徐曉明　王紅　余香

【摘要】 目的：探討基于健康小屋的綜合健康管理服務(wù)在社區(qū)高血壓病防控中的應(yīng)用。方法：選取社區(qū)40個健康小屋內(nèi)篩查建檔的高血壓患者1940例，按照隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，每組各970例。對照組僅實行常規(guī)健康服務(wù)，試驗組除常規(guī)服務(wù)外，提供綜合健康管理服務(wù)，跟蹤隨訪12個月。結(jié)果：試驗組健康知識問卷得分、健康行為問卷得分均高于對照組，血壓控制情況優(yōu)于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：基于健康小屋的綜合健康管理服務(wù)在社區(qū)高血壓病管理中作用肯定。

【關(guān)鍵詞】 健康小屋； 遠程健康監(jiān)測； 健康管理； 高血壓

【Abstract】 Objective：To study the application of comprehensive health management based on health hut in the community hypertension prevention and control.Method：1940 hypertension patients from 40 health huts were divided into experimental group and the control group according to the random number table method，970 cases in each group.The control group was given routine health services，the experimental group received additional comprehensive health management services，then followed-up 12 months.Result：The health knowledge questionnaire scores and behavior questionnaire scores of the experimental group were higher than the control group，the blood pressure control of the experimental group was better than that of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Comprehensive health management services based on health hut in the community hypertension management is positive.

【Key words】 Health hut； Remote health monitoring； Health management； Hypertension

First-authors address：The Second Peoples Hospital of Guangdong Province，Guangzhou 510317，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.01.002

高血壓是各國面對的主要公共健康問題，也是慢性病防治的重點領(lǐng)域[1]。國內(nèi)外經(jīng)驗表明，社區(qū)防治被認(rèn)為是控制高血壓最有效的方法[2-3]，高血壓防治管理和隨訪是社區(qū)防治高血壓必不可少的干預(yù)措施[4]。截至2010年底各地已管理3553.8萬高血壓患者[5]，中國高血壓病的管理在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中雖然已經(jīng)形成一定基礎(chǔ)，但從總體上看，仍存在許多問題[6]，主要包括社區(qū)高血壓管理信息化水平有待提高、健康教育仍然不足、居民保健意識及依從性差等。廣東省第二人民醫(yī)院是一家大型三甲醫(yī)院，積極參與社區(qū)慢性病防治工作，針對社區(qū)慢性病防控中存在的普遍問題進行了有益探索，在社區(qū)建設(shè)健康小屋，小屋內(nèi)購置遠程健康監(jiān)測設(shè)備（血壓、血糖、心電等），并且安排專職健康管理師主持日常工作，對社區(qū)的高血壓等常見慢病長期追蹤管理，運用先進的遠程健康管理手段，強化健康教育措施，提升居民健康意識和依從性，嘗試構(gòu)建一種全新的社區(qū)慢性病健康管理新模式。本文探討該創(chuàng)新健康管理模式對高血壓患者的作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年11月在社區(qū)40個健康小屋內(nèi)篩查高血壓患者1940例，其中男680例，女1260例，年齡36～70歲，病程1～47年。入選要求：（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：高血壓：按1999年WHO/ISH的標(biāo)準(zhǔn)，SBP≥140 mm Hg和/或DBP≥90 mm Hg診斷為高血壓；（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～70歲，簽署知情同意書；（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：排除年齡大于70歲或小于18歲者；排除急癥或傳染性疾病、精神異常狀態(tài)、重要臟器嚴(yán)重?fù)p害的疾病患者；研究者認(rèn)為其他原因不能納入研究的患者。將1940例研究對象按照隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，每組各970例。兩組在性別、年齡等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2 方法 兩組均進行12個月的干預(yù)隨訪，（1）對照組：定期健康監(jiān)測，每月至少在健康小屋監(jiān)測血壓1～2次，所測數(shù)據(jù)即時傳輸?shù)奖O(jiān)測平臺，形成動態(tài)健康檔案，并給與常規(guī)健康宣教，不做特別干預(yù)及跟蹤。（2）試驗組：在定期健康監(jiān)測及常規(guī)健康宣教服務(wù)同時，開展綜合健康干預(yù)，具體包括：根據(jù)患者狀況制訂個性化生活方式干預(yù)方案（主要包括飲食、運動等），且每周均在健康小屋開展心身整合養(yǎng)生操[7-8]、健康手指操、耳穴保健、健康講座等，小屋健康管理師面對面給予具體要求和指導(dǎo)，并通過電話等督促其落實干預(yù)方案。每個月總結(jié)干預(yù)實施情況，確保干預(yù)方案的有效實施。

1.3 評價指標(biāo) 觀察高血壓健康知識問卷、健康行為問卷、血壓控制情況等，干預(yù)12個月后試驗組和對照組均進行一次問卷調(diào)查和血壓測評。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用EPI 3.1建立數(shù)據(jù)庫，采用PASW Statistics 18.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組健康知識掌握得分和血壓情況比較 在經(jīng)過健康小屋高血壓綜合健康管理12個月后，試驗組健康知識平均得分為（85.00±25.88）分，對照組平均得分為（62.00±27.68）分，試驗組明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.625，P<0.05）。

