黃獻(xiàn)平，曾逸笛，凌 智，簡(jiǎn)維雄，孫貴香，袁肇凱*（湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)診斷學(xué)國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科，湖南 長(zhǎng)沙 410208）

中醫(yī)診斷實(shí)訓(xùn)教學(xué)中引入真實(shí)病人擔(dān)任標(biāo)準(zhǔn)化病人的嘗試與探索

黃獻(xiàn)平，曾逸笛，凌 智，簡(jiǎn)維雄，孫貴香，袁肇凱*
（湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)診斷學(xué)國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科，湖南 長(zhǎng)沙 410208）

目的 探討真實(shí)病人擔(dān)任標(biāo)準(zhǔn)化病人在中醫(yī)診斷學(xué)實(shí)訓(xùn)教學(xué)中的可行性。方法 以本校2014級(jí)中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)七年制2班學(xué)員（45人）為研究對(duì)象，帶教老師按照部署，組織學(xué)員完成由真實(shí)病人擔(dān)任標(biāo)準(zhǔn)化病人參與的“問診”和“診法+辨證”兩次實(shí)訓(xùn)課的教學(xué)任務(wù)，再通過實(shí)訓(xùn)成績(jī)考核表、課后學(xué)生的感想、帶教老師看法等方式反饋信息。結(jié)果 參與師生一致認(rèn)為在中醫(yī)診斷實(shí)訓(xùn)課中引入真實(shí)病人擔(dān)任標(biāo)準(zhǔn)化病人的教學(xué)能顯著提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣及與患者溝通交流的能力，教學(xué)效果良好。結(jié)論 真實(shí)病人擔(dān)任準(zhǔn)化病人進(jìn)行教學(xué)可行有效，值得推廣應(yīng)用。

真實(shí)病人；標(biāo)準(zhǔn)化病人；中醫(yī)診斷；實(shí)訓(xùn)教學(xué)

本文引用：黃獻(xiàn)平，曾逸笛，凌 智，簡(jiǎn)維雄，孫貴香，袁肇凱.中醫(yī)診斷實(shí)訓(xùn)教學(xué)中引入真實(shí)病人擔(dān)任標(biāo)準(zhǔn)化病人的嘗試與探索[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，37（3）：345-348.

標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patients，SP)又稱模擬病人，是指那些經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)后，能夠恒定、逼真地表現(xiàn)患者真實(shí)臨床情況的非醫(yī)技工作的正常人或病人。經(jīng)過培訓(xùn)后，SP能夠發(fā)揮扮演病人、充當(dāng)評(píng)估者和教師三種功能[1]。中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)的核心是培養(yǎng)臨床實(shí)踐技能及與之相結(jié)合的基本概念和基本理論,突顯其教學(xué)與臨床密不可分的特點(diǎn)[2-4]。為了緩解臨床教學(xué)資源緊缺的現(xiàn)狀，解決理論與實(shí)踐脫節(jié)的弊端，本課題在借鑒SP的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)診斷學(xué)自身特點(diǎn)和教學(xué)要求，在中醫(yī)診斷學(xué)實(shí)訓(xùn)教學(xué)中引入了真實(shí)病人擔(dān)任SP，并獲得參與師生的一致好評(píng)，有效提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，教學(xué)效果明顯，現(xiàn)將應(yīng)用情況報(bào)道如下。

1 前期準(zhǔn)備工作

1.1 病例選擇及編寫要求

根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和臨床實(shí)際的需要，本項(xiàng)目選用常見病、多發(fā)病作為教學(xué)病例，證型以中醫(yī)診斷學(xué)規(guī)劃教材證型為主。根據(jù)臨床系統(tǒng)診療過程，編制詳細(xì)的SP病例腳本，每份病例均涉及到中醫(yī)望、聞、問、切四診整個(gè)操作流程及辨證診斷。每個(gè)SP設(shè)計(jì)成兩個(gè)腳本，即問診和（診法+辨證），每個(gè)SP面對(duì)同一組學(xué)生完成兩次實(shí)訓(xùn)課，學(xué)生通過兩次與SP互動(dòng)，可強(qiáng)化對(duì)患者病情的了解，學(xué)習(xí)更具有系統(tǒng)性，同時(shí)也減輕了SP培訓(xùn)和SP來源的壓力。

