余珊珊,鄭轉(zhuǎn)梅,乞艷華,陳 琦, 姜 玨,周 琦

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院(西安710004)

經(jīng)會(huì)陰二維及三維超聲對(duì)壓力性尿失禁患者TVT-O手術(shù)前后盆底結(jié)構(gòu)的觀察*

余珊珊,鄭轉(zhuǎn)梅,乞艷華,陳 琦, 姜 玨,周 琦△

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院(西安710004)

目的：探討二維及三維超聲對(duì)壓力性尿失禁(SUI)患者TVT-O手術(shù)療效評(píng)估的價(jià)值。方法：選擇SUI患者40例,所有患者均行TVT-O手術(shù)治療,分別于術(shù)前及術(shù)后行二維及三維盆底超聲檢查。結(jié)果：最大Valsalva動(dòng)作后膀胱頸向后、下移動(dòng)度距離ΔX、ΔY,術(shù)后較術(shù)前測(cè)值減小(P<0.05)；最大Valsalva動(dòng)作后尿道旋轉(zhuǎn)度Δβ術(shù)后較術(shù)前減小(P<0.05)；最大Valsalva動(dòng)作后尿道長度L2術(shù)后較術(shù)前長(P<0.05)；靜息狀態(tài)下尿道長度L1,靜息狀態(tài)膀胱頸距X軸及Y軸的距離X、Y,靜息狀態(tài)下尿道傾斜角β及膀胱尿道后角α,最大Valsalva狀態(tài)下盆膈裂孔面積及恥骨直腸肌厚度等術(shù)后較術(shù)前均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。經(jīng)會(huì)陰三維聲像圖上SUI術(shù)后吊帶表現(xiàn)為低回聲尿道下方的“V”字形高回聲結(jié)構(gòu),清晰可辨。結(jié)論：經(jīng)會(huì)陰二維及三維超聲能夠?yàn)門VT-O術(shù)前及術(shù)后盆底結(jié)構(gòu)提供有意義的測(cè)量參數(shù),能夠清晰顯示術(shù)后吊帶的位置與形態(tài),為術(shù)后療效評(píng)估提供可靠的影像學(xué)支持。

壓力性尿失禁(Stress urinary incontinence, SUI)是中老年女性的常見性疾病,危害健康、降低生活質(zhì)量,其發(fā)病率近年來呈升高趨勢(shì)[1]。對(duì)于重癥患者主要通過手術(shù)治療,TVT-O手術(shù)是目前臨床上比較推崇的、經(jīng)閉孔陰道無張力吊帶治療壓力性尿失禁的手術(shù)方式[2]，療效比較滿意。但是吊帶的放置多依賴于醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn),且術(shù)后也可能出現(xiàn)吊帶移位等并發(fā)癥,故需要一種簡便、易行的影像學(xué)手段觀察術(shù)前、術(shù)后盆底及吊帶情況,為臨床手術(shù)提供科學(xué)數(shù)據(jù)支持。本文擬采用二維及三維超聲觀察SUI患者術(shù)前及術(shù)后盆底結(jié)構(gòu)變化、術(shù)后吊帶放置情況等,以期為臨床提供更準(zhǔn)確的影像學(xué)數(shù)據(jù)支持。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 選擇自2014年10月至2015年12月因SUI就診于我院泌尿外科的女性患者40例，年齡42～69歲，平均年齡(56±7)歲，體重指數(shù)(23.9±2.32) kg/m2，產(chǎn)次(1.5±0.5)次。入選標(biāo)準(zhǔn)：腹壓增加時(shí)不自主的漏尿；尿動(dòng)力學(xué)檢查提示壓力性尿失禁；指壓實(shí)驗(yàn)陽性、尿墊實(shí)驗(yàn)≥5 g；尿液分析及尿培養(yǎng)均正常；近3月無雌激素類藥物服用史、無腹部外傷及手術(shù)史。均于我院泌尿外科行緩解壓力性尿失禁的TVT-O手術(shù)。

