楊 紅，雙 峰

（中國(guó)人民解放軍第94醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科，江西 南昌 330000）

髖膝關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期疼痛影響因素及管理研究進(jìn)展

楊 紅，雙 峰

（中國(guó)人民解放軍第94醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科，江西 南昌 330000）

綜述了髖膝關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期疼痛的影響因素、緩解疼痛策略、臨床應(yīng)用、疼痛護(hù)理干預(yù)和當(dāng)前存在的問(wèn)題。認(rèn)為相應(yīng)的一整套鎮(zhèn)痛模式在臨床尚未形成，圍術(shù)期的給藥劑量、途徑、時(shí)間、部位等方面還存在疑義，至今未達(dá)成一致意見(jiàn)，未來(lái)發(fā)展方向應(yīng)該以疼痛基礎(chǔ)研究作為重點(diǎn)。

髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；疼痛；超前鎮(zhèn)痛；多模式鎮(zhèn)痛

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外興起了一種新型理念，即快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）,它最早由丹麥外科醫(yī)生Kehlet提出[1-2]，目前廣泛應(yīng)用于臨床。雖然該理念得到了許多外科醫(yī)生的青睞，在患者加速康復(fù)的過(guò)程中起到了前所未有的效果，但其背后隱藏著一些至關(guān)重要的問(wèn)題，如圍術(shù)期疼痛管理問(wèn)題。我國(guó)每年約有20萬(wàn)人接受髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，研究表明，疼痛是影響患者髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練的重要因素之一。對(duì)患者而言，如果不能很好地控制疼痛，患者會(huì)拒絕手術(shù)或延長(zhǎng)術(shù)后臥床，導(dǎo)致機(jī)體免疫應(yīng)答水平降低、各大系統(tǒng)器官功能降低甚至喪失、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥；對(duì)于醫(yī)護(hù)人員而言，要考慮藥物耐受性、成癮性及掩蓋病情等問(wèn)題，通常在術(shù)前盡量不給予藥物鎮(zhèn)痛。在圍術(shù)期的給藥劑量、途徑、時(shí)間、部位等方面還存在疑義，也有學(xué)者提出了超前鎮(zhèn)痛或多模式鎮(zhèn)痛方法，并進(jìn)行了大量臨床試驗(yàn)研究，至今未達(dá)成一致意見(jiàn)，現(xiàn)就髖膝關(guān)節(jié)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方法的臨床研究進(jìn)展、存在的問(wèn)題及發(fā)展前景做一綜述。

1 髖膝關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期疼痛的影響因素

1.1 術(shù)前疼痛的影響因素 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip athroplasty，THA）和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee athroplasty，TKA）是中老年人治療骨性關(guān)節(jié)炎、骨缺血性壞死等的首要選擇，這種創(chuàng)傷性手術(shù)使得多數(shù)患者在術(shù)前出現(xiàn)高焦慮狀態(tài)[3]，包括擔(dān)心術(shù)前常規(guī)置入導(dǎo)尿管、術(shù)中麻醉方式、術(shù)后麻醉效果、術(shù)后切口恢復(fù)情況、術(shù)后疼痛、術(shù)后日常生活自理能力等。研究表明，患者在受傷時(shí)首先出現(xiàn)的肢體應(yīng)激反應(yīng)是痛覺(jué)，伴隨患病的整個(gè)過(guò)程，注意力集中于疼痛的程度也是影響因素之一，當(dāng)注意力高度集中于其他事物時(shí)，可分散患者對(duì)疼痛的注意力，這時(shí)候痛覺(jué)會(huì)相對(duì)減輕或消失。也有實(shí)驗(yàn)證實(shí)[4]，對(duì)疼痛的認(rèn)知程度也會(huì)影響機(jī)體對(duì)疼痛的反應(yīng)，從而直接影響后期的行為表現(xiàn)，疼痛的認(rèn)知程度取決于患者本身的文化素養(yǎng)、對(duì)疼痛知識(shí)的掌握程度、應(yīng)對(duì)疼痛的方式，在疼痛面前通常感覺(jué)無(wú)能為力的患病群體痛閾值較低，會(huì)使疼痛加劇，最終導(dǎo)致心理及軀體功能障礙等惡性循環(huán)現(xiàn)象。