1.2 SP的入選條件

凡是符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的病證患者，身體狀況在可調(diào)控范圍，具有與疾病相關(guān)的陽性體征，具備良好的語言表達(dá)、溝通、交流能力和較好的記憶力，并能自愿接受學(xué)生的望、聞、問、切四診檢查，守時(shí)、守約，能完成SP職責(zé)的志愿者均可入選。入選者均簽署《知情同意書》。

本次入選的SP有4位，病證包括肺心病（心肺心陰兩虛證）、糖尿?。I陰虛）、胃病（脾胃虛寒證）、類風(fēng)濕?。ǜ文I陰虛證）。

1.3 編寫SP腳本

針對(duì)所選定的每一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化病人，設(shè)計(jì)編寫出兩個(gè)腳本，即“問診實(shí)訓(xùn)”腳本和“診法+辨證實(shí)訓(xùn)”腳本。

腳本編寫體例：先簡(jiǎn)要介紹病案的基本情況（即一般情況、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人生活史等），對(duì)于重要癥狀以粗體字標(biāo)出，以便SP加強(qiáng)記憶，然后，接著就是醫(yī)生與SP（患者）的交流與互動(dòng)。

每份案例腳本，均先由具有臨床經(jīng)驗(yàn)的老師針對(duì)患者進(jìn)行病情資料的采集整理，形成初始腳本，然后經(jīng)臨床副主任醫(yī)師以上資歷專家親自對(duì)SP診病，并對(duì)其腳本進(jìn)行審閱、修改和完善。使其真正發(fā)揮引導(dǎo)性、啟發(fā)性的作用。

1.4 設(shè)計(jì)考核表

1.4.1 問診實(shí)訓(xùn)考核表 該表含兩大內(nèi)容：（1）問診內(nèi)容（70分）；（2）問診技巧（30分），如是否系統(tǒng)提問、是否誘導(dǎo)提問、提問方式是否適當(dāng)、態(tài)度是否友好、語言是否通俗易懂等。

1.4.2 診法與辨證實(shí)訓(xùn)考核表 考核表內(nèi)容：（1）四診資料的收集（60分）；（2）病機(jī)分析與診斷（40分）。

1.5 SP的培訓(xùn)及要求

采用一對(duì)一的培訓(xùn)方式，SP接受培訓(xùn)老師指導(dǎo)后，再根據(jù)文字材料進(jìn)一步學(xué)習(xí)，以熟悉自己的病情和病理，熟悉評(píng)估考核表里的內(nèi)容和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5-9]。

1.5.1 了解SP工作的意義、SP的概念和職責(zé) （患者、指導(dǎo)者、考核者）；學(xué)習(xí)并掌握病例的病理特點(diǎn)、主要癥狀及相關(guān)的注意事項(xiàng)等。

1.5.2 熟悉腳本內(nèi)容及考核內(nèi)容 培訓(xùn)老師要針對(duì)相應(yīng)病例，向SP詳細(xì)地逐一解釋評(píng)估表中的各個(gè)項(xiàng)目，牢記該病案的重要病理信息（即粗黑體字標(biāo)注的內(nèi)容）及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，以便在面對(duì)醫(yī)學(xué)生的過程中能夠以統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，盡可能公平客觀地評(píng)估每一位學(xué)生。課前第2天，帶教老師要與經(jīng)培訓(xùn)過的SP互動(dòng)1 至2次，以確保SP對(duì)病例內(nèi)容及注意事項(xiàng)的熟悉。

1.5.3 SP意見反饋 每次課后帶教老師都要及時(shí)請(qǐng)SP對(duì)整個(gè)過程及學(xué)生的表現(xiàn)進(jìn)行簡(jiǎn)要回顧，發(fā)表看法，并作好記錄。

1.6 對(duì)參與師生的要求

以本校2014級(jí)中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)七年制二班學(xué)員（45人）為研究對(duì)象。