2 儀器與方法 ①儀器：美國記憶公司GE Voluson E8實(shí)時(shí)三/四維超聲診斷儀，采用腹部容積探頭，頻率為4～8 MHz。 ②檢查方法：所有患者分別于術(shù)前及術(shù)后3月由同一位超聲醫(yī)師進(jìn)行經(jīng)會(huì)陰二維及三維超聲檢查并記錄數(shù)據(jù)。TVT-O手術(shù)均由同一位泌尿外科醫(yī)師完成。超聲檢查前患者排空直腸、適度充盈膀胱,取仰臥截石位,腹部容積探頭涂耦合劑、套一次性橡膠手套,垂直于會(huì)陰,置于陰道前庭矢狀面,超聲圖像上需同時(shí)顯示恥骨聯(lián)合下緣、膀胱、尿道、陰道、肛門直腸連接部等,然后順序觀察,分別采集靜息及最大Valsalva狀態(tài)下矢狀切面二維超聲圖，然后進(jìn)行容積掃描并存儲(chǔ),調(diào)整感興趣區(qū)大小、位置及旋轉(zhuǎn)X、Y、Z軸使三維圖像能夠清晰顯示恥骨聯(lián)合下緣、尿道、陰道以及恥骨直腸肌,進(jìn)行相關(guān)參數(shù)的測(cè)量,測(cè)量由同一超聲醫(yī)師完成。③相關(guān)參數(shù)測(cè)量：以正中矢狀切面恥骨聯(lián)合下緣為原點(diǎn)建立直角坐標(biāo)系,平行于中軸線為Y軸,通過原點(diǎn)垂直于Y軸的為X軸,測(cè)量靜息狀態(tài)及最大Valsalva狀態(tài)下膀胱頸到X軸、Y軸的垂直距離(記為X,Y)；X的差值為膀胱頸移動(dòng)度(△X)；Y的差值為膀胱頸向后的移動(dòng)距離(△Y)；靜息狀態(tài)下尿道長度(L1)：膀胱開口到尿道外口的距離,最大Valsalva狀態(tài)下尿道長度記為L2；膀胱尿道后角(α)：靜息狀態(tài)下尿道與膀胱后壁之間的夾角；尿道傾斜角(β)：靜息狀態(tài)下尿道軸與Y軸形成的夾角；尿道旋轉(zhuǎn)度(△β)：靜息狀態(tài)及最大Valsalva狀態(tài)下β的差值；三維測(cè)量數(shù)據(jù)(最大Valsalva狀態(tài)下測(cè)量)：盆膈裂孔面積、恥骨直腸肌厚度。

結(jié) 果

1 SUI患者TVT-O手術(shù)前、后相關(guān)參數(shù)比較 見表1。最大Valsalva動(dòng)作后膀胱頸向后、下移動(dòng)距離ΔX、ΔY,術(shù)后較術(shù)前測(cè)值減小(P<0.05)；最大Valsalva動(dòng)作后尿道旋轉(zhuǎn)度Δβ術(shù)后較術(shù)前減小(P<0.05)；最大Valsalva動(dòng)作后尿道長度L2術(shù)后較術(shù)前長(P<0.05)；靜息狀態(tài)下尿道長度L1，靜息狀態(tài)膀胱頸距X軸及Y軸的距離X、Y，靜息狀態(tài)下尿道傾斜角β及膀胱尿道后角α,最大Valsalva狀態(tài)下盆膈裂孔面積及恥骨直腸肌厚度等術(shù)后較術(shù)前均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2 二維及三維超聲均能清晰顯示TVT-O人工植入材料 40例SUI患者均行TVT-O手術(shù)，手術(shù)成功，無放置失敗者，術(shù)后吊帶位置均顯示正常，術(shù)后患者癥狀均得到明顯改善。經(jīng)會(huì)陰二維超聲顯示TVT-O術(shù)后吊帶為高回聲帶狀(見圖1)。中部位于尿道中下部近1/3交界處，兩側(cè)臂基本等長，呈短棒狀強(qiáng)回聲，自尿道中下段向兩側(cè)閉孔延伸。二維超聲可測(cè)量吊帶的一般數(shù)據(jù)：本組40例SUI患者術(shù)后吊帶距離尿道外口的距離0.71～1.32 cm,平均(0.89±0.21)cm，吊帶兩側(cè)臂長度(吊帶中段至閉孔的距離)2.22～3.13 cm，平均(2.55±0.20)cm。經(jīng)會(huì)陰三維聲像圖上SUI術(shù)后吊帶表現(xiàn)為低回聲尿道下方的“V”字形高回聲結(jié)構(gòu)，清晰可辨(見圖2)。

