劉鳳　王飛　黃泰

【摘要】 目的：提高對擇期剖宮產(chǎn)分娩與新生兒急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的認(rèn)識。方法：通過對本科室的26例足月剖宮產(chǎn)兒（觀察組）出現(xiàn)ARDS的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并與28例早產(chǎn)RDS新生兒（對照組）臨床資料對比，進(jìn)一步討論擇期剖宮產(chǎn)導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)ARDS的可能機(jī)制以及積極有效的治療方法。結(jié)果：擇期剖宮分娩的新生兒發(fā)生ARDS與早產(chǎn)兒相比有相似的臨床表現(xiàn)，但觀察組發(fā)病程度重。開始治療24 h內(nèi)，觀察組的PaO2、PaO2/FiO2均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組的PaCO2明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組1例患兒放棄治療，25例痊愈；對照組28例患兒均痊愈。結(jié)論：應(yīng)加強(qiáng)圍產(chǎn)期管理，避免擇期剖宮分娩，預(yù)防醫(yī)源性早產(chǎn)，提高新生兒生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 新生兒； 擇期剖宮分娩； 新生兒呼吸窘迫綜合征； 醫(yī)源性早產(chǎn)

Clinical Analysis of Acute Respiratory Distress Syndrome in Full-term Newborns after Elective Caesarean Section/LIU Feng，WANG Fei，HUANG Tai.//Medical Innovation of China，2017，14（03）：118-122

【Abstract】 Objective：To improve the understanding of the relation between elective cesarean section and neonatal respiratory distress syndrome.Method：The clinical data of 26 eligible full-term newborns（observation group） with ARDS after elective cesarean section were analyzed retrospectively，comparison of clinical data of 28 preterm infants （control group）with ARDS，we further discusses the potential mechanisms and the active and effective treatment of the respiratory distress syndrome in full-term newborns after elective cesarean section.Result：The incidence of ARDS in neonates with elective cesarean delivery was similar to that in preterm infants，but the incidence of the patients in the observation group was severe.Start treatment within 24 hours，the PaO2，PaO2/FiO2 of the observation group were significantly lower than those in control group，the differences were statistically significant（P<0.05），the PaCO2 of observation group was significantly higher than that in control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The observation group of 1 children to give up treatment，25 cases were cured，the control group of 28 cases were cured.Conclusion：Strengthen perinatal management，avoid cesarean section，prevention of iatrogenic preterm birth，improve the quality of life of newborn.

【Key words】 Newborn； Elective cesarean section； Neonatal respiratory distress syndrome； Iatrogenic prematurity

First-authors address：Yangzhou First Peoples Hospital，Yangzhou 225000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.03.035

在產(chǎn)科為了解決高危妊娠、難產(chǎn)等危重癥，剖宮分娩技術(shù)是一項(xiàng)積極有效的措施，挽救了眾多生命，在降低圍產(chǎn)期母嬰發(fā)病率和病死率中占非常重要的地位。但近年來的臨床研究發(fā)現(xiàn)，雖然剖宮分娩降低了新生兒窒息、產(chǎn)傷和胎糞吸入綜合征的發(fā)生率，但產(chǎn)程未起動(dòng)前進(jìn)行剖宮分娩的新生兒發(fā)生呼吸窘迫和入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的概率明顯增高[1]。新生兒急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是新生兒期較為嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病，死亡率高，過去新生兒急性呼吸窘迫綜合征僅發(fā)生于早產(chǎn)兒，且胎齡越小，發(fā)病率越高，但是隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，近年來剖宮產(chǎn)率不斷上升，足月新生兒也可發(fā)生，其中包括那些對自然分娩有懼怕心理的產(chǎn)婦，使得沒有試產(chǎn)就選擇剖宮產(chǎn)出生的新生兒發(fā)病率逐漸升高，常病情較重。對本科室2008年1月-2012年

