賈艷東

摘要：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是指應(yīng)用機(jī)械通氣治療48 h后和停用機(jī)械通氣拔除人工氣道48 h內(nèi)發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)的感染性炎癥。在重癥監(jiān)護(hù)?。↖CU），隨著呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療呼吸衰竭的廣泛應(yīng)用，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）已成為機(jī)械通氣治療過(guò)程中的一種常見嚴(yán)重的并發(fā)癥。一旦發(fā)生VAP不僅造成患者脫機(jī)困難，而且可使住院費(fèi)用增多，住院時(shí)間延長(zhǎng)，病死率顯著增加。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，加強(qiáng)呼吸機(jī)管路系統(tǒng)的管理，保持氣道濕化，加強(qiáng)患者的吸痰管理及口腔護(hù)理，預(yù)防誤吸，持續(xù)聲門下吸引等方法，能有效的減少和預(yù)防VAP的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：VAP；呼吸機(jī)；預(yù)防與護(hù)理

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是指拔除人工氣道停用機(jī)械通氣 48 h內(nèi)和應(yīng)用機(jī)械通氣治療48 h后發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)的感染性炎癥。機(jī)械通氣治療中常見一種并發(fā)癥是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，具有很高的病死率。有文獻(xiàn)資料指出，國(guó)外重癥監(jiān)護(hù)病房中，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率在9%～27%，病死率在20%～50%，而國(guó)內(nèi)的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)外，病死率也略高于國(guó)外，分別為31%～52.25%、21.2%～51.6%，并有逐年上升的趨 勢(shì)[1-3]。

1 VAP的危險(xiǎn)因素

1.1胃內(nèi)容物的返流、誤吸 對(duì)于接受機(jī)械通氣的患者，由于減弱或消失咳嗽反射和吞咽反射，加上氣道上皮細(xì)胞在氣管插管過(guò)程損傷，氣道粘膜基底層暴露，下呼吸道與口咽部的屏障受到直接損害，吸引器的使用，粘性分泌物增多等因素，使定植的上呼吸道細(xì)菌大大增加。機(jī)械通氣患者存在很多有利于胃、食管返流和肺吸入的因素。正常情況下，由于胃酸的作用，胃內(nèi)幾乎無(wú)菌，但在ICU由于經(jīng)常使用H2受體阻滯劑或抗酸劑以防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，可導(dǎo)致胃液pH值上升，某些病原菌得以在胃內(nèi)寄生。病原體通過(guò)各種方式被吸入后可與氣道粘膜上皮細(xì)胞發(fā)生粘附。

1.2未嚴(yán)格消毒呼吸機(jī)相關(guān)裝置 呼吸環(huán)路是細(xì)菌寄居的一個(gè)重要部位，頻繁地更換氣道管道（24～48 h）不僅無(wú)益于減少污染，而且VAP發(fā)生率增加了3倍。由于霧化器、濕化器、呼吸機(jī)管路等裝置消毒不嚴(yán)，不及時(shí)傾倒呼吸機(jī)管道內(nèi)冷凝水等，導(dǎo)致大量含菌濃度高的霧粒被患者持續(xù)吸入，極易引起VAP。

1.3口咽部細(xì)菌定植的影響 有一定數(shù)量的細(xì)菌定植在正常人口咽部，其中條件致病菌占據(jù)一部分，一半并不對(duì)人體構(gòu)成威脅（在人體免疫力正常時(shí)）。當(dāng)應(yīng)用機(jī)械通氣后，由于人體呼吸道正常的防御機(jī)制被口插管或鼻插管破壞了，使口咽部有定植的條件，下呼吸極易被道致病菌侵入，引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。

1.4帶機(jī)時(shí)間延長(zhǎng) 國(guó)內(nèi)有研究表明，使用呼吸機(jī)時(shí)間的長(zhǎng)短與VAP的發(fā)生呈明顯的正相關(guān)。帶機(jī)時(shí)間超過(guò)2 w，VAP的發(fā)生率與2 w以內(nèi)的發(fā)生率差異顯著，并呈現(xiàn)質(zhì)的變化。使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣的時(shí)間越長(zhǎng)，感染的機(jī)會(huì)越多。

2 VAP的預(yù)防措施

2.1手的衛(wèi)生 有研究指出，近年來(lái)院內(nèi)獲得性肺炎的感染細(xì)菌仍以陰性菌居多，但陽(yáng)性菌、真菌感染也不斷增加，且革蘭陽(yáng)性菌較為多見[4-6]。因此，醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格洗手或進(jìn)行手消毒。因此，我們進(jìn)行每項(xiàng)操作前后均應(yīng)洗手，在直接接觸患者或接觸不同患者之間應(yīng)按嚴(yán)格洗手。每個(gè)床單位應(yīng)保證一床一人一用，相關(guān)配置固定到位，絕不允許各患者之間交叉使用，尤其是聽診器、膜肺、簡(jiǎn)易呼吸氣囊、呼吸機(jī)等配件，消毒滅菌工作必須做好。