1.2 術(shù)中疼痛的影響因素 首先考慮應(yīng)用局部麻醉的患者，整個(gè)手術(shù)從始至終全程知曉，手術(shù)過(guò)程中器械的聲響、醫(yī)務(wù)人員的工作對(duì)話[5]、手術(shù)間的治療儀器、手術(shù)室單一的醫(yī)療環(huán)境、手術(shù)室溫濕度的控制等都會(huì)使患者產(chǎn)生恐懼和焦慮；其次考慮應(yīng)用全麻的患者，麻醉分級(jí)不確定、麻醉蘇醒時(shí)間提前或推后、麻醉過(guò)程中是否使用其他鎮(zhèn)痛藥及藥物的劑量[5]；最后考慮患者在手術(shù)過(guò)程中的耐受力，根據(jù)傳統(tǒng)的術(shù)前禁食方案，患者在進(jìn)行手術(shù)的前8 h禁食，前6 h禁飲，在手術(shù)中極易發(fā)生低血糖反應(yīng)、全身出汗，導(dǎo)致機(jī)體代謝功能紊亂，體內(nèi)電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。

1.3 術(shù)后疼痛的影響因素 Dahl等[6]研究表明，手術(shù)入路、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、周?chē)M織損傷程度、超前鎮(zhèn)痛的時(shí)機(jī)和作用時(shí)間、選用藥物本身及機(jī)體生物利用度等影響術(shù)后疼痛；Schneider等[7]研究顯示:全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)影響疼痛因素有醫(yī)療環(huán)境、社會(huì)支持情況、年齡、家庭成員情況等；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者疼痛有年齡、診斷情況、ASA分級(jí)、術(shù)前藥物鎮(zhèn)痛效果、物理治療情況等。此外，建于統(tǒng)一手術(shù)方式之上的不同損傷部位，麻醉持續(xù)的時(shí)間，術(shù)后感染，假體（松動(dòng)、脫位、不穩(wěn)固）[8]，腰椎源性疼痛，無(wú)菌性炎癥，個(gè)體痛閾值差異等。

2 膝髖關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期疼痛管理方案

2.1 術(shù)前策略

2.1.1 健康評(píng)估 入院后外科醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士進(jìn)行全面、準(zhǔn)確、及時(shí)地評(píng)估患者疼痛的相關(guān)因素及機(jī)體產(chǎn)生的不良變化，包括生理、心理及社會(huì)支持方面。應(yīng)用數(shù)字評(píng)分法（Numeric Rating Scale,NRS）和視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale,VAS）對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行初步評(píng)估。其次是生理方面，良好的體質(zhì)是應(yīng)對(duì)手術(shù)刺激的關(guān)鍵要素，Harse等[9]指出，患有高血壓、缺血性心肌病、心臟節(jié)律紊亂、白內(nèi)障等合并癥患者要重點(diǎn)進(jìn)行術(shù)前篩查和治療，確保手術(shù)和麻醉的安全性。Hansen等[10]通過(guò)對(duì)高?；颊叩暮Y查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)解決，健全體格，可以有效減少擇期髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后快速康復(fù)通道產(chǎn)生的并發(fā)癥。也可以通過(guò)術(shù)前關(guān)節(jié)置換評(píng)估量表（Preoperative Arthroplasty Screening Questionnaire，PASQ）[10]對(duì)髖膝關(guān)節(jié)手術(shù)患者實(shí)施體格評(píng)估，進(jìn)一步預(yù)測(cè)術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和患側(cè)肢體康復(fù)情況，對(duì)整個(gè)術(shù)程起導(dǎo)向作用。在進(jìn)行髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前，必須檢查血常規(guī)、超敏C反應(yīng)蛋白、血漿D-二聚體、尿路感染、皮膚完整性、手術(shù)切口周?chē)つw情況等，避免經(jīng)由血液傳播至關(guān)節(jié)假體導(dǎo)致感染。