1月符合ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的足月剖宮產(chǎn)兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月-2012年1月本科室收治的26例因新生兒急性呼吸窘迫綜合征住院（ARDS）的足月剖宮產(chǎn)兒為觀察組，男20例，女6例；胎齡37～41周；37周3例，38～39周17例，40～41周6例；出生體重<2500 g 4例，2500～3000 g 6例，>3000 g 16例；日齡最小1 h，最大34 h；家屬要求剖宮產(chǎn)16例，其他緊急原因行剖宮產(chǎn)：羊水過少3例，產(chǎn)婦發(fā)熱1例，宮內(nèi)窘迫史6例；另外觀察組中有胎膜早破2例，前置胎盤出血1例，有羊水吸入史6例；出生時(shí)Apgar評分：1 min評分4～7分4例，≥8分22例；5 min評分<8分3例，8～10分23例。選取同期住院的28例出生胎齡30～34周的ARDS早產(chǎn)兒為對照組，男24例，女4例；胎齡30～32周14例，32+1～33周8例，33+1～34周6例；出生體重<1500 g 5例，1500～2500 g 17例，>2500 g 6例；日齡最小30 min，最大11 h；剖宮產(chǎn)12例，自然分娩16例。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有入選的對象均經(jīng)家屬簽署知情同意書，且本研究已經(jīng)本院倫理學(xué)委員會同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）觀察組：①足月剖宮產(chǎn)兒；②急性起??；③出生后不久就出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、氣急、呻吟、青紫，呼吸增快，吸氣性三凹征明顯，兩肺呼吸音低，普通鼻導(dǎo)管吸氧方式氣急、呻吟、呼吸困難無明顯改善，需使用呼吸機(jī)輔助通氣；④無心源性水腫，無左心功能不全的臨床依據(jù)；⑤胸部X線片表現(xiàn)：兩肺透亮度降低，可見均勻散在的細(xì)小顆粒和網(wǎng)狀陰影和/或支氣管充氣征；⑥PaO2/FiO2

≤200 mm Hg；⑦可有圍產(chǎn)期窒息和羊水或胎糞吸入等原發(fā)病。（2）對照組：早產(chǎn)兒，出生后不久出現(xiàn)呻吟，口吐泡沫，呼吸增快，氣急、青紫、呼吸困難進(jìn)行性加重，兩肺呼吸音低，胸部X線片檢查，均提示兩肺透亮度降低，可見均勻散在的細(xì)小顆粒和網(wǎng)狀陰影和/或支氣管充氣征。

1.3 臨床特點(diǎn)

1.3.1 觀察組 均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)出生后1～2 h發(fā)病，入院后急查血?dú)夥治觯簆H<7.10 3例，7.10～7.25 16例，7.25～7.35 7例；PaCO2≤50 mm Hg 12例，50～65 mm Hg 9例，>65 mm Hg 5例。Ⅰ型呼衰15例（57.69%），Ⅱ型呼衰11例（42.31%）。合并癥：肺出血1例，氣胸4例，羊水吸入性肺炎6例，窒息4例，缺氧缺血性腦病16例，生后3～7 d查頭顱彩超：顱內(nèi)出血（Ⅱ級）4例。

1.3.2 對照組 符合早產(chǎn)兒RDS診斷標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)出生后0.5～1 h發(fā)病，入院后急查血?dú)夥治觯簆H<7.10 2例，7.10～7.25 19例，7.25～7.35 7例；

PaCO2≤50 mm Hg 8例，50～65 mm Hg 11例，

>65 mm Hg 9例。Ⅰ型呼衰11例（39.29%），Ⅱ型呼衰17例（60.71%），生后3～7 d查頭顱彩超：顱內(nèi)出血（Ⅰ～Ⅱ級）19例，Ⅲ級3例。

1.4 治療方法 觀察組產(chǎn)前48 h未使用糖皮質(zhì)激素治療，入院后給予電暖箱保暖、普通鼻導(dǎo)管吸氧、吸痰清理呼吸道治療，氣急、呻吟、呼吸困難無明顯改善，改用NCPAP（FiO2 0.4～0.6，PEEP 4～6 cm H2O）輔助通氣。對照組入院后即給予電暖箱保暖，呼吸機(jī)輔助通氣NCPAP（FiO2 0.4～0.6，PEEP 4～6 cm H2O）治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療及預(yù)后情況 （1）觀察組7例經(jīng)NCPAP治療無效（FiO2>0.6，PEEP>6～8 cm H2O，呼吸困難無明顯改善，SpO2<84%），予氣管插管機(jī)械通氣。15例經(jīng)與家屬溝通同意牛肺表面活性物質(zhì)（PS）治療，于24 h內(nèi)于氣管內(nèi)滴入，單次劑量為70～100 mg/kg，并同時(shí)給予抗感染、呼吸支持、維持水電解質(zhì)酸堿平衡等綜合治療。19例治療后24 h復(fù)查胸部X線片表現(xiàn)：兩肺透亮度明顯改善，支氣管充氣征消退。NCPAP治療3～5 d，臨床無氣急、呻吟、呼吸困難，復(fù)查胸片提示兩肺透亮度明顯增強(qiáng)，予撤機(jī)。7例予氣管插管機(jī)械通氣，開始使用呼吸機(jī)時(shí)間（10.38±9.30）h，平均使用（3.7±2.2）d。

