Efficacy of uterine artery chemoembolization in treatment of cesarean scar pregnancy

Objective To study the efficacy and safety of uterine artery chemoembolization (UACE) in treating cesarean scar pregnancy (CSP). Methods UACE were performed in all 26 cases of CSP before curettage. The data of complications of UACE and curettage, the serum β-HCG and menstrual recovery time, the serum β-HCG of preoperative and 1 day, 4 days and 1 week postoperative were recorded and compared. The preoperative serum β-HCG≥10 000 mIU/ml were divided into group A, and <10 000 mIU/ml was group B; the difference of gestational weeks, the time of the last caesarean section, the amount of bleeding during curettage were compared. Results The success rate of UACE was 100%, and vaginal bleeding was effectively controlled. The amount of bleeding during curettage was 5—400 ml, no serious complications occurred and all 26 patients were cured. The serum β-HCG of preoperative and 1 day, 4 days and 1 week postoperative had statistically significant, which of the postoperative was significantly lower than those before UACE. There was no statistical difference between the two groups in ages, gestational weeks, the time of the last caesarean section and the amount of bleeding during curettage, and statistical differences were found in the number of pregnancy and the time of serum β-HCG decreased to normal range. Conclusion UACE shows excellent effect and safety in treating CSP, regardless of the level of serum β-HCG, the purposes of preserving the uterus and fertility are both achieved.

Chemoembolization; Curettage of uterus; Angiography, digital subtraction; Pregnancy, ectopic

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠(cesarean section scar pregnancy, CSP)是一種罕見(jiàn)的子宮內(nèi)異位妊娠，由于孕囊附著處子宮肌層薄弱、收縮乏力、部分胚囊無(wú)肌層覆蓋以及周?chē)┴S富，存在發(fā)生大出血和子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，甚至危及患者生命，因此一旦確診應(yīng)立即終止妊娠[1]。CSP治療目標(biāo)為終止妊娠、去除病灶、保障患者的安全[2]。本文評(píng)價(jià)子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(uterine artery chemoembolization, UACE)在治療CSP中的安全性及療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2008年12月—2014年9月于我院連續(xù)診治的26例CSP患者的臨床資料，年齡20～41歲，平均(31.7±5.4)歲；停經(jīng)時(shí)間34～118天，平均(57.1±24.1)天；患者均有早孕表現(xiàn)，15例伴停經(jīng)后陰道出血，4例伴下腹痛；既往孕次為2～9次，平均(4.04±1.88)次；患者均有剖宮產(chǎn)史，17例為1次，9例為2次，本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間10個(gè)月～18年，平均(4.55±3.83)年，其中15例為剖宮產(chǎn)后4年內(nèi)出現(xiàn)CSP；患者均無(wú)CSP病史。3例入院前曾行清宮術(shù)，其中2例出現(xiàn)陰道大量出血；3例UACE前口服米非司酮，1例肌內(nèi)注射氨甲蝶呤(methotrexate， MTX)，效果均欠佳；血清β-HCG 406.3～83 681.0 mIU/ml，平均(22 548.53±15 773.03)mIU/ml。UACE術(shù)前血清β-HCG≥10 000 mIU/ml者為A組，術(shù)前血清β-HCG<10 000 mIU/ml者為B組。

對(duì)所有患者均行經(jīng)腹和經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查確診，顯示孕囊著床于子宮下段前壁瘢痕處，孕囊最大徑10～74 mm，平均(34.58±19.23)mm，周?chē)髫S富，孕囊附著處宮頸瘢痕厚度1～7 mm，平均(3.29±1.23)mm(圖1A)；12例可見(jiàn)胎芽和胎心搏動(dòng)；3例患者合并厚度為5～20 mm盆腔積液。

另有3例接受MR檢查，MRI可較好地顯示子宮內(nèi)膜腔、子宮肌層的厚度、孕囊部位、剖宮產(chǎn)瘢痕與孕囊的關(guān)系、絨毛侵入肌層程度及其與鄰近臟器的關(guān)系等(圖1B)。

