田 利，胡 雁

（1.蘇州大學附屬第一醫(yī)院，蘇州 215006；2.復(fù)旦大學護理學院，上海 200032）

·指南解讀·

2017版NCCN癌因性疲乏臨床實踐指南要點解讀

田 利1，胡 雁2

（1.蘇州大學附屬第一醫(yī)院，蘇州 215006；2.復(fù)旦大學護理學院，上海 200032）

對NCCN癌因性疲乏臨床實踐指南（2017版）中有關(guān)癌因性疲乏篩查評估、干預(yù)和評價的主要內(nèi)容加以解讀。

癌因性疲乏；臨床實踐；指南

癌因性疲乏（cancer-related fatigue，CRF）是一種與癌癥或癌癥治療有關(guān)的疲乏感或疲憊感，普遍存在于接受放、化療的患者。超過75%的轉(zhuǎn)移性腫瘤患者經(jīng)受著癌因性疲乏的折磨，生活質(zhì)量受到嚴重影響。2000年美國國家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）發(fā)布了第1版“癌因性疲乏臨床實踐指南”，將CRF定義為“一種痛苦的、持續(xù)的、主觀上的，關(guān)于軀體、情感或認知上的疲乏感或疲憊感，與近期的活動量不符，與癌癥或者癌癥的治療有關(guān)，妨礙日常功能”［1］。該指南從CRF的篩查、初步評估、干預(yù)和再評估等4個方面對相關(guān)證據(jù)進行系統(tǒng)檢索、評鑒、匯總，旨在幫助醫(yī)護人員及時識別所有癌癥患者（包括青少年和兒童）的疲乏，并使其疲乏得到積極、有效的治療。該指南制定小組定期對指南內(nèi)容進行更新，并于2016年12月19日推出“2017版癌因性疲乏臨床實踐指南”［1］。指南中的證據(jù)均為2A級，即“推薦意見來源于較低等級的證據(jù)，但有NCCN專家共識支持干預(yù)的適宜性”。為使臨床護理人員能夠更好地了解改版指南，現(xiàn)對指南的主要內(nèi)容進行解讀。

1 CRF的篩查

應(yīng)在患者初次就診時、治療過程中、治療后隨訪時或出現(xiàn)相關(guān)臨床表現(xiàn)時對患者進行CRF的篩查，確定患者是否存在CRF，并評估CRF的程度。鑒于CRF是一種主觀感受，因此最準確的信息來源是患者的自我報告。在評估過程中還可以結(jié)合其他來源的資料，比如病史、體格檢查、實驗室資料、家庭成員對患者的行為描述（尤其適用于兒童患者）等，進行綜合篩查評估。該指南對于年齡＞12歲的患者采用0～10評分工具（0：無疲乏，10：你能想像的最嚴重的疲乏程度），7～12歲的患者采用0～5評分工具，5～6歲的患兒采用詢問其是否疲勞（“tired”／“not tired”）進行診斷篩查（見圖1）。在指南的附錄部分給出了目前兒童、青少年和成人腫瘤患者常見的CRF評估工具，在該列表的楣欄部分，將每個工具標注為“篩查／評估工具”（見表1），而目前國際上常采用國際疾病分類標準第10版（ICD-10）中的癌因性疲乏診斷標準作為CRF的診斷篩查工具，對于腫瘤患者先用ICD-10進行診斷篩查，確定患者存在CRF，再用癌癥治療功能評定：癌因性疲乏量表（functional assessment of cancer therapy：fatigue，F(xiàn)ACT-F）、癌癥疲乏量表（cancer fatigue scale，BFI）等工具進行疲乏程度的評估［2］。

2 CRF的初步評估

2.1 針對性的病史采集和體格檢查 對于輕度疲乏的患者（疲乏評分為1～3分），只要對患者進行健康教育，教會其常見的管理疲乏的技巧即可；并定期評估其疲乏程度的變化（見圖1）。對于中度至重度疲乏的患者（疲乏評分為4～10分），需要進行針對性的病史采集和體格檢查，包括對患者疾病狀態(tài)的評估，如目前所采取的治療類型、時長、是否會導(dǎo)致疲乏及患者對治療的反應(yīng)等。因相關(guān)因素可導(dǎo)致CRF的發(fā)生和加重，故需鑒別康復(fù)期的患者是否存在腫瘤復(fù)發(fā)，疾病進展期的患者是否存在惡性程度增高等。若不存在上述變化，可告知患者及其家屬，幫助其有效緩解焦慮水平。病史采集中還應(yīng)著重評估CRF的發(fā)作情況、形式、持續(xù)的時間、變化規(guī)律、加重或緩解因素以及對患者日常功能的影響。

