李筱卉 梁釗明 溫夢(mèng)玲 周海霞 林海英(廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 廣東 湛江 524001)

品管圈手法降低吞咽困難患者誤吸發(fā)生率的應(yīng)用探討

李筱卉 梁釗明 溫夢(mèng)玲 周海霞 林海英
(廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 廣東 湛江 524001)

目的 探討品管圈方法降低吞咽困難患者誤吸發(fā)生率的應(yīng)用價(jià)值。方法 按入院時(shí)間將2012年10月至2013年1月實(shí)施品管圈活動(dòng)前收治的62例吞咽困難患者作為對(duì)照組，將2013年2月至2014年5月實(shí)施品管圈活動(dòng)后收治的62例吞咽困難患者作為觀察組，對(duì)比分析患者吞咽困難的發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組誤吸發(fā)生率為3.2%，明顯低于對(duì)照組的21.0%(P<0.05)。其目標(biāo)達(dá)標(biāo)率為166.0%；進(jìn)步率為84.8%，圈成員的工作積極性、解決問題能力、凝聚力、溝通配合能力、責(zé)任感、品管手法等方面均較活動(dòng)前有很大提高。結(jié)論 運(yùn)用品管圈質(zhì)量改進(jìn)工具可有效降低吞咽困難患者誤吸發(fā)生率，且能提高圈員品質(zhì)改善的能力，臨床應(yīng)用價(jià)值高。

康復(fù)醫(yī)學(xué)科；吞咽困難；品管圈；誤吸

腦血管病的發(fā)病率不斷上升，患者常伴有吞咽困難。吞咽困難患者的飲食管理及吞咽功能康復(fù)治療被研究者幾乎一致認(rèn)為是吞咽困難的主要治療方法。品管圈是采用調(diào)動(dòng)員工自愿主動(dòng)組合的方法開展質(zhì)量促進(jìn)活動(dòng)的一種質(zhì)量管理模式。其目的是通過相互啟發(fā)、自我啟發(fā)，改善與解決員工工作過程中所存在的質(zhì)量問題，并在掌握現(xiàn)況的條件下保持成果。近幾年，作為管理持續(xù)改善的管理模式的品管圈，已廣泛應(yīng)用于醫(yī)療界和企業(yè)界，而我國(guó)國(guó)內(nèi)已有多家醫(yī)院實(shí)施品管圈管理模式，并已取得了良好的管理效果[1-3]。為進(jìn)一步探討品管圈活動(dòng)在降低吞咽困難患者中的應(yīng)用效果，本研究以廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科實(shí)施品管圈活動(dòng)后收治的62例患者作為研究對(duì)象，并以未實(shí)施品管圈活動(dòng)的患者進(jìn)行比較，以為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年2月至2014年5月廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的62例吞咽困難患者作為研究對(duì)象，將其設(shè)為觀察組，另選2012年10月至2013年1月未實(shí)施品管圈活動(dòng)的62例吞咽困難患者作為對(duì)照組。觀察組中男32例，女30例，年齡為45～82歲，平均(54.5±3.2)歲，其中輕度吞咽困難15例，中度吞咽困難19例，重度吞咽困難28例；對(duì)照組中男34例，女28例，年齡為48～85歲，平均(53.6±4.2)歲，其中輕度吞咽困難13例，中度吞咽困難16例，重度吞咽困難33例。入選患者均自愿參與本次研究。兩組患者基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 成立品管圈活動(dòng)小組 在康復(fù)醫(yī)學(xué)科內(nèi)大力宣傳此次活動(dòng)，鼓勵(lì)護(hù)理人員積極參與，通過采取自愿報(bào)名的方式，最終任命9人，其中圈長(zhǎng)1名、輔導(dǎo)員1名、圈員7名。圈名定為“康樂圈”，寓意為健康吃飯、快樂生活、身體安康，同時(shí)也寓意在該圈工作的成員要以無私奉獻(xiàn)的愛心為患者創(chuàng)造一個(gè)快樂的康復(fù)氛圍。圈長(zhǎng)主要負(fù)責(zé)整個(gè)活動(dòng)的策劃、流程、時(shí)間等，圈員則負(fù)責(zé)將整個(gè)策劃落實(shí)和推進(jìn)，且在活動(dòng)結(jié)束后對(duì)教育結(jié)構(gòu)進(jìn)行評(píng)價(jià)。輔導(dǎo)員則全程參與活動(dòng)，并對(duì)活動(dòng)的安排和落實(shí)提出建議等。