1例因病情較重，家屬考慮會留下遺癥而放棄治療，其中4例治療過程中出現(xiàn)氣胸，采用胸腔閉塞引流聯(lián)合氣管插管機(jī)械通氣治療，1例出現(xiàn)肺出血，經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣搶救成功，25例患兒均痊愈出院，平均住院時(shí)間為（12.60±3.24）d。（2）對照組NCPAP治療20例，氣管插管機(jī)械通氣8例，22例經(jīng)與家屬溝通同意使用肺表面活性物質(zhì)治療。開始使用呼吸機(jī)時(shí)間（3.34±1.30）h，平均（5.2±2.8）d，28例均痊愈，胎齡越小，住院時(shí)間越長，平均住院時(shí)間為（13.07±5.25）d。

2.2 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較 開始治療24 h內(nèi)，觀察組的PaO2、PaO2/FiO2均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組的PaCO2明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組pH值高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

近年來，許多的臨床研究資料已經(jīng)證明，擇期剖宮產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）的發(fā)生率和嚴(yán)重程度與擇期剖宮分娩時(shí)的胎齡有關(guān)，胎齡在37～39周剖宮分娩者RDS的發(fā)生率明顯高于同胎齡陰道分娩者[2]，過去人們通常會認(rèn)為胎齡37～40周的胎兒各臟器已發(fā)育成熟，故擇期剖宮分娩大多會選擇在胎齡37～40周進(jìn)行，往往導(dǎo)致部分新生兒出現(xiàn)醫(yī)源性早產(chǎn)。臨床上在對這些出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征的足月?lián)衿谄蕦m分娩兒出生后進(jìn)行成熟度評估時(shí)發(fā)現(xiàn)，這些足月兒中出現(xiàn)不成熟和肺表面活性物質(zhì)缺乏的比例很高[3]。由于醫(yī)源性早產(chǎn)導(dǎo)致肺表面活性物質(zhì)缺乏，使得這些擇期剖宮分娩兒易出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾病，尤其是易發(fā)生呼吸窘迫綜合征[1-2]。觀察組患兒均為足月兒，發(fā)病胎齡在37～39周，本項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)觀察組以Ⅰ型呼衰多見，占57.69%，對照組以Ⅱ型呼衰多見，占60.71%，考慮與足月兒胎齡大，各系統(tǒng)發(fā)育較成熟，足月兒代償功能較好相關(guān)。早產(chǎn)兒發(fā)病時(shí)間早，與早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟有關(guān)，觀察組并發(fā)癥多，發(fā)病程度較重，早期積極治療治愈率高于早產(chǎn)兒組，這與文獻(xiàn)[4]報(bào)道一致，本研究中，男性患兒發(fā)病率明顯高于女性，男性可作為發(fā)生新生兒RDS的高危因素之一，與其雄性激素可導(dǎo)致PS分泌減少相關(guān)，臨床易出現(xiàn)RDS[5]，除此之外，由于中國受重男輕女的傳統(tǒng)觀念影響，男性患兒就醫(yī)率高、選擇剖宮產(chǎn)的概率高可能會對性別統(tǒng)計(jì)產(chǎn)生一定影響。