2.2 評估伴發(fā)癥狀和可干預(yù)的影響因素 導(dǎo)致CRF發(fā)生、加重的因素包括：疼痛、情感苦悶、睡眠障礙、不良的睡眠衛(wèi)生（如有睡前攝入咖啡、含糖量高的飲食等不良習慣，不良的睡眠環(huán)境，入睡前無法有效緩解自身壓力等）、貧血、營養(yǎng)不良、活動水平下降、藥物的不良反應(yīng)、酗酒、藥物濫用和某些非癌性伴發(fā)疾病。其中對于非癌性伴發(fā)疾病的評估應(yīng)包括心、肺、腎、胃腸、肝、神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的疾病（如潮熱、甲狀腺功能減退、性腺機能減退、腎上腺功能不全）和感染。

表1 癌因性疲乏常用的評估工具

圖1 NCCN癌因性疲乏篩查流程

2.3 評估患者的臨床狀況 在完成上述評估工作的基礎(chǔ)上，考慮到對CRF干預(yù)措施選擇的影響，還需評估患者的臨床狀況，即正在接受抗腫瘤治療、治療結(jié)束后或臨終階段。

3 CRF的干預(yù)措施

3.1 正在接受抗腫瘤治療的CRF患者可采取的干預(yù)措施

3.1.1 患者及其家屬的健康教育和咨詢 指南推薦對所有腫瘤患者進行CRF相關(guān)知識的健康教育，尤其是對于即將接受易致CRF治療（如放療、化療或生物治療）的患者。對于接受放療、化療、生物治療的患者，對其進行健康教育時應(yīng)強調(diào)，CRF是治療后常見的癥狀，這并不意味著所采取的治療措施無效或病情加重。

3.1.2 一般性干預(yù)措施 主要包括節(jié)約體能法（energy conservation）和分散注意力法。前者在實施時要幫助患者根據(jù)自身情況對日常的活動能力確立現(xiàn)實的期望值、對日?；顒舆M行優(yōu)先排序、減少不必要的活動?；颊哌€可以選用一些節(jié)省體力的技巧，如沐浴后穿浴袍而不是用毛巾擦干身體，使用助行器、抓取工具、床頭柜等設(shè)施，減少不必要的活動。后者包括玩游戲、聽音樂、閱讀、社交活動等。此外，盡管白天休息可能有助于恢復(fù)體力，但應(yīng)控制在1 h內(nèi)，以免影響夜間睡眠。

3.1.3 非藥物性干預(yù)措施 主要包括以下幾個方面。

3.1.3.1 運動療法 運動能緩解腫瘤患者的疲乏，緩解的程度與運動類型無關(guān)；指南中并未給出具體的運動方案（如強度、運動時長、頻率等），但指出，目前的研究顯示，每周進行至少3～5 h中等強度的運動有助于緩解疲乏。美國公共衛(wèi)生部（The U.S.Surgeon General）也推薦所有人群應(yīng)每周絕大部分時間保持每天30 min中等強度的運動［3］。在采用運動療法干預(yù)CRF時，醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)患者自身的特點（如病情、接受的治療方案等）來制定個體化的運動方案，以期提高干預(yù)效果；但對于骨轉(zhuǎn)移、血小板減少癥、貧血、發(fā)熱或急性感染期、存在跌倒風險的患者慎用運動療法。此外，瑜伽作為一項身心運動，被推薦用于乳腺癌、非轉(zhuǎn)移性結(jié)腸直腸癌患者的CRF管理中。值得注意的是，正在接受抗腫瘤治療的患者對運動療法的依從性較差，因此在臨床實踐中如何提高其依從性，是實施該療法的關(guān)鍵所在。

3.1.3.2 物理治療 如針灸、按壓、按摩療法；但由于相關(guān)證據(jù)來源的原始文獻樣本量較小、文獻方法學質(zhì)量較低，物理療法緩解CRF的確切效果仍需進一步的研究證實。

