段小鋒，鄭漢江，陳俊君，吳鵬

(荊州市第二人民醫(yī)院骨二科，湖北 荊州 434000)

自制椎間孔擴大成形裝置在經(jīng)皮腰椎間孔鏡手術(shù)中的應用

段小鋒，鄭漢江*，陳俊君，吳鵬

(荊州市第二人民醫(yī)院骨二科，湖北 荊州 434000)

目的 探討自制椎間孔擴大成形裝置在經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)中應用的安全性和臨床價值。方法 選擇2014年10月至2015年6月收治的60例單純腰椎間盤突出癥患者，男34 例，女26 例；年齡22～81歲，平均51歲。60例患者均采用經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)方式治療，術(shù)中利用自制椎間孔擴大成形裝置行椎間孔擴大成形。結(jié)果 60例患者順利完成手術(shù)，無須利用鏡下動力系統(tǒng)再次磨骨。手術(shù)操作時間(61.0±13.7)min，術(shù)中X線透視次數(shù)(11.5±2.8)次。所有患者隨訪時間6～14個月，平均8.5個月。隨訪結(jié)果顯示，患者術(shù)前視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)為(7.6±1.1)分，術(shù)后1個月腿痛VAS評分為(2.4±0.7)分，術(shù)后6個月腿痛VAS評分為(2.1±0.8)分，經(jīng)配對t檢驗，手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。最后隨訪時根據(jù)改良的MacNab標準，優(yōu)33例(55%)，良23例(38.3%)，可2例(3.3%)，差2例(3.3%)，優(yōu)良率為93.3%。結(jié)論 利用自制椎間孔擴大成形裝置在經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤突出癥髓核摘除術(shù)中行椎間孔擴大成形，方法簡單，安全可靠，能減少醫(yī)患人員放射線接觸劑量。

腰椎間盤突出癥；椎間孔鏡；椎間孔擴大成形；自制

經(jīng)椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥，創(chuàng)傷小，對腰椎力學結(jié)構(gòu)損傷小，不影響腰椎的穩(wěn)定性，恢復快，患者接受度高，近年來受到廣大患者及醫(yī)生的認可。但是經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤摘除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)學習曲線長，對術(shù)者的操作技巧要求高，需要靶點定向穿刺和椎間孔擴大成形[1]，成為推廣PELD的障礙。2014年10月至2015年6月，我科針對單純腰椎間盤突出癥，采取經(jīng)椎間孔鏡下腰椎間盤突出癥髓核摘除術(shù)治療，應用自制椎間孔擴大成形裝置行椎間孔擴大成形，順利完成手術(shù)60例，獲得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例，男34 例，女26 例；年齡22～81歲，平均51歲。其中L3～4突出2例，L4～5突出37例，L5S1突出21例。

1.2 病例選擇標準 a)存在一側(cè)或兩側(cè)的腰、腿疼痛，主要局限于坐骨神經(jīng)或股神經(jīng)支配區(qū)；b)直腿抬高試驗(+)；c)存在肌肉萎縮、無力、感覺減退以及腱反射減退等癥狀；d)與臨床表現(xiàn)相符合的影像學表現(xiàn)(X線、CT、MRI)。

1.3 排除標準 a)合并感染性疾??；b)嚴重心肺疾病及糖尿病血糖控制不佳；c)中樞系統(tǒng)及精神疾患；d)出凝血功能異常；e)腰椎管狹窄癥及腰椎滑脫失穩(wěn)；f)對本療法在方法、療效、費用等持有異議。

1.4 手術(shù)器械 a)德國THINK椎間孔鏡系統(tǒng)；b)自制椎間孔擴大成形裝置，包括：一級套桿，二級套桿，引導桿，三級安全錨定套筒，初級開口擴孔器，次級安全擴孔器(見圖1)。