1.2方法 對(duì)患者于局部麻醉下經(jīng)右股動(dòng)脈途徑穿刺，以5F豬尾導(dǎo)管于腎動(dòng)脈水平處行腹主動(dòng)脈造影，排除卵巢動(dòng)脈參與子宮及孕囊供血；以5F Cobra導(dǎo)管先后超選擇性插管至雙側(cè)子宮動(dòng)脈，經(jīng)導(dǎo)管灌注MTX 60 mg，以直徑560～710 μm明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈，至動(dòng)脈分支被完全栓塞，動(dòng)脈主干對(duì)比劑滯留；再行髂內(nèi)動(dòng)脈造影證實(shí)子宮動(dòng)脈被栓塞、陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈未參與孕囊供血，后結(jié)束手術(shù)。

患者于UACE后接受超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)(在建立靜脈通路、備血、備齊子宮收縮藥物的情況下進(jìn)行)，記錄術(shù)中出血量，刮除物送病理學(xué)檢查；清宮后注意陰道出血情況，次日及出院前復(fù)查彩色多譜勒超聲，并院外隨訪4～24個(gè)月。

1.3 療效評(píng)價(jià) 觀察并記錄UACE和清宮術(shù)的并發(fā)癥、血清β-HCG和月經(jīng)恢復(fù)正常的時(shí)間。記錄患者UACE術(shù)前和術(shù)后1天、4天、1周血清β-HCG；對(duì)比A、B組間孕周、血清β-HCG降至正常的時(shí)間、前次剖宮產(chǎn)距今時(shí)間、清宮術(shù)中出血量。

2 結(jié)果

UACE技術(shù)成功率100%(26/26)，造影示雙側(cè)子宮動(dòng)脈增粗，瘢痕妊娠處實(shí)質(zhì)期染色明顯，宮體部螺旋狀動(dòng)脈向上方或側(cè)上方移位，無(wú)對(duì)比劑外溢及動(dòng)靜脈瘺，無(wú)陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈等異常供血(圖1C～1F)。

術(shù)后陰道出血均得到有效控制。25例患者接受清宮術(shù)，UACE后立即行清宮術(shù)3例、24～72 h內(nèi)4例、4～7天內(nèi)15例、8～17天內(nèi)3例；術(shù)中出血量5～400 ml，中位出血量15.5 ml，11例(11/25，44.00%)出血量<10 ml，20例(20/25，80.00%)出血量<30 ml；所有患者清宮組織病理檢查可見(jiàn)不同程度變性、壞死的絨毛組織。UACE后72 h內(nèi)患者均有輕度下腹部疼痛、腹脹，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)清宮術(shù)致子宮穿孔或大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；所有患者院外隨訪期內(nèi)未出現(xiàn)卵巢早衰癥狀，UACE后1～3個(gè)月月經(jīng)恢復(fù)正常。

1例患者孕囊植入瘢痕內(nèi)直達(dá)漿膜下，患者拒絕行清宮術(shù)，UACE前血清β-HCG 1 558 mIU/ml，術(shù)后1周降至13.2 mIU/ml，2周時(shí)降至正常范圍；UACE后陰道出血被控制，術(shù)后12天孕囊萎縮并經(jīng)陰道排出。

表1 兩組患者一般資料比較±s)

圖1 患者，31歲，瘢痕妊娠 A.經(jīng)陰道超聲示孕囊“種植”于宮頸瘢痕處(箭); B.盆腔MR軸位圖像示子宮體部近宮頸處左前壁可見(jiàn)孕囊(箭)，囊壁完整，內(nèi)部呈混雜信號(hào)，植入肌層深處; C.左側(cè)子宮動(dòng)脈造影示子宮動(dòng)脈下行支區(qū)域血管染色明顯(箭); D.左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影示子宮動(dòng)脈被栓塞; E.右側(cè)子宮動(dòng)脈造影示血管染色明顯，提示孕囊血供豐富; F.右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影示右側(cè)子宮動(dòng)脈被栓塞