2.1.2 術(shù)前宣教 護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，簡(jiǎn)單自我介紹，建立護(hù)患關(guān)系，培養(yǎng)護(hù)患感情。責(zé)任護(hù)士將手術(shù)相關(guān)知識(shí)及術(shù)前注意事項(xiàng)以通俗易懂的方式告知患者，如術(shù)前禁食禁飲時(shí)間、術(shù)前患肢肌力練習(xí)、手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)后患肢功能鍛煉強(qiáng)度及注意事項(xiàng)等，Lucas等[11]表示術(shù)前進(jìn)行患肢肌力練習(xí)為髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉創(chuàng)造有力的支撐，他還提到除了生理評(píng)估外，心理因素和社會(huì)支持程度也嚴(yán)重影響患者情緒。

2.1.3 心理支持 1998年，世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表 (World Health Orgnization Quality of Life,WHOQOL)[12]被提出，旨在了解患者總的生存質(zhì)量與健康狀態(tài)及心理領(lǐng)域等，隨后在國(guó)內(nèi)外諸多的臨床試驗(yàn)中證實(shí)其有效性與實(shí)用性[13]，研究者Snell等[14]通過(guò)對(duì)1 008例髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行驗(yàn)證，結(jié)果表明EUROHIS-QOL 8-item(WHOQOL 26-item濃縮版)作為雙因素量表來(lái)評(píng)估患者一般健康資料和生活質(zhì)量的心理方面，而且該量表有極低的“天花板效應(yīng)”，最終測(cè)得的心理現(xiàn)象具有說(shuō)服力，為后續(xù)的心理支持奠定了基礎(chǔ)。此外，在與患者溝通過(guò)程中，護(hù)理人員有敏銳的洞察力和縝密的邏輯思維，觀察患者面部表情的變化，提供人文關(guān)懷，力求溝通內(nèi)容的有效性，如果患者在交流過(guò)程中疼痛加劇，則適當(dāng)遵醫(yī)囑給予止痛處理，給患者創(chuàng)造一個(gè)相對(duì)舒適的內(nèi)環(huán)境，調(diào)動(dòng)患者對(duì)抗疾病的積極性。還可以在相對(duì)寬敞明亮的診療室進(jìn)行音樂(lè)療法、指導(dǎo)想象、團(tuán)體治療法等。

2.1.4 社會(huì)層面 社會(huì)層面涵蓋家庭、醫(yī)院、社區(qū)等治療環(huán)境，每一個(gè)家庭成員和親友的支持都是患者莫大的動(dòng)力，髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后對(duì)患肢活動(dòng)度有嚴(yán)格的限制，如馬桶高度、座椅大小、床高低、自行穿脫鞋襪、上下樓梯等都會(huì)影響到關(guān)節(jié)部位的負(fù)重，術(shù)后肌力恢復(fù)是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，因此早期會(huì)出現(xiàn)髖膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙、生活不能自理的問(wèn)題[11]，動(dòng)員身邊有限的人力資源多給患者提供方便，與其共同應(yīng)對(duì)術(shù)后的困難，幫助其樹(shù)立快速康復(fù)的信心。

2.1.5 超前鎮(zhèn)痛 20世紀(jì)初，Grile提出了超前鎮(zhèn)痛(preemptive analgesia),簡(jiǎn)單理解為手術(shù)之前的鎮(zhèn)痛，超前鎮(zhèn)痛主要作用于外周和中樞敏化受體，在傷害性刺激侵入前阻斷痛覺(jué)傳導(dǎo)，抑制交感神經(jīng)，提高痛閾，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)疼痛的承受力度。目前研究發(fā)現(xiàn)，“超前鎮(zhèn)痛”的主要治療方法有阿片類(lèi)受體阻滯劑、非甾體類(lèi)藥物、神經(jīng)阻滯、局部麻醉浸潤(rùn)、N-甲基-D-天門(mén)冬氨酸受體阻滯劑、離子通道阻滯劑、基因治療、持續(xù)低溫物理治療等。Escobar等研究顯示膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前進(jìn)行鎮(zhèn)痛干預(yù)會(huì)提高患者術(shù)后生活質(zhì)量[15]。Liu等在1項(xiàng)多中心橫斷面研究中得知，體質(zhì)量指數(shù)較高的女性患者，在膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前應(yīng)用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥及接受全身麻醉后，對(duì)疼痛的敏感度較高[16]。Scott在2010—2011年納入了約2 500個(gè)樣本進(jìn)行了試驗(yàn)，術(shù)前盡量用非甾體類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛，減少或避免使用阿片類(lèi)制劑、自控鎮(zhèn)痛泵（patient control analgesia，PCA），降低呼吸抑制、惡心嘔吐、痛覺(jué)過(guò)敏、多汗、尿潴留等一系列全身不良反應(yīng)的發(fā)生率[17]。大量文獻(xiàn)就超前鎮(zhèn)痛這一說(shuō)法給出了不同的見(jiàn)解。有學(xué)者認(rèn)為，超前鎮(zhèn)痛給快速康復(fù)帶來(lái)了福音，它可以維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡，各系統(tǒng)協(xié)調(diào)運(yùn)作，在術(shù)后進(jìn)行無(wú)痛鍛煉，減少臥床時(shí)間，同時(shí)，壓瘡和墜積性肺炎得到有效控制。也有部分學(xué)者闡述了超前鎮(zhèn)痛的作用機(jī)制，認(rèn)為除了減少阿片類(lèi)藥物的應(yīng)用劑量以外，在圍術(shù)期緩解患者疼痛方面效果不明顯，也沒(méi)有相關(guān)的證據(jù)去判斷其明確的鎮(zhèn)痛機(jī)理，有待深入研究。