1.5 手術(shù)方法 采用局部麻醉，俯臥位，胸腹部墊空腹枕，使背部腰曲盡量小。術(shù)前使用C型臂透視進行定位，標記手術(shù)節(jié)段及穿刺路徑，穿刺點一般位于正中線旁開10～14 cm，路徑一般為標準正位像下位椎體上緣中點與患側(cè)上關(guān)節(jié)突尖端之連接線。采用15 mL 2%利多卡因與20 mL生理鹽水共35 mL配制局麻藥。首先用12號穿刺針經(jīng)椎間孔穿刺，經(jīng)患側(cè)上關(guān)節(jié)突尖端滑入椎間孔，再向椎管內(nèi)進入，止于下位椎體上緣。穿刺過程中用上述利多卡因溶液分層阻滯并在椎管內(nèi)硬膜外腔注入約10 mL。在正位、側(cè)位透視確定穿刺針位置合適后，經(jīng)穿刺針置入導絲，切開皮膚約0.8 cm，一級套桿沿導絲經(jīng)關(guān)節(jié)突尖部套入到病變椎間盤下位椎體后上緣，之后用二級套桿擴大經(jīng)皮膚及椎間孔之間的軟組織通道，之后插入引導桿及三級安全錨定套筒，C型臂下確定三級安全錨定套筒位置合適后，拔出引導桿、一級套桿及導絲，只留下三級安全錨定套筒。沿套筒使用初級開口擴孔器初步擴孔，之后再使用次級開口擴孔器進一步擴大椎間孔。之后插入二級套桿，拔出三級安全錨定套筒，沿二級套筒置入工作套筒，并在C型臂下明確工作套筒的位置。安裝內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，鏡下用雙極電凝止血，辨別解剖結(jié)構(gòu)后找到突出靶點，利用髓核鉗及籃鉗、探鉤等工具取出突出的髓核。術(shù)中探查神經(jīng)根減壓松馳，無壓迫，血供良好，患者癥狀消失，無明顯活動性出血后拔出工作套管，傷口縫合一針，無需引流。

圖1 自制椎間孔擴大成形裝置大體照

1.6 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用20%甘露醇250mL+地塞米松5 mg靜滴3 d，適當使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物如：腺甘鈷胺、維生素B1等，口服尼美舒利緩釋片，手術(shù)當天使用抗生素1次。囑患者平臥休息24 h，之后佩戴腰圍后下床活動，同時進行直腿抬高鍛煉以及腰背肌功能鍛煉，3個月避免長時間彎腰、久坐及體力活動。

1.7 療效評定 療效評定按照目測視覺類比評分法(visual analog scale，VAS)及改良的MacNab標準評定。改良的MacNab標準，優(yōu)：癥狀完全消失，體征消失，活動恢復正常，工作生活恢復正常；良：癥狀明顯緩解，偶爾加重，體征大部分消失或減輕，活動基本恢復正常，恢復原工作學習，有時仍不適；可：癥狀減輕后不久又恢復原有疼痛需常用止痛藥，體征大部分如前，活動與治療前基本一樣或只恢復到正常的1/2，難以勝任原工作，自理受限；差：癥狀體征如治療前或加重生活不能自理。

1.8 數(shù)據(jù)處理 應用Minitab 16.1.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行配對t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

采用定期門診及電話隨訪。所有60例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～14個月，平均8.5個月。本組患者術(shù)中均能順利發(fā)現(xiàn)黃韌帶、神經(jīng)根或硬膜囊及突出的髓核組織，無需利用鏡下動力系統(tǒng)再次磨骨。手術(shù)操作時間(61.0±13.7)min，術(shù)中X線透視次數(shù)(11.5±2.8)次，臥床時間1～5 d(平均1.2d)，住院時間4～7d(平均5.2 d)，住院費用1.5～1.6萬元(平均1.53萬元)。

隨訪結(jié)果顯示，患者術(shù)前疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)為(7.6±1.1)分，術(shù)后1個月腿痛VAS評分為(2.4±0.7)分，術(shù)后6個月腿痛VAS評分為(2.1±0.8)分，經(jīng)配對t檢驗，手術(shù)前后比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。最后隨訪時根據(jù)改良的MacNab標準：優(yōu)33例(55%)，良23例(38.3%)，可2例(3.3%)，差2例(3.3%)，優(yōu)良率為93.3%。

