陳展宇，周宗科

(1.四川省成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院骨科 610100;2.四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科,成都 610000)

·經(jīng)驗(yàn)交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.04.039

重復(fù)靜脈注射氨甲環(huán)酸對初次單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效和安全性研究

陳展宇1，周宗科2△

(1.四川省成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院骨科 610100;2.四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科,成都 610000)

[摘要] 目的 探討重復(fù)靜脈注射(簡稱靜注)氨甲環(huán)酸(TXA)對單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)的療效和安全性。方法 選取2012年1月至2015年6月四川省成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院收治的102例行初次單側(cè)THA的患者為研究對象，分為單次靜注組(術(shù)前20 min緩慢靜注15 mg/kg的TXA，n=49)和重復(fù)靜注組(術(shù)前20 min緩慢靜注15 mg/kg的TXA+術(shù)后3 h再次靜注10 mg/kg的TXA，n=53)。比較兩組的術(shù)前基線資料、圍術(shù)期指標(biāo)及并發(fā)癥。結(jié)果 兩組的術(shù)前基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。單次靜注組的手術(shù)總出血量、平均輸血量、術(shù)后引流量、術(shù)后第3天時(shí)血紅蛋白(Hb)的下降值、術(shù)后住院時(shí)間均顯著高于重復(fù)靜注組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組的手術(shù)時(shí)間、輸血率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。全部患者均未發(fā)生深靜脈血栓(DVT)、肺栓塞(PE)、切口感染等并發(fā)癥，兩組的肌間靜脈血栓、切口滲液、局部血腫等發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 結(jié)論 與術(shù)前15 mg/kg單次靜注相比，術(shù)后3 h重復(fù)靜注TXA能更有效地控制圍術(shù)期失血量，且不增加血栓性事件的風(fēng)險(xiǎn)，安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

氨甲環(huán)酸；關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，髖；重復(fù)給藥；失血, 手術(shù)；血栓形成

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)是臨床上治療骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)、股骨頭缺血性壞死(avascular necrosis of femoral head，ANFH)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)等引起的髖關(guān)節(jié)病變的常見術(shù)式，其能重建關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量，但其術(shù)中和術(shù)后出血量較大，常需要進(jìn)行異體輸血，故如何安全有效地降低THA的圍術(shù)期出血量具有重要的臨床意義。氨甲環(huán)酸(tranexamic acid，TXA)是一種新型的纖溶抑制藥物，其抗纖維蛋白的溶解作用很強(qiáng)，止血效果突出，且未增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，在THA中的應(yīng)用越來越廣泛[1-3]。目前TXA的常規(guī)應(yīng)用方案是術(shù)前靜脈注射(以下簡稱靜注)15 mg/kg，但TXA的半衰期約為2～3 h，故理論上可進(jìn)行3 h后的重復(fù)給藥。本研究前瞻性比較單次靜注與重復(fù)靜注TXA對行初次單側(cè)THA患者的臨床資料，旨在探討重復(fù)靜注TXA的安全性和有效性，為臨床提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2015年6月四川省成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院收治的102例圍術(shù)期靜注TXA的行初次單側(cè)THA患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)Steinbrocker分級為Ⅲ或Ⅳ級；(2)術(shù)前凝血功能正常；(3)臨床資料完整可靠。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對TXA過敏；(2)既往1個(gè)月內(nèi)有服用抗凝藥物史或輸血史；(3)既往有血栓病史或合并房顫、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后有血栓形成傾向；(4)合并嚴(yán)重的心、肝、腎等功能不全或惡性腫瘤。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為單次靜注組(術(shù)前20 min緩慢靜注15 mg/kg的TXA，n=49)和重復(fù)靜注組(術(shù)前20 min緩慢靜注15 mg/kg的TXA+術(shù)后3 h再次靜注10 mg/kg的TXA，n=53)。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，已通過醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。兩組術(shù)前基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組的術(shù)前基線資料比較

續(xù)表1 兩組的術(shù)前基線資料比較

BMI：體質(zhì)量指數(shù)；Hb：血紅蛋白；PLT：血小板；HCT：血細(xì)胞比容；PT：凝血酶原時(shí)間；APTT:活化部分凝血酶時(shí)間；D-D:D-二聚體；FDPs：纖維蛋白降解產(chǎn)物。