擇期剖宮產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）的發(fā)生還與肺液分泌-吸收轉(zhuǎn)化異常有關(guān)，大量的研究已經(jīng)證實(shí)胎肺內(nèi)含有大量的液體，隨胎齡的增加而逐漸增多，并在肺內(nèi)產(chǎn)生一定的壓力，使肺泡及支氣管能持續(xù)保持一個(gè)開放的狀態(tài)，以滿足胎兒肺的正常發(fā)育[6]。自然分娩時(shí)，產(chǎn)程啟動(dòng)后，肺液分泌迅速減少，同時(shí)經(jīng)產(chǎn)道擠壓，胎兒軀體肌肉收縮加速了肺液的清除[7]。而擇期剖宮產(chǎn)兒在產(chǎn)程未啟動(dòng)時(shí)選擇剖宮產(chǎn)，不會出現(xiàn)胎兒肺液量減少的現(xiàn)象，且胎兒沒有經(jīng)過產(chǎn)道擠壓，肺液不能有效清除，造成肺內(nèi)液體過多，當(dāng)肺泡和終末細(xì)支氣管內(nèi)過多的液體超出肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞膜上與Na+-K+-ATP酶有關(guān)的活性Na+跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)能力時(shí)，液體聚集在肺泡和終末細(xì)支氣管內(nèi)，當(dāng)其吸收、蒸發(fā)后形成嗜伊紅透明膜，導(dǎo)致繼發(fā)性PS缺乏[8]，臨床出現(xiàn)難以糾正的低氧血癥和呼吸窘迫。觀察組6例有羊水吸入史，羊水中含蛋白質(zhì)較多，為肺液的3倍，過多的蛋白質(zhì)可觸發(fā)肺內(nèi)炎癥連鎖反應(yīng)，直接或間接引起肺損傷，并且可導(dǎo)致凝血與抗凝血機(jī)制平衡失調(diào)，出現(xiàn)凝血機(jī)制占優(yōu)勢，肺內(nèi)微血管血栓形成，使毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞壞死，出現(xiàn)不同程度肺出血表現(xiàn)，本研究觀察組1例合并肺出血。

任何原因?qū)е路闻葸^度充氣，肺泡壁破裂，導(dǎo)致發(fā)生氣胸，氣胸的常見原因有三類，自發(fā)性氣胸、病理性氣胸及醫(yī)源性氣胸。足月新生兒出生后最初呼吸時(shí)，呼吸運(yùn)動(dòng)過強(qiáng)，肺泡過度充氣，容易并發(fā)自發(fā)性氣胸[9]。有研究認(rèn)為自發(fā)性氣胸的發(fā)生與分娩方式有關(guān)，剖宮產(chǎn)尤其是擇期剖宮產(chǎn)兒自發(fā)性氣胸的發(fā)生率較高[10]，病理性氣胸是由肺源性疾病所致。胎糞吸入綜合征、急性呼吸窘迫綜合征、肺部感染為病理性氣胸的主要原因，且多見于足月兒[11]，醫(yī)源性氣胸多發(fā)生在氣管插管復(fù)蘇或機(jī)械通氣過程中的患兒，觀察組4例發(fā)生氣胸均為接受機(jī)械通氣的患兒，且合并有肺部感染，考慮是由于病情加重，肺內(nèi)炎性滲出導(dǎo)致局部阻塞，機(jī)械通氣時(shí)肺泡擴(kuò)張不均勻?qū)е職庑兀瑲庑匕l(fā)生率明顯高于早產(chǎn)兒，這與文獻(xiàn)[12]報(bào)道一致。

自然分娩時(shí)，產(chǎn)程啟動(dòng)和胎膜破裂可促進(jìn)胎兒體內(nèi)內(nèi)源性兒茶酚胺大量釋放，體內(nèi)兒茶酚胺維持在很高的水平。高水平的兒茶酚胺對肺上皮細(xì)胞從分泌型細(xì)胞變?yōu)槲招图?xì)胞非常重要，有利于肺液的吸收，擇期剖宮產(chǎn)兒缺乏這一刺激，體內(nèi)未出現(xiàn)內(nèi)源性兒茶酚胺的大量釋放，血中兒茶酚胺水平較低，肺液不能迅速清除，導(dǎo)致肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞合成PS減少，臨床出現(xiàn)新生兒ARDS的發(fā)生。

選擇性剖宮產(chǎn)兒由于未經(jīng)過產(chǎn)道擠壓頭盆碰撞，無頭顱充血和受阻后一過性缺氧所致的反射性呼吸中樞興奮狀態(tài)，胎兒中樞神經(jīng)在母體內(nèi)處于功能低下狀態(tài)，故生后建立正常呼吸反射延遲。另外手術(shù)中為提高麻醉效果，胎兒娩出前給予母親使用鎮(zhèn)靜劑，也是造成抑制新生兒呼吸的原因之一，使新生兒呼吸建立延遲。觀察組有6例宮內(nèi)窘迫，窒息4例，窒息復(fù)蘇后2～3 h出現(xiàn)氣急、青紫、呼吸困難，考慮為窒息缺氧對肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞造成直接損傷，導(dǎo)致合成PS減少，臨床出現(xiàn)RDS表現(xiàn)。近年Stutchfield等[13]對≥37周擇期剖宮分娩孕婦產(chǎn)前48 h使用倍他米松2次，明顯減少其新生兒呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生。提示產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者臨床應(yīng)加強(qiáng)對本病認(rèn)識，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，預(yù)防醫(yī)源性早產(chǎn)的發(fā)生，對37～39周發(fā)生高危妊娠、難產(chǎn)必須進(jìn)行擇期剖宮分娩的孕婦，產(chǎn)前48 h應(yīng)使用一療程糖皮質(zhì)激素治療，可以促進(jìn)胎肺成熟，預(yù)防其新生兒發(fā)生呼吸系統(tǒng)疾病。對擇期剖宮分娩的足月兒生后不久出現(xiàn)氣急、呻吟，口吐泡沫，呼吸增快、青紫者，應(yīng)早期進(jìn)行胸部X線片檢查，以便早期診斷。診斷明確后應(yīng)立即采用NCPAP和/或氣管插管機(jī)械通氣及肺表面活性物質(zhì)替代治療。