本組有2例患者療效可，其中l(wèi)例為術(shù)中行后縱韌帶成形時因神經(jīng)根與后縱韌帶之間有黏連，不慎將神經(jīng)根包膜咬除少許，術(shù)后患者無神經(jīng)功能障礙，但是出現(xiàn)腰部及下肢疼痛不適感，術(shù)后5個月隨訪時，患者疼痛有好轉(zhuǎn)，能下地活動行走，但長時間坐立仍需口服消炎止痛藥；1例患者術(shù)后3周出現(xiàn)腰痛，不能活動，坐立，后又住我院行神經(jīng)根局部封閉及臭氧注射后好轉(zhuǎn)，術(shù)后10個月隨訪時仍有腰骶部輕微酸脹痛。本組有2例效果差的患者(術(shù)后失敗率為3.3%)，1例術(shù)后第5天準備出院時腰部用力活動后突發(fā)腰痛，口服藥物及注射脫水劑無效果，于第2天再行孔鏡術(shù)探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)有少量髓核再突出，壓迫神經(jīng)根，取出髓核后癥狀好轉(zhuǎn)；1例術(shù)后第2天即出現(xiàn)腰腿疼痛，口服藥物及注射脫水劑無效果，于術(shù)后第5天再行孔鏡術(shù)探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)有一米粒樣大小髓核壓迫神經(jīng)根，取出髓核后當即好轉(zhuǎn)。本組另有4例(6.7%)在手術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)根支配區(qū)麻木不適感，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)，對癥處理后于2～6周后緩解，術(shù)后6個月隨訪時麻木已基本改善。本組無神經(jīng)根永久性損傷和硬脊膜撕裂，椎間隙及傷口感染等嚴重的并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

腰椎脊柱內(nèi)鏡技術(shù)在安全性、精確性、創(chuàng)傷大小、恢復時間、并發(fā)癥等方面比傳統(tǒng)開窗手術(shù)和腰椎經(jīng)皮穿刺技術(shù)具有優(yōu)勢[2-3]，逐步成為脊柱微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥的主流技術(shù)。國內(nèi)外研究報道[4-6]采用側(cè)后路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)，滿意率都在85%以上。1997年，通過不斷改進，Yeung[7]研制出結(jié)合了雙極電極射頻消融術(shù)的經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡操作系統(tǒng)——“楊氏”內(nèi)窺鏡脊柱系統(tǒng)(yeung endoscopic spine，YESS)。其主要方法為通過安全三角入路放置工作通道至椎間盤內(nèi)，它無須對椎間孔的骨組織進行處理，實際上仍是一種間接減壓技術(shù)。2002年Hoogland等[8]發(fā)明了經(jīng)椎間孔內(nèi)窺鏡脊柱系統(tǒng)(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)。他利用一套不同直徑的環(huán)鋸在導棒的配合下，通過逐級鉸除目標間隙下位椎體的部分上關(guān)節(jié)突前下緣骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，從而擴大椎間孔，置入工作通道。周躍教授對TESSYS技術(shù)的穿刺方法進行改良，該技術(shù)的特點在于術(shù)前針對不同椎間盤突出的位置，確定相應的穿刺靶點，但其在器械上沒有改進[9]。2007年，Hoogland對TESSYS的第一代產(chǎn)品Joinmax在安全性和精確性方面進行全面改進和升級，發(fā)明了第二代椎間孔鏡maxmorespine，使椎間孔鏡技術(shù)趨于成熟[10]。此項技術(shù)的改進主要體現(xiàn)在兩點：a)利用TOMshidi定位器，根據(jù)需要在上關(guān)節(jié)突尖部定位打孔。b)將環(huán)鋸改良成為帶有神經(jīng)保護頭的骨鉆，利用骨鉆酌情切去部分內(nèi)聚的上關(guān)節(jié)突。

環(huán)鋸系統(tǒng)操作步驟繁瑣以及安全性稍差，環(huán)鋸磨除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)面是在導桿的引導下進行的，其鋸齒直接接觸椎間孔附近的軟組織，有可能損傷出口神經(jīng)根，而且環(huán)鋸的進入深度不能控制，需要多次在X線下透視確定環(huán)鋸的位置，有損傷硬膜囊及神經(jīng)根的風險。而且在打磨上關(guān)節(jié)突的過程中需要利用導桿下壓，在用力的過程中環(huán)鋸的方向會有輕度的改變，在經(jīng)驗不足的情況下容易產(chǎn)生較大的偏差，導致最終工作套筒的位置不理想。