UACE術(shù)前和術(shù)后1天、4天、1周血清β-HCG分別為(29 479.39±12 679.73)mIU/ml、(12 512.67±5 483.25)mIU/ml、(3 816.51±1 244.39)mIU/ml、(256.52±141.50)mIU/ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=5.917，P<0.05)，且兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。

A組16例，B組10例，兩組年齡、孕周、前次剖宮產(chǎn)距今時(shí)間、清宮術(shù)中出血量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，A組既往孕次低于B組，血清β-HCG降至正常時(shí)間晚于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見(jiàn)表1。A組UACE術(shù)后3周內(nèi)無(wú)血清β-HCG降至正常者，B組為7例。

3 討論

由于剖宮產(chǎn)率的增加，CSP的發(fā)生率有升高趨勢(shì)[3]。CSP的發(fā)生可能與剖宮產(chǎn)切口愈合不良有關(guān)[4]。研究[5]表明CSP距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間以2～5年占最大比例，27～34歲是CSP最易發(fā)病的年齡；本研究中57.69%(15/26)的患者CSP出現(xiàn)于剖宮產(chǎn)術(shù)后4年內(nèi)，且34.62%(9/26)的患者有2次剖宮產(chǎn)史。

對(duì)CSP患者盲目清宮易導(dǎo)致治療失敗及嚴(yán)重的并發(fā)癥，通常不作為CSP的初始治療方案[6-7]。Arslan等[8]回顧性分析9例CSP患者中，8例患者清宮術(shù)失敗，且導(dǎo)致多種并發(fā)癥發(fā)生。臨床一般不推薦對(duì)CSP行單純藥物治療，藥物治療多與子宮動(dòng)脈栓塞、清宮術(shù)以及病灶切除術(shù)等聯(lián)合應(yīng)用[9]。子宮切除術(shù)是傳統(tǒng)而有效的治療方法，患者除可喪失生育能力，還對(duì)其生理及心理產(chǎn)生極大影響。

近年來(lái)，UACE越來(lái)越多地應(yīng)用于對(duì)CSP的治療[10]，超選擇性子宮動(dòng)脈灌注MTX可極大地提高局部血藥濃度，有利于殺死胚胎及加速滋養(yǎng)葉細(xì)胞活性喪失，而明膠海綿栓塞可迅速阻斷血流，減少子宮大出血發(fā)生率。卵巢動(dòng)脈有參與宮頸部及孕囊供血的可能[11]。子宮動(dòng)脈的介入手術(shù)前需常規(guī)行腹主動(dòng)脈造影，以觀察是否有卵巢動(dòng)脈參與供血。陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈也可參與宮頸部及孕囊供血，子宮動(dòng)脈被栓塞后行髂內(nèi)動(dòng)脈造影可更好地評(píng)估陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈是否參與供血。將直徑560～710 μm的明膠海綿細(xì)顆粒應(yīng)用于CSP安全、可行，可既達(dá)到栓塞治療的目的，又避免子宮動(dòng)脈被永久性閉塞。

UACE在CSP治療中的療效及安全性取決于能否及時(shí)終止妊娠和有效避免CSP的潛在風(fēng)險(xiǎn)、UACE的不良反應(yīng)尤其是對(duì)患者生育功能的影響是否可控。Nawroth等[12]報(bào)道UACE治療CSP成功，并認(rèn)為該方法是唯一可替代子宮切除術(shù)控制子宮大出血的方法。姚志敏等[13]對(duì)130例CSP患者采用UACE結(jié)合清宮術(shù)，療效滿(mǎn)意，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，認(rèn)為UACE是治療CSP安全、可行的方法。本組未發(fā)生與清宮術(shù)、UACE相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，患者均被及時(shí)終止妊娠，術(shù)后短期內(nèi)月經(jīng)可恢復(fù)正常，達(dá)到治療目的。

