北京大學深圳醫(yī)院眼科 （廣東 深圳 518036）

陳儀樂 章偉利 吳 蓉 王 蔚 胡慧麗 李金瑛

·綜述·

角膜屈光手術(shù)治療近視眼的發(fā)展*

北京大學深圳醫(yī)院眼科 （廣東 深圳 518036）

陳儀樂 章偉利 吳 蓉 王 蔚 胡慧麗 李金瑛

角膜；屈光手術(shù)；近視眼

近年來，由于科技的發(fā)展及人們對近視力需求的提高，近視眼的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。迄今，仍無一種方法可以從根本上治療近視。現(xiàn)市場上主流的矯正近視方法包括佩戴框架眼鏡，佩戴角膜接觸鏡以及進行屈光手術(shù)[1]。隨著現(xiàn)代眼科顯微手術(shù)的快速發(fā)展，角膜屈光手術(shù)的理論不斷發(fā)展以及新技術(shù)的完善。角膜屈光手術(shù)是通過各種手段改變角膜的屈光力，從而改變眼鏡的屈光狀態(tài)，最終達到矯正屈光不正的目的。角膜屈光技術(shù)現(xiàn)已經(jīng)非常成熟，其安全、有效且并發(fā)癥少等優(yōu)點使之成為最受患者青睞的屈光手術(shù)。在角膜屈光手術(shù)在眼科領(lǐng)域面市的二三十年時間里，角膜屈光手術(shù)術(shù)式已經(jīng)經(jīng)歷了幾次跨越性的變革。

1 角膜放射狀切開術(shù)(Radial keratotomy，PKK))

在1979年，前蘇聯(lián)Fyodrov醫(yī)生首次在近視眼患者眼上施行了角膜放射狀切開術(shù)(PK)，這次手術(shù)成功矯正了患者的近視及散光，開啟了現(xiàn)代矯正屈光不正的大門。PK是在角膜光學區(qū)外的旁中央和周邊地區(qū)的行若干條角膜前表面放射狀切口，在眼內(nèi)外壓力的作用下角膜中央?yún)^(qū)變得平坦，從而角膜屈光力降低，最終矯正近視。Waring等人進行前瞻性的多中心的臨床研究，經(jīng)過4年的隨訪證實了PK的有效性及相對安全性[2]。然而，PK的手術(shù)方式?jīng)Q定了它有無法避免的的局限性。褚仁遠等人對接受PK手術(shù)的患者進行隨訪研究，發(fā)現(xiàn)對不同患者同樣實施最大的矯正手術(shù)量，結(jié)果會大不同[3]。PK矯正范圍十分有限，一般只能降低-5.00～-6.00D。更重要的是，由于角膜放射切口的存在，故有角膜放射切口破裂的潛在風險，若術(shù)后進行激烈地對抗性運動，有可能因為外傷使眼球更易破裂。章偉利等人亦發(fā)現(xiàn)30余年前曾行PK手術(shù)的患者在白內(nèi)障術(shù)中發(fā)生切口破裂的案例[4]。由于PK的局限性及潛在危險，此術(shù)式現(xiàn)基本已被淘汰。

2 準分子激光角膜表面切削術(shù)(Photorefractive keratectomy, PRRKK))

準分子激光在角膜屈光手術(shù)的應(yīng)用使角膜屈光手術(shù)進入了一個全新的激光時代。準分子激光具有精確性高、不穿透角膜及對周邊組織熱損傷小的特點，這些優(yōu)點促使其在角膜屈光手術(shù)領(lǐng)域的快速發(fā)展。準分子激光角膜表面切削術(shù)(PRK)是最先應(yīng)用激光治療屈光不正的手術(shù)方式。PRK近視手術(shù)是在去除角膜上皮后，通過準分子精確切削暴露的角膜基質(zhì)中心區(qū)域，使角膜中央?yún)^(qū)域扁平，前表面曲率半徑增加，降低角膜屈光力，從而達到矯正近視[5]。大量研究表明PRK手術(shù)能有效矯正屈光不正，其術(shù)后安全性、預(yù)測性高。但PRK術(shù)中破壞了角膜前彈力層的完整性且去除了角膜上皮，早期患者會出現(xiàn)明顯的角膜刺激癥狀。由于角膜的炎癥及愈合反應(yīng)，對于屈光不正度數(shù)較高的患者，PRK術(shù)后有較大可能發(fā)生屈光回退[6]。此外，PRK術(shù)后為避免角膜上皮下混濁的發(fā)生，需持續(xù)使用激素類滴眼液3個月，長期使用激素類滴眼液有發(fā)生激素性高眼壓的風險[7]。

