呂忠++鄧立波++溫麗慧

摘要：目的 觀察低溫等離子刀輔助下腺樣體切除術(shù)與傳統(tǒng)刮除術(shù)在術(shù)中、術(shù)后對(duì)患者的影響。方法 將2014年1月～2016年6月欽州市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科需行腺樣體切除的90例鼾癥患者隨機(jī)分成兩組，45例采用低溫等離子刀輔助下腺樣體切除術(shù)作為觀察組，45例采用傳統(tǒng)刮除術(shù)為對(duì)照組，比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后疼痛的差異。結(jié)果 兩組患者手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組術(shù)后疼痛及術(shù)中出血量 評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.01）。結(jié)論 低溫等離子刀輔助下腺樣體切除術(shù)具有術(shù)后疼痛輕、術(shù)中出血少的優(yōu)點(diǎn)，有較好臨床運(yùn)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞：低溫等離子；刮除；腺樣體切除術(shù)

Comparative Study on the Clinical Effect of Adenoidectomy with Traditional Curettage and Radiofrequency Ablation

LV Zhong， DENG Li-bo，WEN Li-hui

（Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery， The Second People's Hospital of Qingzhou City， Qinzhou 535000， Guangxi， China）

Abstract：Objective To investigate the clinical effect of adenoidectomy with traditional curettage and radiofrequency ablation on patients during and after operation. Methods Ninety patients scheduled for adenoidectomy from 2014.1 to 2016.6 in the Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery of the Second People's Hospital of Qinzhou City were classified into two groups randomly. Patients of the observation group （n=45） were treated by adenoidectomy with radiofrequency ablation， and those in the control group （n=45） were treated by adenoidectomy with traditional curettage. The difference between the two groups was analyzed in the operation time， amount of bleeding， postoperative pain. Results There were no statistically significant difference in the operation time between the two groups （P>0.05）. The rating score of postoperative pain and bleeding volume of the observation group was significantly lower than that of the control group （P<0.01）. Conclusion Adenoidectomy with radiofrequency ablation has the advantage of less postoperative pain and bleeding during operation， which provides favorable clinical value.

Key words：Low temperature plasma； Curettage； Adenoidectomy

腺樣體切除術(shù)是耳鼻咽喉頭頸外科治療腺樣體肥大的主要手術(shù)方式，而腺樣體肥大亦是兒童打鼾最常見(jiàn)的疾病之一，常引起睡眠打鼾、中耳炎、鼻竇炎，甚至出現(xiàn)腺樣體面容，因此，當(dāng)腺樣體肥大并引起臨床癥狀及并發(fā)癥時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)，傳統(tǒng)的手術(shù)方式是采用刮除法，但其缺點(diǎn)是術(shù)中出血多、視野盲目，而目前新興的低溫等離子射頻消融術(shù)輔助下腺樣體切除術(shù)可以有效控制術(shù)中、術(shù)后出血，已逐步成為腺樣體切除術(shù)的主要術(shù)式，而且隨著人民生活水平的不斷提高，患者及家屬對(duì)手術(shù)要求越來(lái)越高，如何減輕患者術(shù)后疼痛、出血已成為臨床十分關(guān)注問(wèn)題。本文選取2014年1月～2016年6月欽州市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科45例低溫等離子刀輔助下腺樣體切除術(shù)手術(shù)患者與另外45例傳統(tǒng)采用刮除法患者進(jìn)行比較，取得較好臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年1月～2016年6月在欽州市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科住院需行腺樣體手術(shù)患者90 例，病例標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均行鼻咽側(cè)位片，提示A/N>70%或CT及電子鼻咽喉提示腺樣體肥大，均有鼻塞打鼾、合并鼻竇炎或中耳炎，需要同時(shí)行扁桃體水平及明顯手術(shù)禁忌患者以排除。按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為兩組：觀察組 45例，其中男 24例，女 21例，年齡3～55歲，病程（13.5±7.5）個(gè)月，采用等離子刀輔助下腺樣體手術(shù)。對(duì)照組 45例，其中男26例，女19例，年齡3.2～56歲，病程（14.3±6.9）個(gè)月，采用傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)，兩組患者性別、年齡、病程、差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P>0.05）。