血清β-HCG的下降是評(píng)價(jià)CSP治療有效性的重要標(biāo)志。本組UACE術(shù)后血清β-HCG均明顯下降，療效顯著，與既往報(bào)道[13-15]結(jié)果一致。本組2例患者年齡分別為26、31歲，UACE后血清β-HCG仍處于較高水平，清宮術(shù)前分別高達(dá)61 195.8 mIU/ml、54 949.3 mIU/ml，但清宮術(shù)中均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)中出血量分別為5 ml、30 ml，提示即使UACE后血清β-HCG處于較高水平，栓塞子宮動(dòng)脈仍可降低出血的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)B組中70.00%(7/10)于UACE后3周內(nèi)降至正常范圍，而A組術(shù)后3周內(nèi)均未降至正常；兩組清宮術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮應(yīng)歸因于子宮動(dòng)脈栓塞后降低了出血風(fēng)險(xiǎn)，提高了清宮術(shù)的安全性。本研究樣本量較小，因此可能存在統(tǒng)計(jì)學(xué)偏差，另外，本研究中較高的血清β-HCG水平恢復(fù)至正常所需的時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，但對(duì)于療效和安全性，無(wú)論血清β-HCG水平高低，介入療效均較顯著，但二者的相關(guān)性仍需在今后進(jìn)一步探討。

CSP的治療需避免單獨(dú)使用清宮術(shù)、藥物治療和血管介入治療，最好采取聯(lián)合治療[9，16]。UACE術(shù)后需行清宮術(shù)，既能去除孕囊，減少出血，避免側(cè)支循環(huán)建立后孕囊繼續(xù)生長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)，又能縮短病程。本組96.15%(25/26)的患者UACE后結(jié)合超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。超聲引導(dǎo)下清宮可以提高治療的精確性，減少并發(fā)癥發(fā)生。

UACE后多數(shù)在1周內(nèi)行清宮術(shù)[13，17]；本組UACE后清宮時(shí)間差異較大，其中88.00%(22/25)在1周內(nèi)進(jìn)行，3例均于UACE后保留導(dǎo)管鞘，在介入手術(shù)室立即進(jìn)行清宮；余病例在術(shù)后24 h～17天內(nèi)清宮，均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后恢復(fù)良好。

總之，UACE治療CSP具有良好的療效及安全性，無(wú)論血清β-HCG水平高低，均可達(dá)到保留子宮和生育能力目的[18]，可作為治療CSP的常規(guī)方式在臨床推廣。

[1] Valley MT, Pierce JG, Daniel TB, et al. Cesarean sear pregnancy: Imaging and treatment with conservative surgery. Obstet Gynecol, 1998,91(5 Pt 2):838-840.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì).剖官產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與治療共識(shí).中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92(25):1731-1733.

[3] Rotas MA, Haberman S, Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnancies: Etiology, diagnosis, and management. Obstet Gynecol, 2006,107(6):1373-1381.

[4] 劉玉環(huán)，惠寧，徐明娟，等.不同類(lèi)型剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的手術(shù)治療.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2011,32(4):450-452.

[5] 張寧寧，楊清.早孕期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床及病理特點(diǎn)分析.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011,40(5):458-461.

[6] Lee CL, Wang CJ, Chao A, et al. Laparoscopic management of an ectopic pregnancy in a previous caesarean section scar. Hum Reprod, 1999,14(5):1234-1236.

[7] 林安平，楊竹，蔣興偉，等.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床分型與腹腔鏡手術(shù)方式的探討.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2014,30(4):266-269.

[8] Arslan M, Pata O, Dilek TU, et al. Treatment of viable cesarean scar ectopic pregnancy with suction curettage. Int J Gynecol Obstet, 2005,89(2):163-171.

[9] Maymon R, Halperin R, Mendlovic S, et al. Ectopic pregnancies in caesarean section scars: The 8 year experience of one medical centre. Hum Reprod, 2004,19(2):278-284.

[10] 汪永平,胡紅文,溫勇堅(jiān),等.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在綜合治療高風(fēng)險(xiǎn)子宮瘢痕妊娠中的作用.中國(guó)介入影像與治療學(xué),2016,13(1):21-24.