2.2 術(shù)中策略

2.2.1 麻醉方式的選擇 文獻(xiàn)[18-20]中，對(duì)擇期行人工髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，分別采取了腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉方式、外周神經(jīng)組織麻醉和全身麻醉。近年來(lái)研究表明，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用股神經(jīng)阻滯達(dá)到有效鎮(zhèn)痛作用的目的，而且術(shù)后12 h以?xún)?nèi)靜息狀態(tài)下和12 h以外活動(dòng)狀態(tài)下的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分顯著降低，患者自控鎮(zhèn)痛中舒芬太尼用量減少，使得麻醉藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、呼吸抑制等大大減少[21-22]。國(guó)外學(xué)者指出，相對(duì)單純的神經(jīng)阻滯或椎管內(nèi)麻醉，全麻聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉在抵抗手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、炎性細(xì)胞因子、內(nèi)分泌代謝方面較為理想[23-24]。在實(shí)施麻醉之前，必須要充分考慮患者年齡、性別、身體健康狀況（尤其是與手術(shù)應(yīng)激相關(guān)的心血管、呼吸系統(tǒng)疾病）、麻醉禁忌證、麻醉藥物敏感性、既往麻醉過(guò)敏史等。論麻醉方式，目前還沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，還需要大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或臨床試驗(yàn)摸索。

2.2.2 胃腸道準(zhǔn)備新方案 髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可根據(jù)具體情況具體分析，手術(shù)持續(xù)時(shí)間也略有不同，按照傳統(tǒng)胃腸道進(jìn)行常規(guī)準(zhǔn)備，在普外科需要嚴(yán)格的按照術(shù)前禁食8 h、禁飲6 h，預(yù)防腸道多種菌群交叉感染；1991年Maltby等學(xué)者提出了新的消化道準(zhǔn)備方案，即術(shù)前4 h允許攝入低卡路里食物和術(shù)前3 h飲透明液體。近期，Splinter運(yùn)用胃腸道攝入與排空的科學(xué)依據(jù)驗(yàn)證了這一結(jié)論，并表示這樣不僅可以預(yù)防傾倒綜合征和吸入性肺炎的發(fā)生，而且可以改善胰島素抵抗，進(jìn)而減少低血糖、脫水、煩躁、焦慮等不良反應(yīng)的發(fā)生[25]，保證麻醉和手術(shù)順利進(jìn)行。

