周金旋　施輝秋　楊叢

【摘要】 目的：研究經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療前循環(huán)腦動(dòng)脈瘤的臨床效果。方法：將筆者所在醫(yī)院神經(jīng)外科2014年2月-2015年2月收治的50例前循環(huán)腦動(dòng)脈瘤患者分為對(duì)照組（25例）與試驗(yàn)組（25例）。對(duì)照組采取血管內(nèi)栓塞術(shù)治療，試驗(yàn)組采用經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療。評(píng)估兩組療效并對(duì)比并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：試驗(yàn)組患者治療總有效率為92.0%，較對(duì)照組的68.0%更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率4.0%，明顯低于對(duì)照組的20.0%（P<0.05）。結(jié)論：翼點(diǎn)入路手術(shù)方案治療大腦前循環(huán)動(dòng)脈瘤的效果較血管內(nèi)栓塞術(shù)更佳，但應(yīng)注意合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)入路，確保術(shù)中顯微操作精確性，并做好并發(fā)癥防治及圍術(shù)期管理工作。

【關(guān)鍵詞】 顯微神經(jīng)外科手術(shù)； 大腦前循環(huán)； 翼點(diǎn)入路； 動(dòng)脈瘤

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.2.005 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2017）02-0011-02

The Clinical Effect of Pterional Microsurgery Treatment of the Anterior Circulation Cerebral Aneurysms/ZHOU Jin-xuan，SHI Hui-qiu，YANG Cong.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（2）：11-12

【Abstract】 Objective：To study the clinical effect of pterional microsurgery treatment of the anterior circulation cerebral aneurysms.Method：From February 2014 to February 2015，50 cases of anterior circulation aneurysms were divided into the control group（25 cases） and the experimental group（25 cases）.The control group received endovascular embolization treatment，the experimental group received pterional microsurgery treatment.The curative effect and complication rate of the two groups were observed.Result：The total effective rate of the experimental group was 92%，it was higher than 68% of the control group，there was statistical significance（P<0.05）.The postoperative complication rate of the experimental group was 4%，it was significantly lower than 20.0% of the control group（P<0.05）.Conclusion：Pterional approach in surgical treatment of brain anterior circulation aneurysm efficacy compares with intravascular embolization is better，but it should be pay attention to the reasonable selection of timing of surgery，operative approach and microsurgical operation precision to ensure，and do a good job in the prevention and treatment of complications and perioperative management.

【Key words】 Micro department of neurosurgery surgery； Anterior cerebral circulation； Pterional approach； Aneurysm

First-authors address：The Second Peoples Hospital of Shanwei，Shanwei 516600，China

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是導(dǎo)致自發(fā)式蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的一個(gè)主要原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者中有87%～97%的患者為腦前循環(huán)動(dòng)脈瘤，其中腦血管痙攣和再出血是患者致殘致死的一個(gè)主要因素[1]。因此，臨床應(yīng)采用動(dòng)脈瘤夾將瘤內(nèi)血流予以?shī)A閉和阻斷，通暢載瘤動(dòng)脈以實(shí)現(xiàn)治療目的。本文就此觀察研究經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療前循環(huán)腦動(dòng)脈瘤的臨床效果，希望為臨床治療工作提供一定參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院神經(jīng)外科2014年2月-2015年2月收治的50例前循環(huán)腦動(dòng)脈瘤患者為本次研究對(duì)象，入組病例均有突發(fā)性頭痛、頭暈、嘔吐等癥狀表現(xiàn)，經(jīng)CTA和DSA監(jiān)測(cè)確診屬前循環(huán)動(dòng)脈瘤。按照奇偶數(shù)字法將其均分為對(duì)照組（25例）與試驗(yàn)組（25例）。對(duì)照組，男16例，女9例；年齡37～72歲，平均（56.4±5.7）歲；其中初次SAH者21例，第二次SAH者4例；Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)8例，Ⅳ級(jí)3例。試驗(yàn)組，男14例，女11例；年齡39～68歲，平均（55.2±6.1）歲；其中初次SAH者20例，第二次SAH者5例；Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)7例，Ⅳ級(jí)3例。兩組患者年齡、性別、Hunt-Hess分級(jí)等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采取血管內(nèi)栓塞術(shù)治療，穿刺股動(dòng)脈并置入5F導(dǎo)管鞘，利用260 cm交換導(dǎo)絲將導(dǎo)管插入患者頸內(nèi)動(dòng)脈，將微導(dǎo)管置入動(dòng)脈瘤，然后在專用推進(jìn)導(dǎo)絲或者微導(dǎo)絲協(xié)助下推出鎢絲微彈簧圈至微導(dǎo)管前端，進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔后閉塞動(dòng)脈瘤[2]。試驗(yàn)組采用經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療，氣管插管并行全身復(fù)合麻醉，常規(guī)固定患者頭部并于耳屏前1 cm處作一弧形切口，切口延及顴弓上緣直至中線發(fā)際，將顳淺動(dòng)脈主干與前后分支予以分離保留，然后將頭皮和帽狀腱膜、骨膜依次切開，推開骨膜將其剝離并翻向額下。選擇與皮瓣蒂部相平行的額骨顴突處作一切口，將顳深筋膜切開，然后將顳深筋膜兩層切開，整塊分離顳肌并將其拉向后方，充分顯露翼點(diǎn)區(qū)骨質(zhì)，銑刀常規(guī)開顱并將外側(cè)蝶骨嵴咬除，顯微鏡視野下打開側(cè)裂池、視交叉池以及頸動(dòng)脈池，將腦脊液緩慢排出并等待腦組織塌陷，然后將載瘤動(dòng)脈瘤頸和瘤體動(dòng)脈近端予以充分暴露，精確夾閉動(dòng)脈瘤即可。應(yīng)適當(dāng)調(diào)整夾閉情況，將蛛網(wǎng)膜下腔積血徹底清除，并開放終板池，注意術(shù)后腦積水以及血管痙攣等并發(fā)癥的預(yù)防，術(shù)后可調(diào)配溫鹽水沖洗術(shù)野，或于載瘤動(dòng)脈處濕敷罌粟堿棉片[3]。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)估兩組療效并統(tǒng)計(jì)患者腦灌注不良、遲發(fā)性血管痙攣及腦積水并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)合改良Glasgow評(píng)分制訂療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下，很好：患者神經(jīng)功能恢復(fù)正常；良好：患者仍存在不干擾日常工作與生活的神經(jīng)功能缺失，或伴有顱神經(jīng)癱瘓以及輕度偏癱表現(xiàn)；較差：患者伴有影響日常工作或生活的神經(jīng)功能缺失，如中度偏癱、精神錯(cuò)亂以及失語(yǔ)等；極差：患者伴有嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失，或昏迷、死亡[4]?？傆行?很好+良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 16.0軟件對(duì)本研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效結(jié)果對(duì)比