課前第14天，由帶教老師在課堂向?qū)W生簡(jiǎn)要介紹本次即將開始的中醫(yī)診斷學(xué)實(shí)訓(xùn)課情況，重點(diǎn)介紹真實(shí)病人擔(dān)任SP教學(xué)，讓學(xué)生了解SP的意義和作用，尊重和體貼SP，珍惜學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。緊接著是分組，由班長(zhǎng)和學(xué)習(xí)委員負(fù)責(zé)組織分組，推選出組長(zhǎng)。將全班同學(xué)分成四個(gè)組，由學(xué)習(xí)委員負(fù)責(zé)將此情況通過電子郵箱傳送給指定的帶教老師。課前第13天，帶教老師將4位SP的基本情況及預(yù)習(xí)要求以電子郵件發(fā)送給組長(zhǎng)，組長(zhǎng)按照老師要求組織本組同學(xué)進(jìn)行預(yù)習(xí)。要求每位同學(xué)通過自己預(yù)習(xí)及組內(nèi)集中討論學(xué)習(xí)后對(duì)4位SP的基本病情都有所了解，比如SP可能的形態(tài)、癥狀和體征及注意事項(xiàng)等，總之要做好在面對(duì)SP時(shí)如何診察疾病的準(zhǔn)備。

課前第7天，由組長(zhǎng)反饋本組同學(xué)的預(yù)習(xí)情況給帶教老師，帶教老師修改后返回給組長(zhǎng)，并給每組確定一個(gè)重點(diǎn)SP，連同預(yù)習(xí)要求一起發(fā)給組長(zhǎng)。組長(zhǎng)再次組織同學(xué)針對(duì)指定病例進(jìn)行深入的預(yù)習(xí)和討論，寫出整個(gè)診察過程的詳細(xì)步驟。

課前第3天，組長(zhǎng)將本組預(yù)習(xí)情況再次反饋給帶教老師，在老師指導(dǎo)下進(jìn)行最后的預(yù)習(xí)準(zhǔn)備。

2 實(shí)施步驟

2.1 問診實(shí)訓(xùn)

先由教師向同學(xué)們簡(jiǎn)單講解本次實(shí)訓(xùn)課的目的和步驟。然后按照預(yù)先分好的4組，分配在兩個(gè)大教室，即一個(gè)教室安排兩個(gè)組，分布在教室前后成圍座形式。共配有三位帶教老師，確保每個(gè)教室至少有一位老師巡視，學(xué)生坐好，并給患者留下合適的座位后，由老師將SP請(qǐng)進(jìn)課堂，由預(yù)先選好的代表（主治醫(yī)生）接待患者入坐，所有學(xué)生注意自己的表情要自然，認(rèn)真觀察患者的整體狀況。

負(fù)責(zé)錄音的同學(xué)準(zhǔn)備好現(xiàn)場(chǎng)錄音，由“主治醫(yī)生”開始對(duì)病人病情進(jìn)行問診，之后，其他同學(xué)可以作補(bǔ)充問診，所有同學(xué)都要做好記錄。帶教老師前后巡視，適時(shí)指導(dǎo)。學(xué)生和SP互動(dòng)時(shí)間約為30 min左右，隨后是學(xué)生各自整理問診記錄20 min，再由組長(zhǎng)進(jìn)行歸納和總結(jié)，最后每組同學(xué)都要在考核表上簽名。此時(shí)帶教老師的任務(wù)主要是召集SP到另一安靜處完成“考核評(píng)估表”，和相關(guān)信息反饋。當(dāng)天晚上組長(zhǎng)要將整理好的問診記錄發(fā)送給指定的帶教老師和本組的每位同學(xué)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，并在下一次的實(shí)訓(xùn)課得以注意和補(bǔ)充。

2.2 四診與辨證實(shí)訓(xùn)

因前一次課完成了SP在問診實(shí)訓(xùn)課中的應(yīng)用，本次課的重點(diǎn)是局部望診、舌診、切診及辨證分析。

2.2.1 同學(xué)們針對(duì)上次的SP進(jìn)行全面深入的病情診察 望診方面，四位“SP”均有整體特征和某些局部病變。例如有的形體偏消瘦、有的姿態(tài)異常、有的神態(tài)不佳等，有的面色異常、有的腿腫、有的指關(guān)節(jié)變形、有的舌象異常等等。聞診方面，重點(diǎn)了解說話聲音的大小強(qiáng)弱、呼吸狀況及咳嗽情況等；切診方面，包括按診和脈診，如有的SP腿腳浮腫，需鑒別是氣腫還是水腫，有的脈象明顯異常等。在疾病診察過程中根據(jù)病情需要還可進(jìn)行問診的補(bǔ)充，四診合參。