2.2 兩組患者的健康行為比較 經(jīng)過健康小屋高血壓健康管理12個月后，在飲食、運動、遵醫(yī)行為等健康行為方面，試驗組明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表2。

2.3 兩組患者的血壓情況比較 經(jīng)過健康小屋高血壓綜合健康管理12個月后，血壓指標(biāo)（收縮壓、舒張張）試驗組較對照組有所降低，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

以心腦血管病、癌癥、糖尿病和慢性呼吸系統(tǒng)疾病等為代表的慢性病是迄今世界上最主要的公共衛(wèi)生問題。2008年全球有5700萬人死于慢性病，占所有死亡人數(shù)的63%，預(yù)計2030年將上升為75%，全球約四分之一的慢性病相關(guān)死亡發(fā)生于60歲以下的勞動力人群[9]。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計，全球每年因高血壓死亡的人數(shù)超過700萬人。中低收入國家中，80%的死亡是由心血管疾病引起[10]。高血壓是最常見的慢性病，也是心腦血管病最主要的危險因素，其中腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等為主要并發(fā)癥，不僅致殘、致死率高，而且嚴(yán)重消耗醫(yī)療和社會資源，給家庭和國家造成沉重負(fù)擔(dān)。國內(nèi)外的實踐證明，高血壓是可以預(yù)防和控制的疾病，降低高血壓患者的血壓水平，可明顯減少腦卒中及心臟病事件，顯著改善患者的生存質(zhì)量，有效降低疾病負(fù)擔(dān)[5]。

生活方式干預(yù)是防治高血壓的重要措施，研究表明，糾正不良的行為生活方式能保持血壓的正常和穩(wěn)定，減少并發(fā)癥的發(fā)生[11]。2010年新版高血壓指南指出：非藥物治療主要指生活方式干預(yù)，即去除不利于身體和心理健康的行為和習(xí)慣。其不僅可以預(yù)防或延遲高血壓的發(fā)生，還可以降低血壓，提高降壓藥物的療效，從而降低心血管風(fēng)險[5]。中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布的《慢性病防治核心信息》指出：堅持合理飲食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡的健康生活方式可以有效預(yù)防慢性病[12]。綜上所述，如何更好的進行生活方式干預(yù)，為高血壓患者制定有針對性地個性化生活方式干預(yù)措施，并且落地執(zhí)行，是高血壓防治的關(guān)鍵。

通過醫(yī)師的指導(dǎo)和多途徑的教育培訓(xùn)，強化患者的自我調(diào)控意識，能顯著提高血壓達標(biāo)率[13-14]。我國高血壓人群的知曉率、治療率和控制率與發(fā)達國家相比還有差距，提高人群高血壓知曉率、治療率及控制率是高血壓防治的主要任務(wù)[15]。鑒于高血壓患病率高，知曉率、治療率、控制率低以及高血壓的群體分布現(xiàn)象，單純傳統(tǒng)的院內(nèi)治療難以解決目前的難題，從醫(yī)院延伸至社區(qū)，建立一種可持續(xù)發(fā)展的高血壓社區(qū)疾病管理模式，真正將心腦血管病的防治關(guān)口前移，有效防治高血壓才是一種可靠途徑。以社區(qū)為基礎(chǔ)的高血壓綜合干預(yù)對高血壓患者的血壓改善、生活方式的改變、病情控制具有重要意義。而實施社區(qū)綜合規(guī)范化的管理，是解決高血壓這一嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題的關(guān)鍵[16]。衛(wèi)生部心血管病防治中心于2005年組織實施了全國高血壓社區(qū)規(guī)范化管理項目，由行政主管部門主導(dǎo)，醫(yī)院專家培訓(xùn)指導(dǎo)，社區(qū)醫(yī)生協(xié)助實施的高血壓社區(qū)管理模式，使全國的高血壓防治工作進入了社區(qū)規(guī)范化管理時代[6]。社區(qū)防治通過各種類型的健康促進、健康教育、健康管理等服務(wù)，改善高血壓患者的認(rèn)知和行為，改善生活方式，通過生活方式的改善，達到控制血壓的目的。然而目前高血壓患者數(shù)量龐大，僅僅依靠社區(qū)醫(yī)生有限的服務(wù)，遠遠不能滿足需求。如何更好的對高血壓患者進行社區(qū)監(jiān)測和健康干預(yù)服務(wù)，是需要解決的問題。