3.1.3.3 心理社會干預(yù) 主要包括認知行為療法／行為療法、心理教育療法／教育療法、表達支持療法等；

3.1.3.4 營養(yǎng)咨詢 旨在有效管理患者因食欲減退、腹瀉、惡心、嘔吐造成的營養(yǎng)不良，同時維持機體的水、電解質(zhì)平衡也有助于緩解CRF。

3.1.3.5 睡眠管理 腫瘤患者會出現(xiàn)嚴重睡眠障礙（如失眠、嗜睡等），進而引起或加重CRF。對于睡眠障礙患者非藥物干預(yù)措施主要包括認知行為療法、輔助療法、心理教育、運動療法等4個方面。最常用的認知行為療法包括刺激控制（包括困倦時再上床、每晚保持相近的入睡時間、每天在相同的時間起床）、睡眠限制（包括避免長時間的午睡或午睡時間太晚、限制每天在床上的時間）和睡眠衛(wèi)生（如避免睡前飲用咖啡、創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境）。對于腫瘤患兒，使用一些能使其產(chǎn)生安全感的物品，如毯子、玩偶等，可有助于睡眠。

3.1.3.6 明亮的白光治療（bright white light therapy，BWLT） 該療法最初用于治療情緒障礙和睡眠障礙的患者，治療時采用的光照度是1 000勒克斯（lux），該療法被用于乳腺癌化療患者CRF的管理，每次照射30～90 min，主要是通過刺激下丘腦的視交叉上核，影響機體的生理節(jié)律，進而緩解CRF，但該療法尚不成熟，確切的效果仍需進一步的研究進行確證。

3.1.4 藥物性干預(yù)措施 主要包括以下幾類藥物。①改善睡眠類藥物；②中樞興奮劑：僅對重度疲乏患者有效，代表性藥物包括哌醋甲酯和莫達非尼，老年患者使用時應(yīng)謹慎，因其所需劑量要低于年輕患者。③保健食品：如人參（一般服用8周后顯效）。該指南同時指出盡管抑郁患者易經(jīng)受更高水平的疲乏，但應(yīng)用抗抑郁藥帕羅西?。ㄟx擇性5-羥色胺再攝取抑制劑），并不能緩解該類患者的疲乏水平。

3.2 治療結(jié)束后的CRF患者可采取的干預(yù)措施

3.2.1 患者及其家屬的健康教育和咨詢 醫(yī)護人員可告知患者治療結(jié)束后仍有CRF，是正?，F(xiàn)象，可采用上述的節(jié)約體能法和分散注意力法來干預(yù)CRF，并加強對患者CRF的常規(guī)篩查和評估；此外，更應(yīng)幫助患者將注意力集中到“找尋生命的意義”。

3.2.2 非藥物性干預(yù)措施

3.2.2.1 運動療法 對于治療結(jié)束后患者采用運動療法干預(yù)CRF，指南將其定為1級證據(jù)，即“推薦意見來源于較高等級的證據(jù)，且有NCCN專家共識支持干預(yù)的適宜性”；但對于治療后較為虛弱的患者、伴有心肺疾病的患者采用運動療法時應(yīng)征詢物理治療師的建議，并在專業(yè)人員的監(jiān)護下完成運動計劃。對于治療后出現(xiàn)發(fā)熱、貧血、中性粒細胞減少癥、血小板減少癥的患者慎用運動療法。

3.2.2.2 心理社會干預(yù)療法 包括行為認知療法／行為療法、正念減壓療法、心理教育療法／教育療法、表達支持療法等（1級證據(jù)）。

3.2.2.3 其他非藥物性干預(yù)措施 包括營養(yǎng)咨詢和旨在改善睡眠質(zhì)量的認知行為療法。對于伴有慢性失眠癥的CRF患者，實施4～5周的行為療法可在有效改善睡眠的同時，緩解患者的疲乏。美國睡眠醫(yī)學會推薦用于慢性失眠者的干預(yù)措施包括：放松訓練、認知行為療法和刺激控制療法［4］。

3.2.3 藥物性干預(yù)措施 指南推薦在排除其他可導(dǎo)致CRF的情況（如貧血、疼痛等），可使用中樞興奮劑（哌醋甲酯）來緩解疲乏，同時也指出莫達非尼不能緩解此期患者的CRF。

