楊利勇，黃 麗，邱奉敏，朱亞龍，鐘小明

（1.江西省瑞金市中醫(yī)院，江西 瑞金 342500；2.江西省瑞金市人民醫(yī)院，江西 瑞金 342500）

中西醫(yī)結(jié)合治療膿毒癥對C-反應(yīng)蛋白和降鈣素原影響

楊利勇1，黃 麗1，邱奉敏2，朱亞龍2，鐘小明1

（1.江西省瑞金市中醫(yī)院，江西 瑞金 342500；2.江西省瑞金市人民醫(yī)院，江西 瑞金 342500）

目的：觀察中西醫(yī)結(jié)合治療膿毒癥對C-反應(yīng)蛋白（CRP）及降鈣素原 （PCT）水平的影響。方法：67例隨機分為對照組33例和治療組34例。兩組均予常規(guī)西醫(yī)綜合治療，治療組加用黃連解毒湯。觀察兩組治療前、后C-反應(yīng)蛋白（CRP）及降鈣素原 （PCT）水平。結(jié)果：治療后兩組APACHEⅡ評分、CRP水平及PCT水平均明顯低于本組治療前（P＜0．05），治療后治療組指標(biāo)改善優(yōu)于對照組（P＜0．05）。結(jié)論：中西醫(yī)結(jié)合治療有助于減輕膿毒癥炎癥反應(yīng)。

膿毒癥；中西醫(yī)結(jié)合治療；C-反應(yīng)蛋白；降鈣素原

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，可發(fā)展為嚴重膿毒癥和膿毒性休克。隨著人口的老齡化、侵入性醫(yī)療手段等因素的增加，膿毒癥的發(fā)病率不斷上升。目前中醫(yī)認為即膿毒癥的病機主要有毒熱內(nèi)蘊、瘀血阻滯、正氣不足和腑氣不通等，主要治法有清熱解毒法、通腑攻下法、活血化瘀法、扶正固本法、綜合療法及單味藥物。黃連解毒湯原載于《外臺秘要》，由黃連、黃柏、黃芩、梔子組成，為清熱解毒的代表方，具有瀉火解毒之功效，主治一切實熱火毒、三焦熱盛之證。我們用黃連解毒湯聯(lián)合西醫(yī)治療膿毒癥熱癥，觀察對C-反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）和APACHEⅡ評分的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

共67例，均為2015年1月至2016年8月瑞金市中醫(yī)院急診、內(nèi)科和瑞金市人民醫(yī)院ICU膿毒癥患者。隨機分為治療組34例和對照組33例。對照組男19例，女14例；年齡46～69歲，平均（52.5±8.0）歲；病程7個月～3年，平均（1.3±0.2）年；原發(fā)疾病為肺部感染15例，尿路感染7例，膽道感染5例，腹膜炎3例，急性重癥胰腺炎4例；APACHEⅡ評分平均（20.78±11.54）分。治療組男20例，女14例；年齡45～68歲，平均（52.6±7.8）歲；病程6個月～3年，平均（1.3±0.3）年；原發(fā)疾病為肺部感染16例，尿路感染7例，膽道感染6例，腹膜炎3例，急性重癥胰腺炎3例；APACHEⅡ評分平均（21.34±11.42）分。兩組在疾病構(gòu)成、年齡、APACHEⅡ評分、PCT及CRP等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

膿毒癥西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國嚴重膿毒癥-膿毒性休克治療指南（2014）》［1］。①發(fā)熱（體溫大于38.3℃）；②低體溫（體溫小于36℃）；③心率大于90次/min，或大于不同年齡正常值的兩個標(biāo)準(zhǔn)差；④氣促；⑤精神狀態(tài)的改變；⑥明顯水腫或液體正平衡（24h超過20mL/kg）；⑦高血糖癥［血糖大于7.7mmol/ L（140mg/dL）］且無糖尿病史；⑧白細胞增多（WBC＞12000/μL）；⑨白細胞減少（WBC＜4000/μL）；⑩WBC正常但幼稚白細胞總數(shù)超過10%； 血漿C反應(yīng)蛋白大于正常兩個標(biāo)準(zhǔn)差； 血漿降鈣素原大于正常兩個標(biāo)準(zhǔn)差。

中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識（2013）》［2］。①邪毒襲肺：發(fā)熱，惡風(fēng)，無汗，氣短乏力等；②熱毒熾盛：高熱，大汗出，大渴飲冷，小便短赤等；③陽明經(jīng)熱：壯熱面赤，煩渴引飲，脈洪大有力；④瘀毒內(nèi)阻，邪毒內(nèi)蘊：高熱，或神昏，胸悶喘促，心胸刺痛等；⑤氣陰耗竭、臟腑虛衰：呼吸氣促，身熱驟降，煩躁不寧，腰膝酸軟，肢體畏冷等。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～70歲；③簽訂知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并膿毒癥休克、糖尿病、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、結(jié)核等傳染性疾病、精神系統(tǒng)疾病。