本院針對這個問題，構(gòu)建了基于健康小屋的綜合健康管理服務(wù)體系。健康管理是以現(xiàn)代健康概念（生理、心理和社會適應(yīng)能力）和新的醫(yī)學(xué)模式（生理-心理-社會）以及中醫(yī)治病為指導(dǎo)，通過采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代管理學(xué)的理論、技術(shù)、方法和手段，對個體或群體整體健康狀況及其影響健康的危險因素進行全面檢測、評估、有效干預(yù)與連續(xù)跟蹤服務(wù)的醫(yī)學(xué)行為及過程，其目的是以最小投入獲取最大的健康效益[17]。遠程健康監(jiān)測是一種新型健康管理模式，是基于遠程健康監(jiān)護技術(shù)、依靠先進的物聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)手段，整合醫(yī)療衛(wèi)生信息，構(gòu)建遠程健康監(jiān)護、咨詢、會診、信息化的管理平臺[18]。健康小屋是廣泛分布在社區(qū)、街道、企業(yè)等的遠程監(jiān)測點，每個小屋面積一般在10～100 m2，小屋內(nèi)配備本院引進的遠程健康監(jiān)測設(shè)備，并安排1～2名健康管理人員，為社區(qū)居民就近提供免費血壓、血糖、心電、體重、體脂等健康檢測服務(wù)，相關(guān)數(shù)據(jù)傳輸?shù)奖驹汉笈_，形成動態(tài)的健康檔案，由專門的健康管理人員統(tǒng)一分析處理，提供相應(yīng)的健康管理或者導(dǎo)醫(yī)就診服務(wù)。目前本院已經(jīng)在廣東省內(nèi)建設(shè)了100多個健康小屋，廣泛分布在社區(qū)的健康小屋，成為了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的重要的補充。社區(qū)居民可以就近到健康小屋監(jiān)測自己的健康信息，具有便捷性的優(yōu)點，同時健康信息被傳到了信息平臺，形成了持續(xù)性的動態(tài)健康檔案，更有利于了解血壓等指標(biāo)的長期變化情況，為更好地控制血壓提供了客觀有效的依據(jù)。在長期動態(tài)監(jiān)測基礎(chǔ)上，筆者針對監(jiān)測對象制定個性化生活方式干預(yù)方案，強調(diào)以“健康”為中心的健康醫(yī)學(xué)理念，不斷反復(fù)的教育高血壓患者，健康要靠自己的行動去改善，自己要承擔(dān)起自身健康的責(zé)任。具體操作上主要是通過面對面溝通、健康講座、心身整合養(yǎng)生操教學(xué)、健康手指操教學(xué)等形式落實執(zhí)行。經(jīng)過12個月的綜合健康管理后，參與了遠程健康監(jiān)測管理的970例高血壓病患者，在健康知識知識掌握程度、飲食運動遵醫(yī)等行為、血壓控制情況等方面，均優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）?；诮】敌∥莸木C合健康管理對于社區(qū)高血壓干預(yù)作用肯定。

筆者還需要正確認(rèn)識健康監(jiān)測與健康干預(yù)之間的關(guān)系，基于健康小屋的健康監(jiān)測與健康教育措施相輔相成，最終要促使患者發(fā)生認(rèn)知和行為的改變，改良生活方式，從而達到控制血壓的目的。劉莉等[19]研究顯示，家庭血壓遠程監(jiān)控結(jié)合行為指導(dǎo)可有效改善高血壓控制情況，而單純遠程監(jiān)控對血壓無影響。健康管理的大眾理念是“病前主動防，病后科學(xué)管，跟蹤服務(wù)不間斷”。健康體檢是基礎(chǔ)、健康評估是手段、健康干預(yù)是關(guān)鍵、健康促進是目的[17]。健康體檢和健康評估為健康干預(yù)提供依據(jù)，健康干預(yù)是健康管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。但是當(dāng)前無論是健康管理服務(wù)者還是被服務(wù)者，對此重視不夠。大多體檢機構(gòu)只做體檢，不做檢后跟蹤服務(wù)，使產(chǎn)出大打折扣，健康體檢的目的是使人們發(fā)現(xiàn)問題，喚醒健康意識，并最終落實到健康行動上，然而，目前我國90%體檢機構(gòu)只做體檢，其中90%的體檢工作是一般性體檢，而非國際化的專項性體檢，并且只進行初步分析，而忽視后續(xù)工作，使體檢效果大打折扣[20]。很多個人開始重視健康體檢，通過體檢發(fā)現(xiàn)了問題，比如脂肪肝、高血脂、高血壓等，但是這些人大多數(shù)并不是太重視健康干預(yù)，年年體檢，年年異常，年年仍然保持著不良的生活方式。無論現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢查技術(shù)多高超，現(xiàn)代信息化水平多先進，如果只是體檢，不做干預(yù)，那么這些也就沒有了實際意義。所以筆者把教育患者放在首要地位，通過健康監(jiān)測發(fā)現(xiàn)患者的問題，通過強化患者教育提高患者的健康知識，培養(yǎng)其健康行為，建立起良好的生活方式，解決患者的問題，形成一個閉環(huán)流程，最終達到防控高血壓等慢病的目的。

本研究結(jié)果提示，在健康管理師的指導(dǎo)下，高血壓患者能夠長期監(jiān)測自己的血壓狀況，全面提高了自身的健康意識、健康知識、自我保健技能，較好地執(zhí)行了生活方式干預(yù)方案，血壓得到了有效控制，解決了既往社區(qū)高血壓健康管理干預(yù)不到位、依從性差等的問題，基于健康小屋的綜合健康管理服務(wù)在高血壓慢病防控中作用肯定，值得進一步探索和推廣。

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（收稿日期：2016-10-10） （本文編輯：周亞杰）