2.2.2 以組為單位，輪流對(duì)另外3位SP進(jìn)行望舌和切脈 4位SP坐在原位不變，同學(xué)們先在同一教室進(jìn)行位置交換，觀察SP的舌象變化及切脈，每組診察時(shí)間約20分鐘左右，接著在老師的指示下，兩個(gè)教室的同學(xué)互換教室完成另外2位SP的舌、脈診察。在整個(gè)過程中，每組同學(xué)都在組長(zhǎng)的組織和安排下，有次序的進(jìn)行望舌和切脈，保持相對(duì)安靜，尤其要注意尊重病人。

2.2.3 辨證分析及課后作業(yè) 在辨證思維指導(dǎo)下，各組同學(xué)對(duì)SP所收集的四診病情資料進(jìn)行綜合分析，作出可能的病證診斷。課后作業(yè)：（1）完善指定SP的病歷書寫記錄及病例分析 （以組為單位）；（2）對(duì)此次中醫(yī)診斷實(shí)訓(xùn)課中應(yīng)用SP有何感想，并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)由組長(zhǎng)統(tǒng)一發(fā)給發(fā)給帶教老師，均要求是電子版；（3）SP完成“考核評(píng)估表”的填寫。

3 實(shí)施結(jié)果

3.1 學(xué)生反饋意見

根據(jù)本班45人的問卷調(diào)查、課后感想和考核表等情況，得知同學(xué)們一致認(rèn)為中診實(shí)訓(xùn)課引入SP對(duì)理論聯(lián)系實(shí)際具有非常重要的意義，不僅能激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性、提高學(xué)習(xí)效率，還深刻認(rèn)識(shí)到理論到臨床實(shí)際有較大的差距，認(rèn)識(shí)到病人病情的復(fù)雜性，臨床比課堂講授及書本知識(shí)要復(fù)雜很多，這是同學(xué)們通過此次學(xué)習(xí)感受最深的。95%的同學(xué)希望在中醫(yī)診斷課程中能夠多運(yùn)用SP教學(xué)，同時(shí)也非常感謝老師為此所付出的辛勤工作。

3.2 SP反饋意見

這次被選定的4位SP，她們的反饋意見基本上是肯定的，一致認(rèn)為學(xué)生是非常認(rèn)真而好學(xué)的，看病過程中不僅對(duì)病情進(jìn)行了全面而仔細(xì)的收集，而且也體現(xiàn)了對(duì)病人的體貼和尊重。同時(shí)SP也認(rèn)識(shí)到自己是在做一件有意義的事情。一致認(rèn)為將SP引入課堂教學(xué)是有意義的，是值得推廣的。

3.3 帶教老師反饋意見

參加本次實(shí)訓(xùn)教學(xué)的老師，一致認(rèn)為在中診實(shí)訓(xùn)課中引入真實(shí)病人擔(dān)任SP是一次成功的嘗試，SP狀態(tài)基本正常，課前雖然要做較多的準(zhǔn)備工作，需要花費(fèi)較多時(shí)間和精力，但可以肯定這個(gè)工作對(duì)于提高教學(xué)效果和教學(xué)質(zhì)量是非常有意義的，對(duì)于培養(yǎng)學(xué)生的整體觀念和辨證水平也是有重要作用的，所以是值得推廣應(yīng)用的。

4 應(yīng)用體會(huì)

4.1 中醫(yī)診斷實(shí)訓(xùn)課中引入真實(shí)病人擔(dān)任SP具有明顯的優(yōu)勢(shì)