1.2.2 主題選定 召開“品管圈”會(huì)，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，全體圈成員對(duì)降低吞咽障礙患者誤吸率等需要解決的問題行分析總結(jié)，提出3個(gè)主題建議，運(yùn)用品管圈的效益性、迫切性以及全能力、上級(jí)政策4項(xiàng)指標(biāo)對(duì)其進(jìn)行評(píng)分，將得分最高者作為本次活動(dòng)的主題：“如何降低吞咽困難患者誤吸發(fā)生率”。旨在通過護(hù)理人員的精細(xì)護(hù)理，保證患者安全度過疾病期。

1.2.3 原因分析 經(jīng)輔導(dǎo)員審核合格后，應(yīng)用圈長(zhǎng)設(shè)計(jì)的吞咽困難患者誤吸檢查表。以既往(對(duì)照組)吞咽困難患者中發(fā)生誤吸的患者為樣本(對(duì)照組62例，發(fā)生誤吸13例，包括1例窒息，12例吸入性肺炎，誤吸率為21.0%)，采用頭腦風(fēng)暴法從飲食、護(hù)理人員、環(huán)境、患者自身等多方面因素進(jìn)行分析，討論患者發(fā)生誤吸的原因，并繪制魚骨頭，見圖1。其中患者會(huì)厭功能不全、意識(shí)欠清比例最高，為62.5%，其次為進(jìn)食速度過快、進(jìn)食量多、體位不當(dāng)?shù)纫蛩?，?8.6%；各種治療方式對(duì)咽喉部刺激占9.6%，其他占9.3%。前兩項(xiàng)總計(jì)81.1%，因此將其作為本次改善的重點(diǎn)。

1.2.4 目標(biāo)值設(shè)定 引發(fā)患者吞咽誤吸發(fā)生率高的因素有2項(xiàng)，經(jīng)品管圈小組討論，把“規(guī)范化的飲食護(hù)理”確定為改善重點(diǎn)。目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力)=21.0%-(21.0%×81.1%×62.9%)=10.3%。圈能力計(jì)算：圈員根據(jù)責(zé)任心、凝聚力、品管能力、積極性、解決問題能力、協(xié)調(diào)能力進(jìn)行自我評(píng)分，每項(xiàng)1～5分，總結(jié)35分。7名圈員評(píng)分均值為22分，圈能力=22/35×100%=62.9%[4]。

圖1 吞咽困難患者發(fā)生誤吸的原因分析

1.2.5 對(duì)策實(shí)施 ①加強(qiáng)誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：根據(jù)吞咽障礙評(píng)估分級(jí)，將患者的病情分為重度、中度、輕度，以了解其病情恢復(fù)情況，進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理。例如對(duì)誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者，則由專人輔助其進(jìn)食，并觀察其生命體征情況，若發(fā)生誤吸情況，及時(shí)處理；對(duì)于意識(shí)不清者，則建議醫(yī)師留置胃管。②選擇適合的食物：飲食以半流質(zhì)食物為主，例如菜泥、蛋羹等，盡量以患者的喜好為主，并根據(jù)患者吞咽困難程度選擇合適食物。過干或過稀易引起嗆咳、誤吸，因此食物應(yīng)保證黏度適中，進(jìn)食時(shí)循序漸進(jìn)，控制好進(jìn)食速度和進(jìn)食的量，每次不要超過20 ml，禁食粽子、湯圓等食物。③選擇合適體位進(jìn)食：痰多并伴喘息者可選擇半臥位或坐位，臥床者一般為仰臥位，并將床頭抬高，以利于吞咽；偏癱者患側(cè)墊起，護(hù)理人員在健側(cè)喂食；尚可下床者可為坐直、頭稍前屈位，以利于食物進(jìn)入。④進(jìn)食前后護(hù)理：進(jìn)食前鼓勵(lì)患者咳痰，可進(jìn)行翻身、叩背等方式將痰排出，喘息者充分吸氧30 min，避免進(jìn)食時(shí)咳嗽。進(jìn)食時(shí)可用勺背按壓舌部，以刺激進(jìn)食，進(jìn)食后囑咐患者多次吞咽，避免食物殘留。若進(jìn)食過程中出現(xiàn)嗆咳情況，立即停止進(jìn)食，鼓勵(lì)患者咳嗽，并叩擊患者背部，促使食物排出。進(jìn)食前后均進(jìn)行口腔清潔，保持口腔干凈，避免肺部感染。進(jìn)食后保持坐位或半坐位30 min再休息。⑤環(huán)境護(hù)理：嘈雜、吵鬧的環(huán)境容易使患者在進(jìn)食時(shí)分心，因此在患者進(jìn)食時(shí)應(yīng)保持病室安靜，讓患者專心進(jìn)食，且在進(jìn)食后30 min內(nèi)不安排任何治療，尤其是不安排吸痰、口腔檢查等護(hù)理，以減少刺激，避免惡心、嘔吐導(dǎo)致誤吸發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察目標(biāo)達(dá)標(biāo)率及進(jìn)步率情況，目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=(改善后-改善前)/(目標(biāo)值-改善前)×100%；進(jìn)步率=(改善后-改善前)/改善前×100%。并觀察活動(dòng)前后圈員自我評(píng)價(jià)情況，將其詳細(xì)記錄并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 誤吸發(fā)生率 對(duì)照組誤吸患者13例，發(fā)生率為21.0%；觀察組誤吸患者2例，誤吸發(fā)生率為3.2%。觀察組誤吸發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(χ2=9.29，P=0.002 3)。目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=(3.2%-21.0%)/(10.3%-21.0%)×100%=166.0%；進(jìn)步率=(21.0%-3.2%)/21.0%×100%=84.8%。

