李世清　張韶民　王慶生

【摘要】 目的：評價肱骨近端鎖定加壓鋼板（ Philos）治療復雜肱骨近端骨折的效果。方法：自2009年3月-2014年11月筆者所在醫(yī)院采用Philos系統(tǒng)治療42例肱骨近端粉碎性骨折患者，其中男18例，女24例；年齡45～78歲，平均54.2歲。根據(jù)Neer分型：三部分骨折25例，四部分骨折17例，均采用Philos內固定治療。 結果：42例患者術后獲12～24個月（平均16.8個月）隨訪。按照Neer功能評分評定療效：優(yōu)24例，良15例，可2例，差1例，優(yōu)良率為92. 8%。結論：應用Philos系統(tǒng)治療復雜肱骨近端骨折具有顯著療效。

【關鍵詞】 肱骨骨折； 近端； 鎖定加壓鋼板

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.1.015 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）01-0028-02

肱骨近端骨折是包括肱骨頭、大結節(jié)、小結節(jié)及肱骨干骺端的骨折，此部位的骨折約占全身骨折的5%。國內有學者研究發(fā)現(xiàn)60歲以上是發(fā)病的高發(fā)年齡段，其發(fā)生率與老年患者骨質疏松有關[1]。大部分肱骨近端骨折移位不明顯，且肩關節(jié)為人體活動范圍最大的關節(jié)，通常保守治療效果理想，但對于Neer三部分、四部分骨折，手術仍是良好的選擇。筆者所在科室2009年3月-2014年11月共收治42例肱骨近端三或四部分骨折患者，療效較好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2009年3月-2014年11月平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院創(chuàng)傷骨科共收治42例肱骨近端粉碎性骨折患者，男18例，女24例；年齡45～78歲，平均54.2歲。致傷原因：摔傷30例，交通傷12例，均為新鮮骨折。術前根據(jù)X線及CT骨折移位的程度進行Neer分型：三部分骨折25例，四部分骨折17例，均采用Philos內固定治療。

1.2 方法

所有患者入院后均常規(guī)行肩關節(jié)正位、穿胸位X線及CT三維重建檢查，同時完善常規(guī)檢查，對合并其他內科疾病（糖尿病、高血壓、冠心病等）的患者術前給予相應的內科治療。

所有手術均在臂叢麻醉或全身麻醉下，患者取沙灘椅位，采用經(jīng)三角肌胸大肌入路，以頭靜脈為標志，將其同三角肌牽拉向外側，胸大肌牽向內側，暴露骨折端。復位骨折塊后克氏針臨時固定，將肱骨近端解剖鎖定加壓板置于肱二頭肌長腱的外側，C型臂透視下確認復位情況及鋼板位置，避免過高導致術后肩峰撞擊。位置滿意后依次打入螺釘固定。大小結節(jié)以滌綸編制線縫合固定于鋼板孔上。充分止血后，放置引流，縫合傷口，常規(guī)放置引流管24～48 h。

根據(jù)術中固定情況，若固定可靠，無嚴重肩袖損傷，術后第一天即可開始進行被動功能鍛煉。術后4～6周，可增加過頭頂?shù)幕喪藉憻?。術后6～8周，可做拉伸和主動活動鍛煉。術后10～12周，開始進行彈力帶力量鍛煉。

1.3 觀察指標

按Neer評分標準評分，疼痛評分35分，功能評分30分，肩關節(jié)活動范圍評分25分，解剖位置評分10分。上述4項得分相加，≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，≤70分為差[2]。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結果

42例患者術后獲12～24個月（平均16.8個月）隨訪。術后12個月均獲得骨性愈合，其中2例發(fā)生四部分骨折患者出現(xiàn)肱骨頭缺血壞死、畸形愈合。按照Neer功能評分評定療效：優(yōu)24例，良15例，可2例，差1例，優(yōu)良率為92.8%。

3 討論

在20世紀，關于肱骨近端骨折的非手術治療，被認為是一種可接受的方法。治療模式包括牽引，手法復位和固定，主要強調早期功能鍛煉。然而隨著老齡社會的發(fā)展及交通事故的增多，因骨質疏松及高能量損傷造成的復雜骨折呈上升趨勢。針對Neer三部分、四部分骨折的治療，雖然臨床上有所爭議，然而大部分的學者仍堅持手術治療能較大限度的恢復肩關節(jié)功能。因此內置物的選擇顯得尤為重要，與傳統(tǒng)鋼板比較，Philos系統(tǒng)鋼板具有更強的抗扭轉性能，其角穩(wěn)定性可避免螺釘退出、松動及內固定失敗[3]。

