蒙連新

摘要：目的 探討建立桂西地區(qū)糖尿病個案管理臨床應用效果。方法 從個案管理的研究概況、糖尿病個案管理開展情況、建立桂西地區(qū)糖尿病患者個案管理的必要性、糖尿病個案管理實施展望四個方面對建立桂西地區(qū)糖尿病個案管理進行分析。結果 建立桂西地區(qū)糖尿病個案管理，可以提高患者的自我管理知識，確?；颊哌_到滿意的治療效果。結論 建立桂西地區(qū)糖尿病個案管理提高桂西地區(qū)糖尿病患者自我管理的水平，更好地幫助患者血糖控制達標，減少或延緩糖尿病并發(fā)癥，提高患者生存質量，值得在臨床推廣應用。

關鍵詞：桂西地區(qū)；糖尿?。粋€案管理

目前，我國糖尿病發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增長趨勢，2010年我國糖尿病成人患病率達到9.7%，糖尿病患者總數已超過9000萬[1]。糖尿病教育是糖尿病治療的措施之一，居"五駕馬車"之首。糖尿病教育不僅能增加患者知識、增加依從性，而且可促進患者選擇并實施良好的自我管理行為，從而達到良好控制糖尿病、提高其生活質量的目的。

1個案管理的研究概況

個案管理首先是由保險公司提出，其目的是為了控制由災難性的事故或疾病引發(fā)的高額保險要求[2]。醫(yī)院為了提高醫(yī)療質量，同時又能降低醫(yī)療成本，逐步引入個案管理到醫(yī)院內部進行管理，1984年個案管理模式出現(xiàn)在美國政府推出的單病種管理方式[3]，并充分顯示了其優(yōu)越性。個案管理作為一種創(chuàng)新策略被人們所推崇[4]，目的可提高患者生活質量，減少住院日及醫(yī)療費用，提高患者和醫(yī)護的滿意度。國外很多大醫(yī)院針對不同的病種已建立多種多樣的個案管理，與之相比，國內的個案管理雖然已經逐漸應用并重視，但仍未在臨床工作中全面推廣應用。近2年我區(qū)各大醫(yī)院也建立了糖尿病個案管理模式，取得了一定的效果，但在桂西地區(qū)建立糖尿病個案管理仍然剛起步，如何建立桂西地區(qū)糖尿病個案管理，提高桂西地區(qū)糖尿病患者自我管理技能以及改變行為，從而改善和提高糖尿病患者的生活質量，是桂西地區(qū)糖尿病教育者需要思考的問題。

2糖尿病個案管理開展情況

糖尿病個案管理由糖尿病?？漆t(yī)生、專科護士、糖尿病患者、營養(yǎng)治療師、心理醫(yī)生等組成的團隊，在個案管理過程中糖尿病?？谱o士在其中起著最重要作用，決定個案管理的有效性，因此要求個案管理者必須具有良好的溝通協(xié)調能力，病情風險評估及糖尿病?？浦R、技能等。個案管理的實施包括5個部分，即評估、計劃、實施、評價和反饋[5]。糖尿病?？谱o士作為個案管理者，需要為患者量身定做的人體化的個案管理方案：包括：對糖尿患者進行評估：即評估患者病情信息并進行分析；計劃：針對問題設定預期目標，制定相應的個案管理計劃，制定可行性綜合方案；實施：將各項護理活動與患者、 患者家屬以及個案管理團隊、社區(qū)服務人員等進行溝通合作，改變患者就診流程，讓患者由自發(fā)的、不系統(tǒng)的就診變成系統(tǒng)科學、有預約的就診，患者就診無需長時等待，給患者明確的全年全年的診療方案，達到提高患者治療依從性及行為改變；評價：評價個案管理預定目標的完成情況，對未完成的或障礙目標完成進行分析及再修訂及再評價；反饋：個案管理者及時反饋患者及團隊成員工作中存在的問題并認真進行整改，以保證個案管理順利、有效實施。

3建立桂西地區(qū)糖尿病患者個案管理的必要性

全面開展糖尿病健康教育是目前全世界糖尿病防治的關鍵。糖尿病相關指南中均提到開展糖尿病教育管理[6]。"中國糖尿病綜合防治計劃"也提出糖尿病綜合防治方案的"五駕馬車"，即：教育是先導；飲食是基礎；運動是手段；藥物是根本；監(jiān)測是保障等五項措施。糖尿病健康教育不同于衛(wèi)生宣教，是為患者解決健康問題的手段。教育的主要目的是提高糖尿病患者的住院適應能力和自我保健能力，達到減少并發(fā)癥和提高生活質量。國外學者研究證實，健康教育可明顯改善患者的生理、心理狀態(tài)。國外研究[7]顯示，患者對疾病治療及預后不知曉情況下，容易產生麻痹大意的思想，治療依從性差。因此采取多種形式的健康教育，讓患者掌握糖尿病知識的技能，改變行為習慣，患者學會自我管理，是患者達到治療目標的關鍵[8]。我院是國家三級甲等醫(yī)院，醫(yī)療服務半徑200多公里，輻射桂西地區(qū)600多萬人口，其 中壯、瑤、苗、彝、仡佬 、回等少數民族人口占總人口的87%。為了更好地服務桂西地區(qū)糖尿病患者，我院糖尿病健康教育門診根據患者情況有計劃、有步驟地對糖尿病患者開展健康教育，建立個案管理，以提高患者的自我管理知識，確?；颊哌_到滿意的治療效果。這也是我院落實醫(yī)療行動計劃的一項具體便民服務舉措。