新生兒的機(jī)械通氣分為有創(chuàng)機(jī)械通氣及無創(chuàng)機(jī)械通氣，為了減少有創(chuàng)通氣的肺損傷，目前臨床普遍推薦經(jīng)鼻持續(xù)呼吸道正壓通氣（NCPAP）作為新生兒急性呼吸窘迫綜合征呼吸支持的初始模式[14]，早期積極使用NCPAP治療新生兒急性呼吸窘迫綜合征可以有效改善癥狀，減少氧療時(shí)間，以及促進(jìn)肺部生長，被認(rèn)為是一種更好的潛在提高肺部預(yù)后的方法[15]，但是仍有一部分患兒治療失敗需要插管機(jī)械通氣，目前雙水平NCPAP治療NRDS與NCPAP相比能更有效改善通氣血流比例，糾正低氧血癥，更利于CO2排出，減少CO2潴留，減少有創(chuàng)機(jī)械通氣比例[16]，正在臨床推廣運(yùn)用。目前PS替代治療新生兒急性呼吸窘迫綜合征已廣泛應(yīng)用于臨床，Meta分析顯示，早產(chǎn)兒RDS使用PS后聯(lián)合應(yīng)用NIPPV與傳統(tǒng)的PS后應(yīng)用氣管插管機(jī)械通氣比較，可降低支氣管肺發(fā)育不良或死亡的風(fēng)險(xiǎn)[17]，足月兒癥狀出現(xiàn)時(shí)間較早產(chǎn)兒晚，發(fā)病程度較重，過去臨床對足月兒RDS的認(rèn)識不足，導(dǎo)致開始PS治療的時(shí)間相對較晚[18]，且足月兒使用PS治療費(fèi)用高、易導(dǎo)致劑量不足和醫(yī)患溝通困難，臨床須提高對足月兒RDS的認(rèn)識，加強(qiáng)溝通，早期足量使用外源性PS替代治療。臨床觀察早期給予外源性PS替代治療，并配合NCPAP或雙水平NCPAP治療，能明顯提高肺泡氧合功能，改善換氣，能更有效改善臨床癥狀，使用氧時(shí)間及住院時(shí)間均顯著減少，可以減少氣管插管機(jī)械通氣概率，避免因機(jī)械通氣帶來的急性肺損傷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、氣胸、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量，降低死亡率[19]。

綜上所述，新生兒急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是新生兒期較為嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病，死亡率高，一般在早產(chǎn)兒發(fā)病率高，但近年來臨床研究發(fā)現(xiàn)，胎齡37～39周選擇性剖宮分娩者，產(chǎn)前48 h未使用糖皮質(zhì)激素治療者，ARDS的發(fā)生率明顯高于同胎齡陰道分娩者，且發(fā)病程度較重，多項(xiàng)研究證明，選擇性剖宮產(chǎn)與足月兒ARDS的發(fā)生相關(guān)[20]。觀察組26例患兒中，16例系選擇性剖宮分娩者，占61.54%。治療過程中7例經(jīng)NCPAP治療，氣急、呻吟、呼吸困難無明顯改善，需行氣管插管機(jī)械通氣治療。故臨床應(yīng)加強(qiáng)圍產(chǎn)期管理，避免擇期剖宮產(chǎn)，對高危妊娠、難產(chǎn)等產(chǎn)科危重癥，應(yīng)充分評估胎齡，產(chǎn)前48 h使用糖皮質(zhì)激素治療，避免擇期剖宮產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）的發(fā)生，提高新生兒的生存質(zhì)量。

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（收稿日期：2016-11-28） （本文編輯：張爽）