箭頭所示為吊帶強(qiáng)回聲，BL為膀胱

U為尿道，尿道下方箭頭所示近似“V”形強(qiáng)回聲結(jié)構(gòu)為吊帶

X(cm)Y(cm)ΔX(cm)ΔY(cm)L1(cm)L2(cm)α(°)β(°)Δβ(°)盆膈裂孔面積(cm2)恥骨直腸肌厚度(cm)手術(shù)前1．73±0．512．2±0．372．7±0．891．76±0．323．2±0．413．51±0．5112±23．018．±3．2148．±4．7824．±2．300．91±0．23手術(shù)后1．82±0．502．2±0．411．6±0．38?1．21±0．32?3．8±0．554．18±0．45?12±21．019．±4．1127．±4．15?24．±2．410．89±0．21

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

討 論

尿失禁特別是壓力性尿失禁，是中老年女性的常見病，隨著人口老齡化的發(fā)展，其發(fā)病率亦呈上升趨勢(shì)[3-4]，因其危害和嚴(yán)重影響了患病婦女的生活質(zhì)量，目前已成為全球性的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)問題[1]。陰道分娩方式和衰老是導(dǎo)致壓力性尿失禁發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5-6]。SUI的確切發(fā)病機(jī)制目前尚未形成統(tǒng)一觀點(diǎn)，絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與尿道膀胱的解剖結(jié)構(gòu)異常、盆底支持結(jié)構(gòu)受損及膀胱尿道壓力關(guān)系改變等因素有關(guān)。早期可通過盆底肌鍛煉、盆底磁療等非手術(shù)途徑加強(qiáng)盆底支持組織的功能來改善癥狀，但由于我國大多數(shù)人還缺乏對(duì)此病的認(rèn)識(shí)，多等癥狀嚴(yán)重時(shí)才來就診。對(duì)于中、重度女性SUI患者手術(shù)治療能夠達(dá)到較好的臨床效果，手術(shù)方式有多種，近兩年來我院泌尿外科主要采用的TVT-O手術(shù)，是在TVT(經(jīng)陰道無張力吊帶術(shù))基礎(chǔ)上改進(jìn)的經(jīng)閉孔陰道無張力吊帶術(shù)，該手術(shù)穿刺路徑緊貼兩側(cè)恥骨降支由閉孔穿出，不經(jīng)過恥骨后間隙，從而較傳統(tǒng)的TVT手術(shù)遠(yuǎn)離了膀胱、尿道、恥骨后間隙，減少了膀胱損傷、盆腔血腫等并發(fā)癥的發(fā)生，于尿道中下段植入聚丙烯吊帶，從尿道后方加強(qiáng)對(duì)尿道的支持，從而能夠抑制尿失禁的發(fā)生，療效較好，且手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、吊帶植入路徑短，是目前公認(rèn)的有效治療SUI的手術(shù)方式[7]。

TVT-O術(shù)前需要了解SUI患者盆底結(jié)構(gòu)的改變，為手術(shù)的安全性提供形態(tài)學(xué)依據(jù)，術(shù)后需要了解手術(shù)給盆底解剖結(jié)構(gòu)帶來怎樣的改變，其與療效的關(guān)系，以及非常重要的是吊帶的位置及形態(tài)是否正常等，這些都是泌尿外科醫(yī)生和患者所關(guān)注的，經(jīng)會(huì)陰二維及三維盆底超聲完全能夠提供這些方面的解剖結(jié)構(gòu)信息，能夠清晰顯示盆底解剖結(jié)構(gòu)及吊帶位置、形態(tài)等。本研究對(duì)比分析了40例SUI患者TVT-O術(shù)前及術(shù)后盆底結(jié)構(gòu)相關(guān)參數(shù)，最大Valsalva動(dòng)作后尿道長度術(shù)后較術(shù)前長，考慮TVT-O手術(shù)可能并不只是通過改善膀胱頸和尿道的高活動(dòng)性起到控制漏尿的作用的，通過對(duì)尿道懸吊改善尿道長度而提高尿道有效閉合壓可能是原因之一，特別是腹內(nèi)壓增高是加強(qiáng)盆腔近出口處的尿道閉合壓而起到控尿作用。最大Valsalva動(dòng)作后膀胱頸向后、下移動(dòng)度術(shù)后較術(shù)前減小，最大Valsalva動(dòng)作后尿道旋轉(zhuǎn)度術(shù)后較術(shù)前減小，這可能是由于吊帶位置及形態(tài)是相對(duì)固定的[8]，能夠在尿道后方加強(qiáng)和支持尿道，在Valsalva時(shí)在一定程度上對(duì)膀胱頸的移動(dòng)度及尿道的旋轉(zhuǎn)起到限制作用，這可能也是TVT-O適用于治療尿道及膀胱頸高活動(dòng)下SUI患者的原因之一。靜息狀態(tài)下尿道長度，靜息狀態(tài)膀胱頸距X軸及Y軸的距離，靜息狀態(tài)下尿道傾斜角及膀胱尿道后角，術(shù)后較術(shù)前均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明手術(shù)對(duì)靜息狀態(tài)下的膀胱頸的相對(duì)位置沒有改變；最大Valsalva狀態(tài)下盆膈裂孔面積及恥骨直腸肌厚度等術(shù)后較術(shù)前亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明手術(shù)對(duì)肛提肌無影響，雖然肛提肌的控尿作用尚未得到有力證實(shí)，但有學(xué)者提出肛提肌有協(xié)助控尿的作用[9-10]，根據(jù)本組數(shù)據(jù)的研究結(jié)果尚沒有證據(jù)認(rèn)為手術(shù)能改變肛提肌功能。