3.3 臨終CRF患者可采取的干預(yù)措施

3.3.1 患者及其家屬的健康教育和咨詢 晚期腫瘤本身以及臨終狀態(tài)都會加重患者的疲乏，且嚴重影響患者的日?；顒雍托那?，給患者造成極大的痛苦，醫(yī)護人員應(yīng)為其提供相關(guān)信息，有助于家屬安排好照顧事宜。

3.3.2 一般性干預(yù)措施 節(jié)約體能法和分散注意力法對此期患者依然有一定的價值，但是在患者的疲乏程度逐漸加重時，其日?；顒樱ㄈ绱┮?、進食等）可由他人幫助完成。

3.3.3 非藥物性干預(yù)措施 主要包括運動療法和心理干預(yù)。此期患者的心理干預(yù)集中在思考生命的意義、尊嚴，接受CRF帶來的各種不便。盡管運動療法能在一定程度上緩解患者的疲乏，但在使用時應(yīng)更多地考慮到患者的實際情況。對于終末期患者，在進行運動療法時需要在專業(yè)人員的監(jiān)護下進行，可采用力量訓練、站立平衡訓練、行走、肢體活動、跳舞等運動方式。此外，睡眠干預(yù)、不需要高水平活動耐力的家庭成員間的互動、營養(yǎng)支持等對于此期患者的疲乏亦具有一定的效果。

3.3.4 藥物性干預(yù)措施 主要包括以下幾類藥物：①中樞興奮劑。哌醋甲酯可以緩解部分臨終患者的CRF，而莫達非尼和右旋安非他明則不能；②皮質(zhì)類固醇類激素。如強的松及其衍生物，地塞米松等可短期緩解患者的CRF，但鑒于其長期使用后的毒性反應(yīng)，對于終末期患者，合并厭食癥者、腦轉(zhuǎn)移／骨轉(zhuǎn)移引起疼痛者均不適合使用此類藥物來緩解CRF。該指南還指出，黃體酮類藥物可有效治療患者的厭食癥，但應(yīng)用其來緩解臨終患者的CRF尚存爭議。

4 CRF的再評估

由于CRF可在整個疾病過程和抗腫瘤治療的任何階段發(fā)生，因此對患者定期進行CRF的再評估是為患者提供有效CRF管理不可或缺的部分。

5 小結(jié)

鑒于CRF的高發(fā)生率及其對患者生活質(zhì)量的嚴重影響，CRF管理應(yīng)引起臨床醫(yī)護人員的足夠重視。NCCN指南從CRF的篩查、評估、干預(yù)、再評估等幾個方面系統(tǒng)歸納總結(jié)出目前CRF管理領(lǐng)域最新、最佳的證據(jù)，為CRF臨床護理實踐提供了很好的參考依據(jù)。但值得注意的是，指南不等于常規(guī)，在使用指南中的證據(jù)時，應(yīng)首先考慮其適宜性和可行性，應(yīng)結(jié)合自身所處臨床情境的特點（患者的理解／接受能力、醫(yī)護人員的相關(guān)知識／技能水平、學科間的合作情況等）和專業(yè)判斷，來決定是否采用某項證據(jù)；在進行證據(jù)應(yīng)用前，需制定證據(jù)臨床應(yīng)用方案，并提請專家組論證，以確保證據(jù)應(yīng)用有效、順利地進行。

［1］National Comprehensive Cancer Network（NCCN）.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology-Cancer-Related Fatigue（version 1.2017）［EB／OL］.Available at http：／／www.nccn.org／professionals／physician_gls／pdf／fatigue.pdf.

［2］Van Belle S，Paridaens R，Evers G，et al.Comparison of proposed diagnostic criteria with FACT-F and VAS for cancer-related fatigue：proposal for use as a screening tool［J］.Support Care Cancer，2005，13（4）：246-254.

［3］U.S Department of Health＆Human Services.Physical Activity Guidelines for Americans，2008［EB／OL］.http：／／health.gov／paguidelines／.

［4］Morgenthaler T，Kramer M，Alessi C，et al.Practice parameters for the psychological and behavioral treatment of insomnia：an update.An american academy of sleep medicine report［J］.Sleep，2006，29 （11）：1415-1419.

R473.73

A

1009-8399（2017）01-0009-05

2016-01-03

田 利（1980—），女，副主任護師，博士，主要從事腫瘤臨床護理工作。

胡 雁（1967—），女，教授，博士，主要從事腫瘤護理，循證護理研究及護理教育等。