中醫(yī)診斷實(shí)訓(xùn)課的重點(diǎn)在實(shí)踐，學(xué)生需要在真實(shí)或仿真的情景中不斷鍛煉，才能培養(yǎng)其整體觀念、辨證能力以及進(jìn)行正確的醫(yī)患交流。真實(shí)病人擔(dān)任SP教學(xué),可以為學(xué)生提供一個(gè)逼真的臨床環(huán)境，能夠充分地發(fā)揮學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)、獲取知識(shí)的積極性[3]。因?yàn)槭钦鎸?shí)病人，所以對(duì)病情的描述是真實(shí)、客觀、詳盡的，其面診、舌象、脈象等也是直觀的。例如，全身望診，病人神、色、形、態(tài)四個(gè)方面都是與其病情緊密相關(guān)的，如果沒有病靠表演和化裝是很難逼真的；對(duì)于局部望診，我們所選的SP，有下肢浮腫的，有四肢關(guān)節(jié)腫脹變形的，還有舌色淡白而胖大的，有舌紅絳有裂紋的，有舌苔厚膩的等；對(duì)于切脈而言，有的脈象虛弱、有的脈弦硬、有的腿腫屬氣腫、有的屬水腫，等等，所有這些重要病理信息都是中醫(yī)辨證診治所必需的，也只有真實(shí)病人才會(huì)出現(xiàn)這些相關(guān)的癥狀和體征，這是正常人無法具有的。真實(shí)病人擔(dān)任SP的這些優(yōu)勢(shì)，不僅能夠鍛煉學(xué)生的問診能力和技巧，也可以訓(xùn)練學(xué)生望診、聞診、切診等實(shí)踐技能，從而全面提升學(xué)生診察了解和辨證分析病情的能力。由于這些癥狀和體征都不需要刻意的模仿和表演，SP和學(xué)生的心態(tài)也都相對(duì)平靜自然，最大限度的模擬了臨床真實(shí)情境[10]。

4.2 做好課前準(zhǔn)備工作是確保SP教學(xué)順利開展的重要基礎(chǔ)

從前面所述的準(zhǔn)備工作看，包括病例的選擇，SP腳本的編寫，SP的培訓(xùn)，學(xué)生的預(yù)習(xí)等都非常重要，直接影響到SP教學(xué)的成敗。病例的選擇，一定是常見病，多發(fā)病，能突出中醫(yī)辨病辨證的特點(diǎn)。SP腳本的編寫，既要盡可能詳細(xì)，又要突出重點(diǎn)。一個(gè)好的SP腳本，能使老師、SP及學(xué)生三者達(dá)到最大限度的協(xié)同與配合，避免盡可能少的意外發(fā)生。學(xué)生預(yù)習(xí)的過程中，老師必需給予具體要求和適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)。本課題研究中是要求在課前兩周時(shí)間內(nèi)完成好預(yù)習(xí)，并由組長(zhǎng)將預(yù)習(xí)情況的電子版文檔發(fā)給老師審定，經(jīng)過2～3輪反復(fù)預(yù)習(xí)才可達(dá)到要求。

總之，真實(shí)病人擔(dān)任SP在中醫(yī)診斷學(xué)實(shí)訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用具有眾多優(yōu)點(diǎn)。既在一定程度上解決了困擾中醫(yī)診斷學(xué)的臨床教學(xué)資源匱乏的問題[11-13]，又可培養(yǎng)學(xué)生的四診技能和中醫(yī)辨證思維能力，提升了教學(xué)質(zhì)量，值得在以后的中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)中推廣應(yīng)用。

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（本文編輯 李 杰）

A Trial of Application of Real Patients Act as Standardized Patients in the Practical Teaching for Diagnostics of Traditional Chinese Medicine

HUANG Xianping,ZENG Yidi,LING Zhi,JIAN Weixiong,SUN Guixiang,YUAN Zhaokai*

(State Key Discipline of Chinese Medicine Diagnostics,Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China)

Objectives To explore the feasibility of application of real patients act as standardized patients in the practical teaching for diagnostics of traditional Chinese medicine.Methods 45 students of our school level 2014 in Class 2 professional year 7 of integration of traditional and western medicine major were involved in the study.According to the arrangement,they wererequired tocomplete the practicalteachingtask by using Inquiryand diagnostic method and syndrome differentiation on the real patients act as the standardized patients,the practice effect was fed back by means of practical teaching score evaluation form,reflection of the students after class and the opinions of the teachers.Results All of the students and the teachers agreed that the application of real patients act as standardized patients in the practical teaching for diagnostics of traditional Chinese medicine could increase the study interest and the communication ability with the patients of the students.The teaching effect is good.Conclusion The application of real patients act as standardized patients in the practical teaching is feasible and worthy of promoting.

real patients;standardized patients;diagnostics of traditional Chinese medicine;practical teaching

R241

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2017.03.030

2016-11-10

湖南省教育科學(xué)“十二五”規(guī)劃課題(XJKO11BGDO11)。

黃獻(xiàn)平，女，教授，研究方向：中醫(yī)現(xiàn)代教學(xué)模式研究。

*袁肇凱，男，教授，博士研究生導(dǎo)師，E-mail：yuanzkl520@yahoo.com.cn。