2.2 無形成果 由全體圈成員對(duì)責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)、解決問題的能力、品管手法、和諧程度、積極性團(tuán)隊(duì)、凝聚力進(jìn)行自我評(píng)價(jià)。其評(píng)價(jià)方式：采用自我評(píng)分的方式，每人每項(xiàng)最低 1分，最高分5分，總分為65分，然后計(jì)算出各項(xiàng)的平均分和總分，最后求出活動(dòng)成長(zhǎng)(活動(dòng)后平均值與活動(dòng)前平均值的差)。根據(jù)正負(fù)判斷無形成果，正向表明有增加，負(fù)向表明下降。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過半年的品管圈活動(dòng)，圈內(nèi)所有成員在各個(gè)方面均有提高。見表1。

表1 活動(dòng)前后自我評(píng)分比較(分)

注：由圈員7人評(píng)分，每項(xiàng)最高5分，最低1分，總分為65分。

2.3 有效對(duì)策標(biāo)準(zhǔn)化 經(jīng)效果確認(rèn)，對(duì)有效對(duì)策實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化，并制定作業(yè)程序標(biāo)準(zhǔn)書?？刂苹蛳`吸發(fā)生的可能與危險(xiǎn)發(fā)生率，從而探討治療吞咽障礙患者康復(fù)管理的優(yōu)化模式。作業(yè)書名稱：①吞咽障礙患者規(guī)范化喂養(yǎng)護(hù)理程序作業(yè)書；②吞咽障礙患者勻漿飲食制作標(biāo)準(zhǔn)流程作業(yè)書；③陪護(hù)人員陪護(hù)等級(jí)考核方案；④吞咽障礙的綜合康復(fù)管理的管理流程。以上作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)書經(jīng)科主任審核批準(zhǔn)后，將正式納入吞咽障礙誤吸管理的日常管理規(guī)范項(xiàng)目。

3 討論

3.1 品管圈活動(dòng)提高了誤吸發(fā)生方面的管理控制水平 本次活動(dòng)嚴(yán)格按照“品管圈”運(yùn)作的十大步驟進(jìn)行實(shí)施、計(jì)劃、處置和確認(rèn)，經(jīng)過分析，發(fā)現(xiàn)引起吞咽障礙者誤吸發(fā)生的原因，并提出了相應(yīng)的對(duì)策加以實(shí)施，進(jìn)而有效降低了吞咽障礙者的誤吸發(fā)生率，使誤吸的可能性得到了有效的控制，確保了吞咽障礙者的康復(fù)過程。同時(shí)，參與本次活動(dòng)的圈內(nèi)成員在解決問題、提出問題、分析問題，以及團(tuán)隊(duì)精神、協(xié)調(diào)溝通能力等方面有了顯著提升，有效提高了病房患者康復(fù)管理水平[5]。

3.2 品管圈活動(dòng)增強(qiáng)了康復(fù)醫(yī)護(hù)及治療師的積極性和工作責(zé)任感 品管圈活動(dòng)創(chuàng)建了一種康復(fù)治療、成員自發(fā)主動(dòng)參與管理的工作模式，讓每個(gè)成員都參與到其中，并享有更高的管理權(quán)和自主權(quán)，充分體現(xiàn)了成員自身的主觀能動(dòng)性，使他們以主人翁的身份為廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院工作質(zhì)量提出更好的對(duì)策。從把握現(xiàn)狀、制定目標(biāo)、擬定對(duì)策到實(shí)時(shí)預(yù)期目標(biāo)的整個(gè)過程中，每個(gè)成員都能切身體會(huì)到實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值的滿足感以及被認(rèn)可、被尊重的成就感。充分挖掘每個(gè)員工的管理能力與思維，并讓其得到了展示和鍛煉，其工作態(tài)度性質(zhì)也發(fā)生了重大變化，由活動(dòng)前要我做轉(zhuǎn)變?yōu)榛顒?dòng)后我要做，增加了員工對(duì)工作的積極性和責(zé)任感[6]。

