7例；采用甘露醇靜脈滴注治療7例。5組患者性別、年齡、合并疾病以及入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）以及術(shù)后即刻ICP、血漿滲透壓等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 5組重度顱腦外傷患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 給藥方法（1）5%HS治療：根據(jù)氯化鈉的滲透壓濃度=（氯化鈉的質(zhì)量濃度/氯化鈉的物質(zhì)的量）×2，可知5%HS的滲透壓為1 709mmol/L。根據(jù)公式1 709× V（HS）=（血漿滲透壓擬提升量）×細胞外液容積，分別計算出患者血漿滲透壓較正常上限值升高5、10、15、20mmol/L所需的5%HS用量。在手術(shù)結(jié)束時監(jiān)測患者即刻ICP、血漿滲透壓并首次予5%HS微泵靜脈推注，20min內(nèi)注完；以后當ICP升高到20mmHg以上時再次給藥，方法同上。（2）甘露醇治療：在手術(shù)結(jié)束時監(jiān)測患者即刻ICP、血漿滲透壓并首次予甘露醇靜脈滴注，100～150滴/min，當ICP降至20mmHg后停止給藥；以后當ICP升高到20mmHg以上時再次給藥，方法同上。

1.2.2 監(jiān)測方法（1）ICP：使用全自動ICP監(jiān)測儀（美國PX公司，SP-200型），于硬腦膜外置壓力傳感器，保持頭位高15°，收集術(shù)后即刻以及給藥1h后的ICP。（2）血清滲透壓：使用全自動滲透壓壓力計（日本NIKKISO OSA-21），收集患者入院時及給藥1h后的血清滲透壓。

1.3 統(tǒng)計學處理應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 給藥1h后各組血漿滲透壓變化5%HS靜脈推注10min后，患者血漿滲透壓開始升高，30～60min基本穩(wěn)定。給藥1h后5、10、15、20mmol/L組升高幅度與甘露醇組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），即升高幅度均在允許范圍內(nèi)，見表2。

表2 給藥1h后各組血漿滲透壓提高幅度（mmol/L）

2.2 給藥1h后各組ICP下降情況5%HS靜脈推注10min后，患者ICP開始降低，30～60min基本穩(wěn)定。與甘露醇組比較，給藥1h后5、10mmol/L組ICP降低幅度較小，15、20mmol/L組ICP降低幅度較大，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表35 %HS給藥1h各組ICP下降幅度（mmHg）

2.3 并發(fā)癥20mmol/L組發(fā)生腦白質(zhì)脫髓鞘病變1例，經(jīng)激素、丙種球蛋白治療后好轉(zhuǎn)。

3 討論

人體細胞外液約占體重的20%，其中血漿約占5%，細胞間液約占15%。這些液體是人體同外界進行物質(zhì)與能量交換的重要媒介。電解質(zhì)分布在這些液體中，使細胞間液與血漿滲透壓基本一致。若要控制細胞外液的滲透壓，可通過調(diào)節(jié)血漿滲透壓來完成。血漿滲透壓是由溶解其中的各種電解質(zhì)微粒所形成，其大小與微粒數(shù)量有關(guān)。正是各種微粒在細胞、組織液及血管內(nèi)的分布不同，以及細胞膜的半透性導致了水分再分布，即由滲透壓低的一側(cè)流向滲透壓高的一側(cè)。然而鈉離子、氯離子可通過血管壁，但不能自由透過細胞膜，因此可直接提高血漿、組織液和腦細胞之間的滲透壓并起到脫水、消腫的作用。這是筆者采用5%HS控制血漿滲透壓以降低ICP的原理。

重度顱腦外傷患者的血-腦屏障被破壞，而鈉離子的通透性低于甘露醇，故理論上HS降低ICP的作用比甘露醇顯著[5]。相關(guān)研究結(jié)果顯示HS在降低ICP中具有良好作用，且對顱高壓危象及甘露醇治療無效的惡性顱高壓的效果良好[6]。目前國內(nèi)外報道的HS濃度尚未一致（主要有23.4%、10%、7.5%和3%），且無相關(guān)臨床試驗評價出最理想的HS濃度。筆者認為HS的給藥濃度不是最重要的，而給藥后將血漿滲透壓提高了多少是影響脫水效果的關(guān)鍵。各離子在組織間的流動受生物膜限制，而水分的流動是自由的，其方向受組織間離子濃度差值（即滲透壓）大小的影響，滲透壓越大，脫水效果越明顯。但是，血漿滲透壓并非可以無限制提高，若過高會引起機體內(nèi)環(huán)境紊亂，導致許多并發(fā)癥發(fā)生。

本研究結(jié)果提示，根據(jù)重度顱腦外傷患者的體重計算將血漿滲透壓較正常上限值升高15～20mmol/L所需5%HS用量較為安全有效。此外，建議有條件（即能監(jiān)測ICP、血漿滲透壓）的情況下應用HS，同時監(jiān)測中心靜脈壓、腦灌注壓及各種電解質(zhì)濃度的變化。

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2016-05-16）

（本文編輯：陳丹）

310013杭州，浙江醫(yī)院神經(jīng)外科

劉偉賢，E-mail：leotongtong@163.com