[11] An X, Ming X, Li K, et al. The analysis of efficacy and failure factors of uterine artery methotrexate infusion and embolization in treatment of cesarean scar pregnancy. Scientific World Journal, 2013,2013:213603.

[12] Nawroth F, Foth D, Wllhehn L, et al. Conservative treatment of ectopic pregnancy in a cesarean section scar with methotrexate: A case report. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2001,99(1):135-142.

[13] 姚志敏,申太忠,陳雯.子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療早期瘢痕妊娠(附21例報(bào)道).中國(guó)介入影像與治療學(xué),2016,13(6):334-337.

[14] Lan W, Hu D, Li Z, et al. Bilateral uterine aaery ehemoembolization combined with dilation and curettage for treatment of cesarean sear pregnancy： A method for preserving the uterus. J Obstet Gynaecol Res, 2013,39(6):1153-1158.

[15] 王蓓穎，帥文，王海云.介入治療83例剖宮產(chǎn)瘢痕部妊娠臨床效果分析.生殖與避孕，2013，33(2):138-140.

[16] 汪永平,岳紅萍,邱皓,等.子宮動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合宮腔鏡治療高風(fēng)險(xiǎn)子宮瘢痕妊娠的價(jià)值.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志,2016,14(5):576-578.

[17] 侯玉蘭，郭端英，范毅.剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部位妊娠52例臨床分析.中國(guó)婦幼保健,2011,26(4):508-510.

[18] Chua GC, Wilsher M, Young MP, et al. Comparison of particle penetration with nonspherical polyvinyl alcohol versus trisacryl gelatin microspheres in women undergoing premyomectomy uterine artery embolization. Clin Radiol, 2005,60(1):116-122.

張偉(1972—)，男，山東濟(jì)南人，碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：靜脈血栓及出血性疾病的介入治療。

張偉，鄭州市第一人民醫(yī)院介入科，450004。E-mail: zhangweiivr@sina.com

2016-07-01

2016-11-14

ZHANGWei1*,HOUBaoping2,XUHongli2,LILingjun1

(1.DepartmentofInterventionalRadiology, 2.DepartmentofGynaecology,theFirstPeople'sHospitalofZhengzhou,Zhengzhou450004,China)

子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的療效

張 偉1*，侯保萍2，徐紅麗2，李靈君1

(1.鄭州市第一人民醫(yī)院介入科，2.婦科，河南 鄭州 450004)

目的 探討子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(UACE)治療剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠(CSP)的療效及安全性。方法 對(duì)26例CSP患者UACE后行清宮術(shù)，觀察并記錄UACE和清宮術(shù)的并發(fā)癥、血清β-HCG和月經(jīng)恢復(fù)正常的時(shí)間，對(duì)UACE前和術(shù)后1天、4天、1周血清β-HCG進(jìn)行對(duì)比；根據(jù)UACE前血清β-HCG水平將患者分為A組(血清β-HCG≥10 000 mIU/ml)和B組(血清β-HCG<10 000 mIU/ml)，對(duì)比組間孕周、前次剖宮產(chǎn)距今時(shí)間、清宮術(shù)中出血量的差異。結(jié)果 UACE技術(shù)成功率為100%；術(shù)后陰道出血均得到有效控制，清宮術(shù)中出血量5～400 ml，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；UACE前和術(shù)后1天、4天、1周血清β-HCG差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，UACE術(shù)后血清β-HCG較術(shù)前顯著下降；兩組年齡、孕周、前次剖宮產(chǎn)距今時(shí)間、清宮術(shù)中出血量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，兩組既往孕次、血清β-HCG降至正常的時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。結(jié)論 UACE在CSP的治療中有較好的療效及安全性，無(wú)論血清β-HCG水平高低，均可達(dá)到保留子宮和生育能力目的。[關(guān)鍵詞] 化療栓塞；清宮術(shù)；血管造影術(shù)，數(shù)字減影；妊娠，異位

R714.2; R815

A

1672-8475(2017)01-0013-05

10.13929/j.1672-8475.201607001