2.3 術(shù)后策略

2.3.1 不同鎮(zhèn)痛方案 術(shù)后疼痛由多因素導(dǎo)致，單一的鎮(zhèn)痛方法顯效緩慢，不良反應(yīng)多，已不能滿(mǎn)足臨床需求，為了減少患者術(shù)后疼痛，提高護(hù)理工作質(zhì)量，開(kāi)展疼痛優(yōu)質(zhì)護(hù)理，醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)醫(yī)師探討疼痛管理方案勢(shì)在必行。20世紀(jì)末，Dahl等醫(yī)生在結(jié)直腸手術(shù)中提出了多模式鎮(zhèn)痛（multimodal analgesia），即2種或2種以上的鎮(zhèn)痛方法或藥物的聯(lián)合作用達(dá)到抑制外周和中樞的痛覺(jué)敏化。目前，在髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后主要采用以下幾種形式達(dá)到多模式鎮(zhèn)痛效果：（1）術(shù)中 “雞尾酒療法”局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛[26-28]；（2）硬膜外局麻藥復(fù)合阿片類(lèi)藥物或靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（patient control analgesia，PCA）[29-30]；（3）腰叢神經(jīng)阻滯或神經(jīng)叢阻滯加弱阿片類(lèi)藥物或曲馬多，必要時(shí)使用小劑量強(qiáng)阿片類(lèi)藥物[31]。

2.3.2 疼痛管理健康教育 術(shù)后告知患者手術(shù)相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)患者準(zhǔn)確描述疼痛部位、性質(zhì)、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間等，若有不良反應(yīng)及時(shí)告知責(zé)任護(hù)士。根據(jù)患者病情做出鎮(zhèn)痛調(diào)整，與患者及時(shí)溝通方便了解用藥情況，如用藥方法、用藥注意事項(xiàng)、藥物作用效果、用藥不良反應(yīng)等，指導(dǎo)患者去表達(dá)用藥知識(shí)，間接提供用藥護(hù)理，在患者術(shù)后第1天開(kāi)始用數(shù)字評(píng)分法或視覺(jué)模擬評(píng)分對(duì)患者疼痛進(jìn)行評(píng)估，一直到患者對(duì)疼痛感可忍受，采用開(kāi)始疼痛到疼痛緩解或無(wú)痛的原始數(shù)據(jù)來(lái)分析不同藥物、不同給藥時(shí)間的療效差異，為下一步鎮(zhèn)痛方案和疼痛管理措施提供參考。

3 展望

綜上所述，產(chǎn)生疼痛的因素多種多樣，只有充分地掌握圍術(shù)期影響疼痛的因素，制定合理的疼痛干預(yù)計(jì)劃，而不是盲目的循規(guī)蹈矩，個(gè)體的痛覺(jué)敏感度有所差異，鎮(zhèn)痛療法也各有特色，迄今為止，產(chǎn)生疼痛的機(jī)制尚未明確，鎮(zhèn)痛方法有待進(jìn)一步完善。原則上，在圍術(shù)期，提高手術(shù)和麻醉成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，加快患者康復(fù)速度，在無(wú)痛理念基礎(chǔ)上進(jìn)行關(guān)節(jié)肌肉活動(dòng)，盡早恢復(fù)肌力，以維持患者生理功能。目前，較為成熟的鎮(zhèn)痛方法為超前鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛，但是相應(yīng)的一整套鎮(zhèn)痛模式在臨床上尚未形成統(tǒng)一，這種模式應(yīng)該是鎮(zhèn)痛方案和疼痛護(hù)理的充分體現(xiàn)，而不單純的分開(kāi)來(lái)講，而且麻醉師、外科醫(yī)師、康復(fù)治療師、護(hù)理人員應(yīng)該加強(qiáng)協(xié)作，采取多方面的干預(yù)來(lái)緩解圍術(shù)期疼痛。綜合超前鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛的作用機(jī)制、正性協(xié)同效應(yīng)、干預(yù)后機(jī)體的免疫應(yīng)答、炎性因子的代謝、鎮(zhèn)痛后的疼痛管理等方面還將是一個(gè)謎點(diǎn)，圍術(shù)期的給藥劑量、途徑、時(shí)間、部位等方面還存在疑義，至今未達(dá)成一致意見(jiàn)，還需要深入研究。醫(yī)療領(lǐng)域和護(hù)理領(lǐng)域相輔相成，單純的進(jìn)行藥物治療并不能滿(mǎn)足患者身心需要，單一的疼痛護(hù)理也不能平衡患者內(nèi)環(huán)境紊亂，只有將藥物與護(hù)理充分的結(jié)合，才能完善疼痛干預(yù)。

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[本文編輯：陳伶俐]

R681.5

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.02.028

2016-05-26

楊 紅（1990-），女，甘肅蘭州人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀。

雙 峰（1980-），男，江西鷹潭人，醫(yī)學(xué)博士，主治醫(yī)師。