2 治療方法

兩組均參照《中國嚴重膿毒癥-膿毒性休克治療指南（2014）》［3］進行規(guī)范治療，首先進行晶體液復(fù)蘇，對懷疑有低血容量的患者，進行補液實驗，在30min內(nèi)給予500～1000mL晶體液治療。復(fù)蘇目標(biāo)要達到中心靜脈壓（CVP）8～12mmHg；然后，給予血管活性藥物，靜脈滴注重酒石酸去甲腎上腺素（廣州白云山明興制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H42022048），初始劑量0.01μg/kg·min，最高不超過5μg/（kg·min）；注射鹽酸多巴胺（江蘇亞邦強生藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H32023366），起始劑量5μg/（kg·min），最高不超過20μg/（kg·min），連續(xù)治療7天。

治療組加用黃連解毒湯。藥用黃連15g，黃柏12g，黃芩12g，梔子15g。每日1劑，加水200mL煎至100mL，口服或鼻飼，每日2次，連續(xù)治療7天。

3 觀察指標(biāo)

入院后于第1、3、5、7日晨空腹?fàn)顟B(tài)下采集正中靜脈血并置于EDTA-2Na抗凝管內(nèi)，于4℃的條件下在2h內(nèi)，以3000r/min離心10min后分離出血漿，置于-70℃的冰箱內(nèi)行恒溫保存，于當(dāng)日進行檢測。采用雙抗體夾心免疫熒光法測定PCT值，其中正常血漿PCT含量極微，PCT正常參照值范圍為小于0.1μg/L，超過0.5μg/L則被認定為感染性疾病診斷的陽性界值。CRP采用免疫散射速率比濁法測定，正常值范圍0～10mg/L，并采用APACHEⅡ在患者入院24h內(nèi)生理學(xué)與健康情況進行評估，得分越高提示病情越重。

4 治療結(jié)果

兩組血清CRP比較見表1。

表1 兩組血清CRP比較 （mg／mL，）

表1 兩組血清CRP比較 （mg／mL，）

注：與本組治療前比較，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。

組別 n 治療前 治療后1天 治療后3天 治療后5天 治療后7天對照組治療組49.86±14.63**36.17±11.27**△△33 34 80.76±22.26 81.13±21.86 82.23±23.34 82.87±22.79 81.31±25.45 80.58±26.33 65.76±18.42**56.34±17.22**△

兩組血清PCT比較見表2。

表2 兩組血清PCT比較 （ng/mL，）

表2 兩組血清PCT比較 （ng/mL，）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05、**P＜0.01；與對照組治療后比較，△△P＜0.01。

組別 n 治療前 治療后1天 治療后3天 治療后5天 治療后7天對照組治療組6.17±1.27**4.36±1.06**△△33 34 9.54±2.26 9.43±2.38 10.23±2.74 10.34±2.46 9.31±2.45 8.28±2.13*7.87±1.32**6.76±1.42**△△

兩組APACHEⅡ評分比較見表3。

表3 兩組APACHEⅡ評分比較 （分，）

表3 兩組APACHEⅡ評分比較 （分，）

注：與本組治療前比較，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 n 治療前 治療后1天 治療后3天 治療后5天 治療后7天對照組治療組10.17±3.27**8.46±3.06**△33 34 21.34±11.42 20.78±11.54 19.53±9.44 19.46±9.27 17.37±8.43 16.78±8.63 13.87±5.32**11.36±5.62**

5 討 論

膿毒癥是臨床上危重癥患者常見的并發(fā)癥及主要死亡原因之一。多年的臨床研究表明，中西醫(yī)結(jié)合治療膿毒癥能顯著降低病死率，將中醫(yī)理論與現(xiàn)代科學(xué)方法相結(jié)合用于指導(dǎo)臨床是防治膿毒癥的優(yōu)勢途徑。膿毒癥屬中醫(yī)“外感熱病”、“臟竭證”等范疇。其中熱證又分熱邪之輕重、病位之淺深、 病勢之緩急，并結(jié)合具體臟腑進行分型治療。黃連解毒湯為清熱解毒的代表方，具有抗炎、抗菌、抗氧化、抗內(nèi)毒素等作用。黃連解毒湯對多種細菌有抑制作用，研究發(fā)現(xiàn)其對TNF-α，TNF-γ，IL-2等炎癥細胞因子具有顯著的抑制作用，從而減輕器官的損傷程度；通過提高網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能加速內(nèi)毒素的清除，同時對細菌毒素有直接中和作用［4-5］。

研究結(jié)果顯示，黃連解毒湯能明顯降低膿毒癥患者PCT和CRP，改善APACHEⅡ評分，提示對膿毒癥引發(fā)的多器官損傷具有保護作用，能有效阻斷或抵制膿毒癥過度的炎癥反應(yīng)，改善膿毒癥的免疫抑制狀態(tài)。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會．中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）［J］．中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2015，27（6）：401-426．

［2］ 中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會．膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識（2013）［J］．中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2013，25（4）：194-198．

［3］ 胡淑平，王怡，于平野，等．黃連解毒湯主要成分的體外抗炎作用研究［J］．中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)，2014（10）：1171-1174．

［4］ 張藝平，韓鵬．中藥抗內(nèi)毒素研究新進展［J］．中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2001，8（2）：122．

［5］ 戴錫珍，高淑娟．黃連解毒湯體外抗內(nèi)毒素作用的實驗研究［J］．中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2000，6（5）：31-32．

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1004-2814（2017）01-0059-03

2016-10-23