3 準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laser in situ keratomileusis,LASIK)ASIK)

準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(LASIK)的問世是角膜屈光史的一次新的變革，LASIK手術(shù)使用角膜微型板層刀在角膜上制作一帶蒂的角膜瓣，掀開角膜瓣且暴露下方的角膜基質(zhì)層，再使用準分子激光精確切削角膜基質(zhì)層組織，角膜瓣復(fù)位后手術(shù)完成，角膜曲率得到改變從而矯正了屈光不正。LASIK不破壞角膜上皮和角膜前彈力層的完整性，角膜的炎癥及愈合反應(yīng)遠遠小于PRK，術(shù)后早期患者無明顯的刺激癥狀，術(shù)后早期視力即可快速恢復(fù)。LASIK術(shù)后發(fā)生角膜上皮下渾濁及屈光回退的概率也大大低于PRK[8]。LASIK的一系列優(yōu)勢使之成為現(xiàn)應(yīng)用最廣泛、最主流的角膜屈光手術(shù)。然而，角膜瓣的存在可能引起許多角膜瓣相關(guān)并發(fā)癥，如在術(shù)中發(fā)生不完全瓣、不規(guī)則瓣、紐扣瓣或游離瓣，術(shù)后發(fā)生角膜瓣移位、上皮植入或彌漫性層間角膜炎等[9]。此外，由于現(xiàn)國際上一般認為角膜屈光手術(shù)術(shù)后所保留的角膜瓣下剩余角膜基質(zhì)床厚度應(yīng)不低于250μm[10]，否則可能引起術(shù)后的角膜擴張甚至醫(yī)源性圓錐角膜，所以對于一些角膜厚度較薄但屈光度數(shù)高的患者，LASIK不能完全矯正屈光不正[11]。

4 準分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)(laseerr--assisted subepithelial keratomileusis，LASEEKK))

準分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)(LASEK)利用酒精的化學作用松解角膜上皮基底膜與角膜前彈力層間的粘連使兩者完整分離，制作一角膜上皮瓣，再使用準分子激光對上皮瓣下角膜組織進行精確切削。因為角膜上皮瓣的存在，LASEK縮短了PRK術(shù)后的角膜上皮修復(fù)時間，減輕了患者術(shù)后的疼痛和不適反應(yīng)[12]。而LASEK與LASIK相比的優(yōu)點在于其能避免角膜瓣存在的一切可能并發(fā)癥，且由于角膜上皮瓣并不累及角膜基質(zhì)層，所以LASEK術(shù)后剩余角膜基質(zhì)床厚度比LASIK厚，從角膜生物力學方面說更安全穩(wěn)定。然而，其仍有發(fā)生Haze的風險。術(shù)中若不慎發(fā)生酒精滲漏可能對周邊的角膜組織產(chǎn)生毒性作用，加之不同患者對酒精反應(yīng)的個體差異性，術(shù)中做一帶有活力且完整的角膜上皮瓣并不易，所以LASEK對術(shù)者水平要求較高[13]。

5 飛秒激光制瓣聯(lián)合準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(Femtosecond laser-assisted LASIK; FS-LASIKK))