2.2體位 VAP患病率的高危因素是持續(xù)平仰臥位。所以，對(duì)機(jī)械通氣患者無(wú)坐臥位禁忌證的盡量采取抬高床頭30°～45°，有利于降低VAP發(fā)生率，減少醫(yī)藥費(fèi)用，縮短住院天數(shù)。毛雅芬等[7]認(rèn)為，不同體位預(yù)防VAP 有效性的Meta 分析得出與抬高床頭<30°相比，45°半坐臥位可有效地降低符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的VAP 發(fā)生率，通過(guò)醫(yī)囑、員工教育培訓(xùn)及患者健康宣教可以提高半臥位的依從性。靠動(dòng)力作用采取半臥位利于食物通過(guò)幽門進(jìn)入小腸，利于食物消化和胃內(nèi)容物排空，減少胃內(nèi)容物潴留，可有效避免或減少誤吸與反流，明顯降低VAP的發(fā)生及胃內(nèi)細(xì)菌的逆向定植；同時(shí)可以使回心血量減少，減輕肺淤血，同時(shí)半臥位可以使膈肌下降，進(jìn)而相對(duì)增大胸腔容積，增加患者肺活量，從而減輕患者心肺負(fù)擔(dān)。

2.3加強(qiáng)氣道濕化 呼吸機(jī)的使用會(huì)造成患者上呼吸道粘膜及氣道受損，患者的上呼吸道往往會(huì)因?yàn)槿斯獾赖拇罱ǘズ銣乇窦叭ゾ墓δ躘8]。上呼吸道對(duì)空氣的纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，濕化作用及加溫消失，易導(dǎo)致肺部感染，因而呼吸道的濕化需加強(qiáng)?？墒褂眉訙卣羝麧窕?，加熱水產(chǎn)生蒸汽混入吸入的氣體中達(dá)到加溫、加濕的作用，濕化罐內(nèi)加入無(wú)菌蒸餾水適量，使其濕度保持在50%左右，保證吸入氣體（氣道口氣體）的溫度維持在32℃～35℃。使氣道始終處于一種持續(xù)氣道濕化良好的濕化狀態(tài)，使痰液粘稠度降低，痰液稀薄不易形成痰痂易吸出，降低了肺部發(fā)生感染的機(jī)會(huì)。

2.4呼吸機(jī)及濕化罐的管理 呼吸機(jī)管路更換消毒也是影響VAP 的一個(gè)重要因素。目前推薦每7 d更換一次呼吸管道，既降低醫(yī)療費(fèi)用，又不增加VAP的發(fā)病率。呼吸機(jī)管路重要的污染源中是積聚的冷凝水，當(dāng)轉(zhuǎn)動(dòng)患者體位時(shí)，就會(huì)使含菌水直接流入下呼吸道內(nèi)。因此，在更換呼吸機(jī)管道回路的過(guò)程中要注意集水瓶中冷凝水的清除。應(yīng)按照感染性廢物將其進(jìn)行處理，嚴(yán)禁將冷凝水隨手直接在地面上傾倒。為防止交叉感染的發(fā)生，應(yīng)在更換管路后及時(shí)洗手。停止使用呼吸機(jī)后，應(yīng)進(jìn)行徹底的清理和消毒，尤其是出氣口和呼氣閥。濕化罐中應(yīng)放無(wú)菌注射用水或無(wú)菌蒸餾水，每24 h更換1次，最合理的呼吸機(jī)管路更換時(shí)間為5 d為1 次[9-10]。

2.5 加強(qiáng)口腔護(hù)理 VAP的發(fā)生與口咽部護(hù)理操作有著密切的關(guān)系。因此，長(zhǎng)期行機(jī)械通氣的患者，應(yīng)加強(qiáng)口咽部管理。陳霞等[11]試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)生理鹽水沖洗加牙刷刷洗的臨床效果明顯優(yōu)于生理鹽水沖洗加口腔護(hù)理液棉球擦洗。至于口腔護(hù)理液的選擇，對(duì)比消毒劑類溶液與含抗生素的口腔護(hù)理液，在降低VAP 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上前者更為顯著，如氯已定。Cutler LR 等[12]采用集束化高標(biāo)準(zhǔn)口腔護(hù)理干預(yù)方案，包括2次/d使用牙膏牙刷對(duì)口腔各個(gè)部位徹底清潔，4次/d使用1% 洗必泰蘸牙刷刷洗口腔，吸凈口腔分泌物在更換體位前，3次/d監(jiān)測(cè)氣囊壓力并記錄氣管套管位置等，從每千機(jī)通氣日13.6例一直降到每千機(jī)通氣日6.9例，將VAP 發(fā)生率降低53% 。為氣管插管患者進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)常規(guī)單人難以保證達(dá)到清潔的效果，可通過(guò)兩名護(hù)理人員參與共同完成，1例負(fù)責(zé)氣管插管及牙墊的固定，另1例則負(fù)責(zé)用漱口液刷洗舌下、腭部、牙齒、牙面，口腔內(nèi)細(xì)菌能夠有效降低。應(yīng)記錄氣管插管在口腔護(hù)理前后插入的位置，防止導(dǎo)管的移位致氣道感染和損傷。