Maxmore的骨鉆系統(tǒng)須首先利用TOMshidi定位器在上關(guān)節(jié)突尖部骨質(zhì)上建立一小骨道，此步驟較為困難，位置及方向不易控制，變化較大，初學者很難掌握。其刀刃部分也是直接接觸椎間孔附近的軟組織，存在損傷出口神經(jīng)根的風險。其骨鉆的深度依然需要多次透視確定位置，在磨骨的過程中術(shù)者須向上關(guān)節(jié)突的方向持續(xù)用力以獲得可靠的磨骨效果，增加了學習的難度。

為解決上述問題，術(shù)者自制一種用于腰椎間孔擴大成形以及工作套筒置入的裝置，使經(jīng)皮腰椎間孔鏡技術(shù)中椎間孔擴大成形以及工作套筒的置入過程變的簡單、安全、可靠、易學，減少手術(shù)時間，提高手術(shù)安全性，縮短醫(yī)生的學習曲線，減少醫(yī)患人員放射線暴露的風險。

此裝置的特點在于：a)利用引導桿將三級安全錨定套筒缺口部分固定在上關(guān)節(jié)突尖部及腹側(cè)面上。擴孔器磨骨的目的明確，不會輕易改變方向及位置，磨骨的范圍安全，可控。b)三級安全錨定套筒將出口神經(jīng)根阻擋在套筒之外，擴孔器刀刃部分通過三級安全錨定套筒直接接觸關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，不會損傷其他組織。另一方面，三級安全錨定套筒引導桿有兩件，主要不同在于頭段缺口部截面弧形的高度，一件高度為3 mm，一件高度為2 mm，缺口部的長度均為18 mm，根據(jù)上關(guān)節(jié)突增生情況配合相對的引導桿選用，能夠控制擴孔器磨除關(guān)節(jié)突骨質(zhì)的多少，最大程度上保留關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。c)初級開口擴孔器刀桿部分長度比三級安全錨定套筒稍短，故控制其磨出的骨道長度在15mm左右，不會失手進入過深，不會損傷椎管內(nèi)行走神經(jīng)根及硬膜囊，提高手術(shù)的安全系數(shù)。次級安全擴孔器的尾端從與三級安全錨定套筒相同長度的位置開始有關(guān)于長度的標記，當標記與三級安全錨定套筒尾端對應時，其磨出的骨道長度在18mm左右，此時即可以插入二級套桿引導工作套筒的置入。也可根據(jù)需要繼續(xù)向深處打磨，因其前端圓錐形光滑面，即使接觸到神經(jīng)根及硬膜囊，也不會損傷神經(jīng)根及硬膜囊，安全性非常高。兩種擴孔器與三級安全錨定套筒的配合使用可一次性完成椎間孔的擴大成型，其間不用X線透視，安全性高，可靠性好。周躍等[11]采用環(huán)鋸系統(tǒng)行TESSYS手術(shù)平均透視23次(14～32次/例)，而本組患者平均X線透視次數(shù)為(11.5±2.8)次，明顯減少了醫(yī)患接觸放射線的劑量。

筆者認為此套裝置的優(yōu)勢操作步驟簡單，磨骨針對性強，整個操作安全，易于控制，減少了X線透視次數(shù)。本組60例患者利用此裝置均順利完成經(jīng)椎間孔入路內(nèi)鏡下腰椎間突出癥髓核摘除術(shù)中的椎間孔擴大成形及工作套筒置入的工作，在工作套筒置入過程中無大量出血，無神經(jīng)及硬膜損傷。術(shù)中均能很快在鏡下看到黃韌帶，處理黃韌帶后能看到神經(jīng)根或硬膜囊，以及突出的椎間盤組織。術(shù)后復查CT可見上關(guān)節(jié)突磨骨的范圍較小，短期隨訪患者手術(shù)效果較好，無明顯腰椎不穩(wěn)的發(fā)生。綜上所述，利用該裝置行腰椎間孔擴大成形術(shù)安全可靠，效果滿意。

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1008-5572(2017)01-0050-04

實用新型專利：腰椎間孔鏡手術(shù)中椎間孔擴大成形裝置(ZL201520396663.X)；*本文通訊作者：鄭漢江

段小鋒，鄭漢江，陳俊君，等.自制椎間孔擴大成形裝置在經(jīng)皮腰椎間孔鏡手術(shù)中的應用[J].實用骨科雜志，2017，23(1)：50-53.

R681.5+3

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2016-04-11

段小鋒(1981— )，男，副主任醫(yī)師，荊州市第二人民醫(yī)院骨二科，434000。