1.2方法 手術(shù)由同一術(shù)者主刀完成，麻醉方法選用經(jīng)口插管全麻，術(shù)中患者仰臥位，墊肩呈肩高頭低，使頭部盡量后仰，置入Davis開(kāi)口器，接著經(jīng)鼻孔置入導(dǎo)尿管，另外端經(jīng)口拉出，兩端鉗夾固定，適當(dāng)用力將軟腭向上牽拉，盡量暴露鼻咽部，接上鼻內(nèi)窺鏡影像系統(tǒng)，采用美國(guó)杰西公司生產(chǎn)的低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)（Coblator II），經(jīng)口接70°鼻內(nèi)鏡，將等離子能量輸出檔位調(diào)至 9檔。凝調(diào)整到5檔，經(jīng)口深入“蠶食法”分層切除，通過(guò)切除與止血腳踏板控制器的轉(zhuǎn)換達(dá)到邊切除邊止血的目的。刮除法：充分收縮鼻腔及鼻咽黏膜后，接0°鼻內(nèi)鏡經(jīng)鼻進(jìn)入暴露鼻咽部，吸引器吸盡腺樣體表面及后鼻孔分泌物，辨清腺樣體、咽鼓管圓枕、咽隱窩等處，用刮匙經(jīng)口進(jìn)入，用合適的力度刮除腺樣體。兩組分別記量出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后疼痛，術(shù)后患者均常規(guī)抗感染、止血治療， 5～7 d 出院。

1.3觀察指標(biāo) 記錄兩種方法的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后疼痛。手術(shù)時(shí)間為開(kāi)始切除腺樣體到完全切除腺樣體并完全止血為止。①術(shù)中出血量：等離子組為術(shù)中出血量為收集瓶中的液體量減去用水量，對(duì)照組為擠出紗條血加吸引到瓶中的血量。②術(shù)后疼痛時(shí)間及程度觀察：每天親自詢問(wèn)并記錄患者術(shù)后咽部疼痛情況（疼痛采用 視覺(jué)模擬評(píng)分VAS 0～10 級(jí)打分[1]：無(wú)疼痛為 0 分，至極度疼痛為 10 分），記錄其術(shù)后 1 d、3 d、5 d、7 d 的疼痛分值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間對(duì)比用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)時(shí)間及出血量比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間（P>0.05）、術(shù)中出血量（P>0.05），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表 1。

2.2兩組患者疼痛評(píng)分比較 等離子法術(shù)后 1 d、3 d、5 d、7 d的疼痛評(píng)顯著低于電刀法（P<0.001），見(jiàn)表2。

3 討論

在生理情況下，腺樣體6～7歲時(shí)發(fā)育最大，一般在10歲后逐漸萎縮，到成人時(shí)基本消失，但如果腺樣體由于自身炎癥反復(fù)刺激或鼻咽部及其臨近部位炎癥使腺樣體發(fā)生病理性增生并造成相應(yīng)合并癥者稱為腺樣體肥大[2]。而腺樣體肥大常常會(huì)影響呼吸及咽鼓管功能，導(dǎo)致睡眠呼吸暫停低通氣綜合征及分泌性中耳炎、鼻竇炎，嚴(yán)重可引起腺樣體面容。因此，腺樣體肥大成立且引起相應(yīng)的中耳炎、鼻竇炎、阻塞性睡眠呼吸暫停等癥狀，保守治療無(wú)效的時(shí)候，應(yīng)及早手術(shù)。肥大的腺樣體的治療以手術(shù)為主，但由于腺樣體深且位置隱蔽，腺樣體與咽壁之間無(wú)纖維組織包膜等解剖特點(diǎn)，因此傳統(tǒng)的經(jīng)口腺樣體刮除法帶有一定的盲目性，全憑術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)和手感操作，易導(dǎo)致近后鼻孔上緣，兩側(cè)咽鼓管圓枕處的腺樣體組織殘留及誤傷臨近組織結(jié)構(gòu)，其主要的缺點(diǎn)是術(shù)中出血多，止血花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中創(chuàng)傷大，故術(shù)后患者疼痛較重。