表2 兩組圍術(shù)期資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者均在術(shù)前停用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物及非甾體消炎藥(NSAIDS)7 d以上，對于RA患者則使用0.2 mL依諾肝素進(jìn)行替代治療，并在術(shù)前1 d停用。全部患者均由同一組醫(yī)生行THA術(shù)，切皮前20 min緩慢靜注TXA，術(shù)中在全身麻醉下進(jìn)行，若難以進(jìn)行氣管插管，則采用腰麻與硬脊膜外聯(lián)合阻滯(腰硬聯(lián)合麻醉)，術(shù)中通過硝酸甘油泵進(jìn)行控制性降壓。采用統(tǒng)一的健側(cè)臥位的后外側(cè)入路，切口長度小于10 cm，使用美國強(qiáng)生公司的生物型假體髖關(guān)節(jié)。術(shù)后常規(guī)留置一根負(fù)壓引流管，管口深至關(guān)節(jié)囊內(nèi)，當(dāng)引流量不足50 mL時(shí)拔除，記錄引流量。重復(fù)靜注組患者在術(shù)后3 h再次靜注10 mg/kg的TXA，單次靜注組術(shù)后3 h再次靜注生理鹽水，以此進(jìn)行對照[4]。術(shù)后即開始指導(dǎo)患者進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，使用雙下肢間歇充氣加壓裝置+依諾肝素靜注的方法來預(yù)防血栓的發(fā)生，通過X線片確定假體無異常后開始下地活動(dòng)，術(shù)后第5天進(jìn)行雙下肢的血管超聲檢查，觀察是否有血栓形成，若出現(xiàn)下肢明顯腫脹、疼痛等不適則立即進(jìn)行超聲檢查進(jìn)行排除，依靠臨床癥狀體征來排查肺栓塞。若患者血紅蛋白(Hb)<70 g/L或70～100 g/L伴頭暈、心悸、皮膚蒼白等不適時(shí)給予輸血。出院后口服利伐沙班片10 mg，1次/d，口服10 d。

1.2.2 研究方法 收集所有患者的臨床資料，比較兩組的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、病因、麻醉方法(全身麻醉/腰硬聯(lián)合麻醉)、術(shù)前Hb、血小板(PLT)計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容(HCT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)、D-二聚體(D-D)、纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDPs)等術(shù)前基線資料，手術(shù)時(shí)間、手術(shù)總出血量、輸血率、平均輸血量、術(shù)后引流量、術(shù)后第3天時(shí)Hb的下降值、術(shù)后住院時(shí)間等圍術(shù)期指標(biāo)，以及深靜脈血栓(DVT)、肺栓塞(PE)、肌間靜脈血栓、切口感染、滲液、局部血腫等并發(fā)癥。采用Gross方程[5]計(jì)算所有患者圍術(shù)期的總失血量。

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍術(shù)期資料比較 單次靜注組的手術(shù)總出血量、平均輸血量、術(shù)后引流量、術(shù)后第3天時(shí)Hb的下降值、術(shù)后住院時(shí)間均顯著高于重復(fù)靜注組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組的手術(shù)時(shí)間、輸血率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2 安全性分析 全部患者均未發(fā)生DVT、PE、切口感染等并發(fā)癥，兩組的肌間靜脈血栓、切口滲液、局部血腫等發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討 論

對于THA而言，出血及隨之帶來的高輸血風(fēng)險(xiǎn)一直是術(shù)者關(guān)心的問題，其圍術(shù)期總出血量甚至可達(dá)到2 000 mL，術(shù)后輸血率在16%～37%不等[6]，這不僅限制了該術(shù)式的應(yīng)用，還不利于患者的預(yù)后，故臨床上常常通過微創(chuàng)切口、控制性降壓、回輸自體血、應(yīng)用抗纖溶劑等方法減少因出血帶來的問題[7]。TXA是一種人工合成的新型抗纖溶劑，屬于賴氨酸類似物，可競爭性地結(jié)合纖溶酶及纖溶酶原上的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)，引起纖溶酶及纖溶酶原的構(gòu)象改變，使得其失去活性，從而抑制纖維蛋白的降解及纖溶活性，氣道抗纖溶的作用。TXA的抑制纖溶蛋白溶解的作用比氨甲苯酸強(qiáng)2～3倍，比氨基己酸強(qiáng)約10倍。