3.3 品管圈活動(dòng)實(shí)現(xiàn)了藥房人性化管理 “品管圈”活動(dòng)一直強(qiáng)調(diào)的是一切管理活動(dòng)中都要將對(duì)人的重視程度放在首要位置[7]，充分調(diào)動(dòng)人的積極性，并堅(jiān)持將做好人作為工作的根本。本次品管圈活動(dòng)充分激發(fā)員工的無限腦力資源，繁榮組織并改善事業(yè)品質(zhì)。本次品管圈活動(dòng)根據(jù)品管圈精神，使圈內(nèi)員工有機(jī)會(huì)在大眾面前表述自己的觀點(diǎn)，在該次活動(dòng)過程中讓每位圈內(nèi)員工實(shí)現(xiàn)了成就感、滿足感及參與感，并適時(shí)給予員工獎(jiǎng)勵(lì)。因此，本次品管圈不僅使吞咽障礙者誤吸發(fā)生率下降，而且還增強(qiáng)了圈內(nèi)成員的創(chuàng)新意識(shí)、責(zé)任意識(shí)與團(tuán)隊(duì)精神，提高了他們自身的協(xié)調(diào)溝通能力以及開發(fā)腦力，同時(shí)還讓圈內(nèi)員工明白了質(zhì)量管理工作的應(yīng)用技巧，從而為品管圈活動(dòng)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

3.4 開展品管圈活動(dòng)，需進(jìn)行合理規(guī)劃，并進(jìn)行有序的實(shí)施 首先，科室領(lǐng)導(dǎo)以及院領(lǐng)導(dǎo)支持和關(guān)心，并給予肯定和鼓勵(lì)，這有利于提高參與者的士氣。然后，對(duì)參與者進(jìn)行品管圈活動(dòng)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，強(qiáng)化圈內(nèi)成員的創(chuàng)新意識(shí)、團(tuán)隊(duì)意識(shí)、問題意識(shí)，讓他們充分理解廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院開展本次品管圈活動(dòng)的運(yùn)作方法和意義。在本次活動(dòng)具體實(shí)施過程中，圈內(nèi)成員除了要注意自己的工作態(tài)度、創(chuàng)意以外，還應(yīng)注意選題的可行性，如此，品管圈活動(dòng)才能有序且順利地開展，并有所收獲[8-9]。

綜上，品管圈活動(dòng)創(chuàng)造了一個(gè)優(yōu)化服務(wù)、提高質(zhì)量、保障安全的平臺(tái)。借助品管圈活動(dòng)全面提高圈內(nèi)成員的個(gè)人綜合素質(zhì)以及能力，改善了他們的工作方法以及工作環(huán)境，有效地降低了吞咽障礙患者誤吸發(fā)生率，提高了康復(fù)管理的品質(zhì)。

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·臨床研究·

Value of quality control circle technique to reduce incidence of aspiration in patients with dysphagia

Li Xiaohui，Liang Zhaoming，Wen Mengling，Zhou Haixia，Lin Haiying
(DepartmentofRehabilitationMedicine，AffiliatedHospitalofGuangdongMedicalCollege，Zhanjiang524001，China)

Objective To study the application value of quality control circle technique to reduce the incidence of dysphagia in patients with aspiration. Methods Sixty-two patients with dysphagia who were admitted during the period from October of 2012 to January of 2013 prior to the implementation of quality management circle activities according to the admission time were divided into the control group, and 62 patients with dysphagia who were admitted during the period from February of 2012 to May of 2014 after the implementation of quality management circle activities were divided into the observation group. The incidences of dysphagia in two groups were compared and analyzed. Results The incidence of aspiration in the observation group was 3.2%, significantly lower than control group at 21.0% (P<0.05). The success rate of objective and progress rate of patients in the observation group were 166.0% and 84.8% respectively. The work enthusiasm, ability of problem solving, cohesion, communication and coordination abilities, sense of responsibility, quality management technique of circle members in the observation group had been greatly improved when compared to those indexes before activities. Conclusion Quality management circle quality improvement tools can effectively reduce the incidence of dysphagia in patients with aspiration and can improve the ability of circle member quality improvement, posing highly clinical application value.

rehabilitation medicine；dysphagia；quality control circle；aspiration

梁釗明，E-mail：18927622568@qq.com。

R 47

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.01.008

2015-10-26)