近年來(lái)，隨著人民生活水平提高及鼻內(nèi)鏡影像系統(tǒng)的發(fā)展，患者及家屬對(duì)手術(shù)要求越來(lái)越高，如何提高手術(shù)安全性、減少術(shù)中、術(shù)后出血及術(shù)后疼痛已成為臨床十分關(guān)注問(wèn)題。低溫等離子射頻消融手術(shù)系統(tǒng)是通過(guò)射頻作用，經(jīng)對(duì)軟組織深部的組織細(xì)胞產(chǎn)生強(qiáng)烈的分子運(yùn)動(dòng)，在低溫（60～80℃）狀態(tài)打開(kāi)分子鏈，達(dá)到組織下黏膜消融的作用，4～6 w后出現(xiàn)最佳的組織收縮效果，加之術(shù)后的疤痕收縮作用，使組織體積進(jìn)一步縮小[3]。在鼻內(nèi)鏡輔助下將它用于腺樣體切除，不但具有操作明視、準(zhǔn)確，并利用其不損傷表面黏膜及具有凝血功能等特點(diǎn)，故較傳統(tǒng)刮除法具有術(shù)時(shí)短，創(chuàng)傷小、周圍組織損傷極少、切口反應(yīng)及疼痛輕微、修復(fù)時(shí)間短和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。本研究結(jié)果表明，患者術(shù)中出血量及術(shù)后 1 d、3 d、5 d、7 d 疼痛等離子法顯著優(yōu)于傳統(tǒng)刮除法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。這也表明低溫等離子刀輔助下行腺樣體切除術(shù)獲得滿意效果。本組等離子刀輔助下腺樣體手術(shù)過(guò)程總結(jié)認(rèn)為：①使用等離子刀行鼻咽正常結(jié)構(gòu)，特別是要準(zhǔn)確辨認(rèn)咽鼓管圓枕，并且熟悉等離子手術(shù)系統(tǒng)常規(guī)操作方法，這樣能夠保證手術(shù)順利進(jìn)行及減少手術(shù)并發(fā)癥。②切除后鼻孔附近的腺樣體操作起來(lái)較可能，解決方法主要是使患者頭部盡量后仰，使鼻咽部充分暴露，必要時(shí)可以將等離子刀頭扭曲到合適角度。③使用等離子時(shí)生理鹽水沖洗速度保證視野清晰情況下盡量開(kāi)大，術(shù)中切開(kāi)組織如有出血點(diǎn)立即電凝，每次接觸組織時(shí)間不能過(guò)長(zhǎng)，頭與腺樣體輕微接觸即可，及時(shí)洗凈出血，以免血塊堵塞等離子刀頭的吸引通道。④在靠近咽鼓管及圓枕切除腺樣體時(shí)，刀頭盡量保持面向腺樣體。⑤切除腺樣體是以根部切除為主，最后整塊取出腺樣體，盡量不要從腺樣體表面切除開(kāi)始，切除根部的深度不能超過(guò)筋膜層，這樣可以減少出血及并發(fā)癥。

近年來(lái)，耳鼻喉科激光、超聲刀、等離子刀等技術(shù)均有廣泛應(yīng)用，從本組病例療效中觀察得出，低溫等離子射頻消融技術(shù)能徹底有效地清除腺樣體，它為腺樣體切除術(shù)提供了一種安全、有效、微創(chuàng)的術(shù)式，有較好臨床運(yùn)用價(jià)值，值得臨床推廣使用。

參考文獻(xiàn)：

[1]Temple RH，Timms MS.Paediatric coblation tonsillectomy[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2001，61：195-198.

[2]李玉瑾，李佩忠.不同方式腺樣體切除術(shù)的療效及其咽鼓管功能的影響[J].聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2015，23（4）：419-422.

[3]陳建強(qiáng)，鄒建定.鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)微創(chuàng)治療腺樣體肥大[J].中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2016，5（6）：162-163.

編輯/倪冰冰