已有多個(gè)研究證實(shí)TXA在控制THA的圍術(shù)期失血方面的安全性和有效性，結(jié)果令人滿意。岳辰等[8]回顧性分析了57例行雙側(cè)THA術(shù)患者的臨床資料，結(jié)果表明與未使用TXA患者相比，術(shù)前單次靜注10 mg/kg TXA患者的術(shù)后1、3 d的Hb、HCT更高，圍術(shù)期平均失血量、輸血率、人均輸血量更低，而血栓風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后平均住院時(shí)間未發(fā)現(xiàn)顯著差異，故術(shù)前單次靜注TXA對雙側(cè)THA是安全可靠的。近期一個(gè)Meta分析結(jié)果證實(shí)TXA能有效減少初次THA術(shù)的失血量、降低輸血率，且未增加術(shù)后DVT及PE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。但這些研究多采用術(shù)前或術(shù)中單次靜注，未比較單次靜注和重復(fù)靜注TXA的差異[1-3]。由于TXA的半衰期約為2～3 h，故在理論上在首次靜注后3 h后再次靜注TXA可增強(qiáng)其止血作用，但也可能增加血栓事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這也是部分術(shù)者不敢增加其用量和使用頻率的主要原因。本研究結(jié)果表明單次靜注組的手術(shù)總出血量、平均輸血量、術(shù)后引流量、術(shù)后第3天時(shí)Hb的下降值、術(shù)后平均住院時(shí)間均顯著高于重復(fù)靜注組(P<0.05)，提示重復(fù)靜注能更有效地發(fā)揮TXA的降低出血量及術(shù)后Hb下降值的作用，效果更加突出，與Imai等[10]研究結(jié)果類似。雖然重復(fù)靜注組的輸血率未明顯降低，但這可能與病例數(shù)較少有關(guān)，Zhou等[11]的Meta分析結(jié)果表明使用TXA與不使用TXA相比，其輸血風(fēng)險(xiǎn)OR值為0.28(95%CI：0.19～0.42)。并發(fā)癥方面，全部患者均未發(fā)生DVT、PE等血栓性并發(fā)癥，兩組的肌間靜脈血栓、切口滲液、局部血腫等發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示重復(fù)靜注TXA并不會增加患者術(shù)后血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，安全性較高。

值得注意的是本研究中OA是最常見的病因，雖然RA患者只占2.0%(2/102)，但該類患者應(yīng)該引起術(shù)者足夠的重視，因?yàn)槠鋰g(shù)期出血量及術(shù)后血栓性事件的風(fēng)險(xiǎn)均高于OA等普通患者[12-14]，圍術(shù)期的管理應(yīng)更加謹(jǐn)慎。有研究報(bào)道約1/3～3/5的RA患者存在中度貧血[15]。Stundner等[16]認(rèn)為與OA患者相比，RA患者不僅有更高的輸血風(fēng)險(xiǎn)，且圍術(shù)期更容易發(fā)生DVT。這可能與RA患者的腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素(IL)-1、IL-6等炎性因子水平更高，導(dǎo)致抗凝血因子的下調(diào)與促凝血因子的上調(diào)有關(guān)[17]。本研究中無論是采用單次靜注還是重復(fù)靜注，通過彩超和臨床表現(xiàn)均未發(fā)生DVT、PE等血栓性并發(fā)癥，肌間靜脈血栓的總發(fā)生率僅為3.9%(4/102)，故無論是OA，還是RA患者行重復(fù)靜注TXA的安全性均令人滿意，這與四川省成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院骨科嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行綜合抗凝治療有關(guān)，故筆者認(rèn)為在正規(guī)綜合抗凝治療的前提下重復(fù)靜注TXA能更加安全、有效地發(fā)揮其抗纖溶作用。本研究仍有一定的不足，因其為單中心的回顧性研究，樣本量較小，故結(jié)果有待大樣本的前瞻性臨床觀察所證實(shí)。

綜上所述，與術(shù)前15 mg/kg單次靜注相比，術(shù)后3 h再重復(fù)靜注TXA能更有效地控制圍術(shù)期失血量，且不增加血栓性事件的風(fēng)險(xiǎn)，安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

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陳展宇(1974-)，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事關(guān)節(jié)外科、骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷相關(guān)研究。

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