2.6掌握正確的吸痰技術(shù) 吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，吸痰應(yīng)由淺而深，禁忌一插到底，以免將氣管外部的痰帶入氣管。選擇質(zhì)量好、透明、粗細(xì)適中、前端有數(shù)個(gè)小孔的吸痰管，其內(nèi)徑不超過(guò)氣管插管內(nèi)徑的1/2。新觀點(diǎn)認(rèn)為，對(duì)于吸痰時(shí)間的選擇，在患者有吸痰需要時(shí)再進(jìn)行吸痰操作。因此，機(jī)械通氣期間，護(hù)士需及時(shí)判斷吸痰指征，通過(guò)聽診病人雙肺呼吸音判斷。切忌在吸痰時(shí)采用上下重復(fù)多次提插，吸痰管應(yīng) 1根/次。同一根吸痰管使用的先后順序是先吸氣道內(nèi)的分泌物，接下來(lái)再對(duì)吸鼻內(nèi)的分泌物，嚴(yán)格遵循避免重復(fù)進(jìn)入氣道的原則，以防造成VAP的發(fā)生。

2.7預(yù)防誤吸 氣管插管或氣管導(dǎo)管上的氣囊具有防止漏氣、封閉氣道及胃內(nèi)容物返流誤吸與口咽分泌物的作用，一般要求25～30 cmH2O，2009年歐洲呼吸協(xié)會(huì)發(fā)布的《醫(yī)院獲得性肺炎的定義、治療和預(yù)防：歐洲觀點(diǎn)》及2009年美國(guó)APIC發(fā)布的《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎消除指南》則一致推薦氣囊壓力至少20 cmH2O以上[13]，過(guò)低不能有效地封閉氣管壁與氣囊之間的縫隙，過(guò)高引起氣道黏膜缺血壞死。常采用最小封閉容積法給氣囊充氣，使用專用氣囊測(cè)壓表測(cè)量其壓力，以保持相對(duì)穩(wěn)定和在安全的范圍內(nèi)。

2.8 持續(xù)聲門下吸引 往往聲門下分泌物、胃內(nèi)返流物與口咽部分泌物形成個(gè)粘液湖，成為滋生細(xì)菌的溫床，當(dāng)其進(jìn)入下呼吸道時(shí)，機(jī)械通氣患者易被誘發(fā)發(fā)生VAP。聲門下分泌物可通過(guò)于氣囊上方使用背側(cè)開口吸凈，排除了分泌物在氣囊與聲門間的積聚，減少胃、口咽、鼻細(xì)菌移位定植的幾率，防止誤吸感染性分泌物，切斷了逆行感染胃- 口咽- 下呼吸道的途徑，從而使VAP 發(fā)生的時(shí)間延遲，縮短機(jī)械通氣的時(shí)間及降低VAP 的發(fā)生率[14]。常用有手動(dòng)及持續(xù)、間歇吸引法。聲門下分泌物持續(xù)吸引易造成局部黏膜損傷，氣管黏膜破裂出血，進(jìn)而成為病毒、細(xì)菌的溫床；間歇性吸引可充分保證聲門下氣管黏膜得到休息；手動(dòng)負(fù)壓吸引沒(méi)有較為規(guī)范的操作標(biāo)準(zhǔn)，雖操作簡(jiǎn)單易行，但吸引效果難以保證。因此，應(yīng)根據(jù)患者的綜合情況，判斷聲門下分泌物吸引采取合適的負(fù)壓與頻率，方能達(dá)到聲門下引流的有效性，降低VAP 的發(fā)生率。使用呼吸輔助器及正壓通氣患者在吸氣暫停/屏氣的一項(xiàng)最新的臨床試驗(yàn)中，通過(guò)充分膨脹肺部，而后迅速吸盡口咽分泌物，然后以最快的速度將氣囊放氣，在氣囊泄氣的瞬間，氣囊以下的分泌物迅速移向口咽部，通過(guò)間斷負(fù)壓吸引使其清除，能顯著降低VAP 的發(fā)生率[15]。

3 結(jié)論

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，與護(hù)理操作有著密切的關(guān)系。綜上所述，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，加強(qiáng)呼吸機(jī)管路系統(tǒng)的管理，保持氣道濕化，加強(qiáng)患者的吸痰管理及口腔護(hù)理，預(yù)防誤吸，持續(xù)聲門下吸引等方法，能有效的減少和預(yù)防VAP的發(fā)生。

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編輯/張燕