3.1 肱骨近端的解剖結構

因為肩關節(jié)是人體活動范圍最大的關節(jié)，因此肱骨近端的骨性解剖結構有其自身特點：肱骨頭與肱骨干的傾斜角度平均130°，而肱骨的后傾角平均為20°。而肱骨近端豐富的血運則主要由旋肱前動脈提供。旋肱前動脈的升支在肱二頭肌外側上行，在關節(jié)面下方進入肱骨頭形成弓行動脈，供應肱骨頭的大部分血供。因此對于Neer四部分骨折，外科頸骨折移位，大小結節(jié)骨折分離。肱骨頭脫位，肱骨頭血運破壞大，壞死風險高，而外展嵌插型則壞死率較低[4]。然而術者對于軟組織的過度剝離，也將會損傷殘余的肩關節(jié)血供，增加骨壞死的風險。

3.2 Phiols鋼板的設計理念

Philos系統(tǒng)的鎖定功能使鋼板和螺釘成為整體，能有效的避免螺釘?shù)乃蓜由踔镣顺?，其鋼板的形態(tài)與肱骨頭更加匹配，能有效的貼合骨面，手術中可利用微創(chuàng)技術治療肱骨近端骨折，避免進一步破壞肱骨頭血運。其鋼板螺釘?shù)脑O計方向是交叉固定，同時有支撐螺釘?shù)脑O計，能有效防止肱骨頭內翻。對于Neer三、四部分骨折，通常合并有肩袖的撕裂、損傷，而Philos系統(tǒng)鋼板近端縫合孔的設計可以術中修復損傷的關節(jié)囊及肩袖，改善預后。

3.3 手術要點

（1）堅持切口可以大，破壞盡量小的原則，術中注意保護骨塊血運，避免完全游離，特別是肩袖止點的骨塊；（2）大小結節(jié)需解剖復位，對于某些四部分骨折，大小結節(jié)粉碎嚴重，無法解剖復位，術中需利用縫合線將其固定于鋼板的縫合孔上，這對于術后肩關節(jié)功能鍛煉尤其重要；（3）鋼板的高度需在術中反復透視確認，過高則在肩關節(jié)外展時會撞擊肩峰，引起疼痛。過低則鋼板上最重要的內側支撐螺釘無法有效打入，術后易發(fā)生肱骨頭內翻移位。因此在初步復位臨時固定后，需透視鋼板的位置；（4）保證內側支撐螺釘?shù)挠行е萌胧欠乐剐g后發(fā)生肱骨頭內翻的有效措施；（5）置入螺釘?shù)拈L度需要其尖端位于肱骨頭軟骨下，這樣才能保證固定的可靠；（6）術中需多角度透視，一方面防止內固定螺釘穿出肱骨頭，造成醫(yī)源性損傷，另一方面需盡量恢復肱骨近端的頸干角及后傾角；（7）術中需注意避免鋼板壓迫肱二頭肌長腱，這是造成術后肩關節(jié)疼痛，影響肩關節(jié)功能鍛煉的重要因素。

3.4 術后功能鍛煉

術后合理的功能鍛煉對于肩關節(jié)的恢復至關重要。對于固定可靠的病例，術后第一天即可開始進行被動功能鍛煉，包括被動前屈130°和外旋30°鍛煉及鐘擺樣運動。術后4～6周，復查X線有愈合跡象時，可逐漸增加過頭頂?shù)幕喪藉憻?。術后6～8周，再次增加做拉伸和主動活動鍛煉。術后10～12周，開始進行力量的恢復性鍛煉。