試驗(yàn)組患者治療總有效率為92.0%，較對(duì)照組的68.0%更高，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率4.0%，明顯低于對(duì)照組的20.0%（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤屬于腦動(dòng)脈干支上異常膨出部分，同時(shí)也是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的一個(gè)最主要原因，具有較高的致殘以及致死率。臨床治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的原則是排除動(dòng)脈瘤于血循環(huán)體系之外，防止瘤體破裂并且確保載瘤動(dòng)脈始終通暢，避免腦缺血事件的發(fā)生[5]。由此來(lái)看，深入研究腦動(dòng)脈瘤診治方案，做好動(dòng)脈瘤破裂出血的防治極富臨床意義。血管內(nèi)栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤效果確切，安全性較高，患者無(wú)需接受全麻處理，但在恢復(fù)術(shù)前顱神經(jīng)損傷方面效果不佳，該手術(shù)費(fèi)用過(guò)高，普通患者難以承受，且術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)問(wèn)題也是導(dǎo)致其臨床應(yīng)用受限的一個(gè)主要原因[6]。

隨著顯微外科技術(shù)及麻醉技術(shù)的快速發(fā)展，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)療效不斷被強(qiáng)化，術(shù)者于直視下將動(dòng)脈瘤切除或者徹底夾閉瘤頸是目前最可靠，也是最為成熟的一種處治方法[7]。本次研究中，試驗(yàn)組患者行翼點(diǎn)入路手術(shù)治療前循環(huán)腦動(dòng)脈瘤，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其治療總有效率高達(dá)92.0%，高于同期對(duì)照組，與劉曉娣等[8]研究一致，表明經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)療效更佳；同時(shí)灌注不良、遲發(fā)性血管痙攣以及腦積水等并發(fā)癥發(fā)生率僅為4.0%，與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)安全性高。應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是，術(shù)者在手術(shù)過(guò)程中必須注意手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、手術(shù)入路、顯微操作以及并發(fā)癥的防治：（1）早期手術(shù)對(duì)于動(dòng)脈瘤再出血有良好的預(yù)防效果，輔以其他措施可有效防治延遲性腦缺血及腦血管痙攣，因此對(duì)于手術(shù)難度不高及神經(jīng)系統(tǒng)情況良好的患者來(lái)說(shuō)，及早手術(shù)是最理想的選擇；而部位深在動(dòng)脈瘤及椎基動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤患者則建議延遲手術(shù)（病情良好者除外）。（2）術(shù)前應(yīng)對(duì)患者情況作出細(xì)致評(píng)估，深入分析影像學(xué)資料，明確動(dòng)脈瘤體積、部位指向、與周圍骨質(zhì)和血管之間的關(guān)系。在腦動(dòng)脈手術(shù)入路中，翼點(diǎn)入路可謂是經(jīng)典路徑，其中顱底腦池可視為自然解剖間隙，能夠以最小牽拉力來(lái)充分暴露頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段和分支部分，且術(shù)中能夠?qū)d瘤動(dòng)脈近端作臨時(shí)阻斷處理，以有效控制出血。（3）防治術(shù)后并發(fā)癥是極為重要的一部分，術(shù)者在關(guān)顱前可取罌粟堿鹽水沖洗術(shù)野緩解或者預(yù)防腦血管痙攣；術(shù)后亦可給予鈣通道拮抗劑，提高患者血壓水平，以緩解血管痙攣引發(fā)的腦灌注不良問(wèn)題[9]。

綜上所述，翼點(diǎn)入路手術(shù)方案治療大腦前循環(huán)動(dòng)脈瘤的效果較血管內(nèi)栓塞術(shù)更佳，但應(yīng)注意合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)入路，確保術(shù)中顯微操作精確性，并做好并發(fā)癥防治以及圍術(shù)期管理工作。

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（收稿日期：2016-09-12）