4糖尿病個案管理實施展望

目前，各大醫(yī)院對一些慢性病進行個案管理模式的推行，如對社區(qū)精神障礙患者、腹膜透析患者、創(chuàng)傷后截癱患者、糖尿病患者等建立個案管理新模式，全面分析了個案管理團隊為患者進行全面評估、量身定做診療計劃、實施計劃、評價過程，從患者、?？漆t(yī)生、護士分析個案管理的優(yōu)越性、有效性[9-12]。桂西地區(qū)從2015年5月也由?？谱o士主要負責對糖尿病患者建立個案管理模式，利用我院糖尿病信息管理平臺，這個管理平臺包含患者的基本信息、治療情況、足部評估、教育記錄、生活方式與治療、教育反饋、體檢指標、自我照護等糖尿病患者需要進行評估、計劃、實施、評價、反饋的內容，糖尿病?？谱o士根據收集到的患者資料建立檔案、實施教育、隨訪，改變服務流程：由患者自發(fā)就診醫(yī)療過程轉變?yōu)橛袀€案管理師組織管理患者就診醫(yī)療過程，由自發(fā)的、不系統(tǒng)的就診變成系統(tǒng)科學、有預約的就診，為桂西地區(qū)糖尿患者提供系統(tǒng)、規(guī)范的個體化教育和管理，目前也深受患者及家屬好評。因為隨著醫(yī)院診療流程的變化，責任制護理適用于患者住期間的管理，而個案護理管理是為患者醫(yī)療過程提供系統(tǒng)的診療管理[13]。但在實施過程中仍存在有很多問題需要不斷改進和完善，如桂西地區(qū)是少數民族主要聚居地區(qū)，仍屬于欠發(fā)達后發(fā)展地區(qū)，糖尿病患者有時是方言，溝通困難、自我健康管理意識不強；在實施的過程中要有針對性，注重患者和家屬的個體化需求[14]多學科個案管理團隊建立，團隊成員之間的溝通與合作，質量監(jiān)管、評價、醫(yī)生所提供的醫(yī)療服務是否能滿足患者的需要等等，在現(xiàn)有條件的基礎上，如大課堂教育、使用看圖說話互動教育、延續(xù)護理服務等方法引入到桂西地區(qū)糖尿患者個案管理模式中[15]。糖尿病教育管理才有所突破，國外研究[16]報道，通過對糖尿病患者建立個案管理模式可使糖尿病患者糖化血紅蛋白下降0.89%，并能提高糖尿病患者的知識知曉率，有效地控制血糖，提高糖尿病患者治療依從性[17]。通過對桂西地區(qū)糖尿病患者實施個案管理，希望能提高桂西地區(qū)糖尿病患者自我管理的水平，更好地幫助患者血糖控制達標，減少或延緩糖尿病并發(fā)癥，提高患者生存質量。

參考文獻：

[1]Yang Wenying，Lu Juming，Weng Jianping，et al.Prevalence of diabetes among men and women in China[J].N Engl J Med，2010，362（12）：1090-1101.

[2]Barbara C，Susan RJ.Staffing， and nursing care delivery models[M].New York：Contcmporary Nursing，2001：431-451.

[3]Louis R，Deborah R，Donghai W.Complete case management in medical.system.in.USA[J].American.Public.Nurs，2004，8（12）：77-78.

[4]童亞慧，喬建歌，楊青敏.個案管理模式的國內外研究現(xiàn)狀[J].護理學雜志，2014，29（13）： 95-97.

[5]Tahan H.Essential activities and knowledge domains of case management：new insights from the CCMC role and functions study[J].Case Manager，2006，17（3）：45-48.

[6]郭曉蕙，樓青青.我國糖尿病教育的問題與思考[J].中華內科雜志，2011，50（1）：6-7.

[7]Reader DM.Medical nutrition therapy and lifestyle interventions[J].Diabetes Carc，2007，30（2s）：118-191.

[8]杜世正，袁長蓉.自我管理模式的研究實踐進展及思考[J].中華護理雜志，2009，44（11）：1048-1050.

[9]何夏君，崔虹，丁寒琴，等.禮區(qū)精神障礙患者實施個案管理的方法與效果[J].護理管理雜志，2012，12（12）：887-888.

[10]凌健，夏海鷗，賈守梅.個案管理模式在腹膜透析病人管理中的應用[J].全科護理，2013，11（1B）：99-101.

[11]秦靜，單守勤，楚燕萍，等.個案管理護理改善創(chuàng)傷后截癱患者康復期生存質量的效果[J].解放軍護理雜志，2012，29（11A）：9-12.

[12]周佩如，李亞潔.專科護士出診護士教育門診促進糖尿病患者個體化管理[J].護理學雜志，2007，14（9）：33-35.

[13]Lu CC，Su HF ，Tsay SL ，et al. A Pilot Study of a Case Management Program for Patients With Chronic； Obstructive Pulmonary Disease（COPD）[J].Journal of Nursing Research，2007，15（2）：89-97.

[14]肖曉玲，胡秋秋，劉玉萍.家屬參與健康教育在2型糖 尿病管理中的應用[J].中華護理雜志，2012，47（4）：313-316.

[15]李麗芳，楊啟梅.個案管理模式對妊娠期糖尿病患者血糖及依從性影響的研究[J].當代醫(yī)學，2014，21（17）：98-99.

[16]Welch G，Garb J，Zagarins S，et al.Nurse diabetes case management interventions and blood ，glucose control ：Results of a meta-analysis [J].Diabetes Res Clin Pract，2010，88（1）：1-6.

[17]Brown SA，Garcia AA，Winter M，et al. Integrating education，group support，and case management for diabetic hispanics[J].Ethn Dis，2011，21（1）：20-26.

編輯/孫杰