飛秒激光在角膜屈光領(lǐng)域的應(yīng)用為之帶來了革命性的改變。飛秒激光是一種波長為1053 nm的紅外光，其能穿越透明的角膜組織而不被吸收，聚焦于角膜組織的任一部位后使組織通過光爆破長生二氧化碳和水組成的微小氣泡，達到分離角膜組織的作用。飛秒激光制瓣聯(lián)合準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(Femtosecond laser-assisted LASIK; FS-LASIK)是在制作角膜瓣過程使用飛秒激光替代傳統(tǒng)角膜刀。飛秒激光制作角膜瓣時可根據(jù)要求在系統(tǒng)程序中設(shè)置角膜瓣的直徑大小、角膜瓣厚度、角膜瓣邊緣切口角度以及角膜瓣蒂的位置等參數(shù)，全程完全在計算機系統(tǒng)的控制下完成。因此，飛秒激光制作角膜瓣具有均一性高、精確度高切不受角膜曲率影響的優(yōu)點。由于飛秒激光制瓣能設(shè)置角膜瓣邊緣的角度，使角膜瓣復(fù)位后更不易發(fā)生移位[14-15]。然而，即使FS-LASIK有許多優(yōu)點，但由于角膜瓣的存在，仍然存在術(shù)后角膜瓣移位、上皮植入等角膜瓣相關(guān)風險。

6 全飛秒激光小切口角膜微透鏡取出術(shù)(Smallll incision femtosecond lenticule extracionn；SMMIILLEE))

全飛秒激光小切口角膜微透鏡取出術(shù)(SMILE)是使用飛秒激光在角膜基質(zhì)層間進行2次掃描形成角膜基質(zhì)微透鏡，然后使用飛秒激光在透鏡外緣制作深度達角膜微透鏡層面的微小切口，通過切口取出角膜微透鏡，取出角膜微透鏡后角膜形狀得到重塑從而矯正屈光不正。SMILE是迄今最新的角膜屈光手術(shù)，因其整個手術(shù)過程不涉及掀瓣與翻轉(zhuǎn)瓣的步驟，從根本上避免了術(shù)中及術(shù)后的一系列角膜瓣相關(guān)問題。SMILE手術(shù)已被證實是一項安全、有效、可預(yù)測性高且穩(wěn)定性好的角膜屈光手術(shù)[16]。手術(shù)過程中保護了角膜表面上皮，前彈力層的完整性也沒有被破壞，避免了PRK術(shù)后不適及發(fā)生Haze的可能。由于SMILE并沒有制作大切口的角膜瓣，僅有微小切口的角膜蓋仍保留一部分的張力作用，因此術(shù)后的角膜生物力學改變較傳統(tǒng)角膜屈光手術(shù)更少[17]。此外，SMILE的微創(chuàng)最大限度地減少了對神經(jīng)的損害[18]，對術(shù)后角膜知覺[19]和淚膜穩(wěn)定亦影響更小。然而，SMILE亦具局限性，正因為其沒有角膜瓣，當發(fā)生屈光回退需行二次手術(shù)時只能選擇表面切削手術(shù)?，F(xiàn)階段的系統(tǒng)設(shè)置限制SMILE僅能矯正近視加散光度數(shù)不超過-10.0D的近視眼患者，由于技術(shù)專利和產(chǎn)權(quán)問題，現(xiàn)僅有德國蔡司的VISUMAX系統(tǒng)能進行SMILE，以至于手術(shù)費用非常昂貴，為患者帶來了較大的經(jīng)濟壓力。

在當今社會，由于人們物質(zhì)生活水平的提高，對生活質(zhì)量要求進一步提高，加之生活觀念的轉(zhuǎn)變，在“正常眼”上動手術(shù)也逐漸被廣大年輕群眾所接收。正因為屈光手術(shù)是在“正常眼” 上動手術(shù)，患者對術(shù)后的視力要求往往比其余眼科患者要求高得多，對手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生也更敏感與難以接受。這種特殊的需要使得屈光手術(shù)術(shù)者將比其余眼科領(lǐng)域的醫(yī)生更加小心謹慎。因為角膜屈光手術(shù)是一項“錦上添花”的高選擇性手術(shù)，這也促使角膜屈光手術(shù)的術(shù)式及技術(shù)不停的升級改進以不停地滿足患者的高要求。

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R772.2

A

深圳市衛(wèi)生計生系統(tǒng)科研項目，項目編號：201605001

DOI:10.3969/j.issn.1009-3257.2017.02.028

2017-04-07

陳儀樂，女，醫(yī)師，眼科學專業(yè)，主要研究方向：近視眼防治

李金瑛