3.5 術后并發(fā)癥

（1）肱骨頭缺血壞死。國際上報道四部分骨折的肱骨頭壞死率為13%～54%[5]，因此現(xiàn)在有學者傾向于采取人工肩關節(jié)置換的方法治療肱骨近端三、四部分骨折[6]。然而對于較年輕患者還是堅持采取內固定的方法。本組17例四部分骨折的病例中，2例發(fā)生肱骨頭缺血壞死，但是術后肩關節(jié)功能評分仍為可。術中的微創(chuàng)操作，對于骨塊血運的保護能有效，特別是對內側軟組織的保護，能有效降低術后肱骨頭缺血壞死的發(fā)生率。（2）術后肱骨頭內翻畸形。雖然Philos系統(tǒng)治療復雜肱骨近端骨折具有較大優(yōu)勢，但是術后肱骨頭復位丟失，內翻畸形成為了新的發(fā)生率較高的并發(fā)癥[7-8]。Süedkamp 等[9]在一項多中心臨床回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，在肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折中，術后肱骨頭內翻的發(fā)生率高達40%。而Angudelo 等[10]經(jīng)多中心臨床研究證實內側骨皮質缺損，是造成肱骨頭內翻，骨折復位丟失的主要原因。因此術中需通過多枚內側支撐螺釘重建肱骨近端內側柱支撐，以獲穩(wěn)定固定。當肱骨近端內側粉碎性骨折、內側骨皮質難于復位或骨缺損時，也可行骨移植重建內側支撐。（3）術后肩關節(jié)疼痛。此并發(fā)癥的發(fā)生一方面因術中未良好修復關節(jié)囊及肩袖，導致術后肩關節(jié)功能鍛煉時引起疼痛，另一方面因鋼板位置太靠近結節(jié)間溝，導致肱二頭肌長腱在滑動時與其發(fā)生摩擦，從而形成肱二頭肌長腱炎誘發(fā)疼痛。（4）螺釘穿出肱骨頭。因肱骨頭的球形結構，若術中骨折復位不良，后傾角過大或過小，均可導致在打入交叉螺釘時發(fā)生穿出肱骨頭的情況，因此術中需多角度透視以確定螺釘位置。（5）肩關節(jié)活動受限，合理有效的術后功能鍛煉是肩關節(jié)功能恢復的關鍵。

因此，應用Philos系統(tǒng)治療復雜肱骨近端骨折，能有效保護肱骨近端內側軟組織血供，減少肱骨頭缺血壞死發(fā)生率，同時其多角度的鎖定固定以及內側支撐螺釘?shù)脑O計，有效預防術后發(fā)生肱骨頭內翻畸形，有利于術后早期肩關節(jié)功能鍛煉，是治療肱骨近端骨折的良好選擇，值得臨床應用推廣。

參考文獻

[1]姜保國，張殿英，付中國，等.肱骨近端骨折的治療建議[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13（1）：55-59.

[2] Neer C S.Displaced proximal humeral fractures.I. Classificationand evaluation[J].J Bone & Joint Surg（Am），1970，52（6）：1077-1089.

[3] Friess D M，Attia A.Locking plate fixation for proximal humerus fractures：a comparison with other fixation techniques [J].Orthopedics，2008，31（12）：1183-1190.

[4]田偉.實用骨科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：383.

[5] Lanting B，MacDermid J，Drosdowech D，et al.Proximal humeral fractures：A systematic review of treatment modalities[J].J Shoulder Elbow Surg，2008，17（1）：42-54.

[6]陳健民，黃炳生，肖立軍，等.單純人工肱骨頭置換術治療肱骨近端粉碎性骨折[EB/OL].中華關節(jié)外科雜志（電子版），2009，3（5）：612-616.

[7] Lee C W，Shin S J.Prognostic factors for unstable proximal humeral fractures treated with locking-plate fixation[J].Journal of Shoulder Elbow Surgery，2009，18（1）：83-88.

[8] Robinson C M，Wylie J R，Ray A G，et al.Proximal humeral fractures with a severe varus deformity treated by fixation with a locking plate[J].Journal of Bone & Joint Surgery British Volume，2010，92（5）：672-678.

[9] Süedkamp N P，Audige L，Lambert S，et al.Path analysis of factors for functional outcome at one year in 463 proximal humeral fractures[J].Journal of Shoulder Elbow Surgery，2011，20 （8）：1207-1216.

[10] Agudelo J，Schürmann M，Stahel P，et al.Analysis of efficacy and failure in proximal humerus fractures treated with locking plates[J].Journal Orthopaedic Trauma，2007，21（10）：676-681.

（收稿日期：2016-09-12）