盆底二維及三維超聲能夠清晰顯示TVT-O術(shù)后吊帶的位置和形態(tài)，經(jīng)會(huì)陰二維超聲顯示吊帶為高回聲帶狀，中部位于尿道中下部近1/3交界處，與Long等[11]的研究相一致，兩側(cè)臂基本等長，呈短棒狀強(qiáng)回聲，自尿道中下段向兩側(cè)閉孔延伸；經(jīng)會(huì)陰三維聲像圖上SUI術(shù)后吊帶表現(xiàn)為低回聲尿道下方的清晰“V”字形高回聲結(jié)構(gòu)。二維超聲可測(cè)量吊帶的一般數(shù)據(jù),包括吊帶距離尿道外口的距離,本組40例0.71～1.32 cm,平均(0.89±0.21)cm,吊帶兩側(cè)臂長度2.22～3.13 cm,平均(2.55±0.20)cm,對(duì)手術(shù)放置吊帶位置提供量化依據(jù)。

綜上,經(jīng)會(huì)陰二維及三維超聲能夠?yàn)門VT-O術(shù)前及術(shù)后盆底結(jié)構(gòu)提供有意義的測(cè)量參數(shù),能夠清晰顯示術(shù)后吊帶的位置與形態(tài),為術(shù)后療效的評(píng)估提供可靠的影像學(xué)支持。

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(收稿：2016-08-02)

Preliminary investigation on the diagnostic value of 2d and 3d transperineal ultrasound for the pelvic anatomy before and after TVT-O in the patients with stress urinary incontinence

Yu Shanshan,Zheng Zhuanmei, Qi Yanhua,et al.

The Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University(Xi’an 710004)

Objective：This study was to preliminarily investigate the diagnostic value of 2D and 3D ultrasound on TVT-O in the patients with stress urinary incontinence.Methods：40 in-patients, who were diagnosed with stress urinary incontinence in the department of Urology in the hospital were recruited as the subjects in this study. All these patients underwent TVT-O. 2D and 3D pelvic ultrasound was used both before and after the surgery, and the measurements were recorded.Results：To compare the parameters of 40 stress urinary incontinence patients before and after TVT-O: the horizontal and vertical displacements of the neck of bladder were found after maximum Valsalva, compared with the pre-TVT-O, showing the statistically significant difference between the delta-X and delta-Y values; there’s significant difference between before and after TVT-O of urethral rotation delta-β and urethral length L2 maximum after Valsalva. There’s no statistically significant difference in urethral length L1, X, Y, urethral tilt angle β and urethra-vesical angle α between the two groups during resting. The pubovisceral muscle and the area of pelvic diaphragm hiatus were observed after maximum Valsalva in the patients before and after TVT-O, which was considered no statistically significant compared with the two groups. The tape after TVT-O in patients with stress urinary incontinence was clearly identified using 3D ultrasound. It showed “V”-shaped high echo structure under urethral tract.Conclusion：2D and 3D transperineal ultrasound can provide meaningful measurement parameters about pelvic structure before and after TVT-O. The position and shape of TVT-O tape can be clearly identified. Pelvic ultrasound can provide reliable imaging support for the evaluation of postoperative efficacy.

Urinary incontinence,stress Urologic surgical procedures Pelvic floor Ultrasonography

*陜西省科學(xué)技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(2013K12-20-09)

尿失禁, 壓力性 泌尿外科手術(shù) 骨盆底 超聲檢查

R694

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.02.022

△通訊作者