李 菲 ，蔡 雪 ，宋開蘭

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，山東 濟(jì)南250355；2.山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院 物業(yè)監(jiān)督辦公室，山東 濟(jì)南 250021）

糖尿病患者自我效能干預(yù)的研究進(jìn)展

李 菲1，蔡 雪1，宋開蘭2

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，山東 濟(jì)南250355；2.山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院 物業(yè)監(jiān)督辦公室，山東 濟(jì)南 250021）

對當(dāng)前糖尿病患者自我效能的干預(yù)方法、干預(yù)效果評價(jià)進(jìn)行總結(jié)，及其對糖尿病患者的影響，主要方法是親身體驗(yàn)、行為學(xué)方法培訓(xùn)、言語勸說、強(qiáng)化健康教育、心理疏導(dǎo)、社會(huì)和家庭支持，效果有客觀評價(jià)指標(biāo)：患者的用藥依從性、生活質(zhì)量、自我效能水平、心理健康狀況、自我管理能力、臨床指標(biāo)；主觀評價(jià)指標(biāo)：遵醫(yī)行為，影響包括提高患者對醫(yī)療干預(yù)措施和行為方式改變依從性，增強(qiáng)自我效能水平，提高自我管理能力，促進(jìn)積極的應(yīng)對方式，保持身心的健康發(fā)展，以及提高對糖尿病知識(shí)的知曉率，增強(qiáng)自我護(hù)理能力。指出目前國內(nèi)研究中，自我效能干預(yù)對伴有各種并發(fā)癥的糖尿病及老年糖尿病患者研究較少，值得深入研究。

糖尿病；自我效能；干預(yù)

據(jù)全國糖尿病調(diào)查結(jié)果顯示，我國成年人當(dāng)中約9.7%患有糖尿病，中國已超過印度成為全球糖尿病人數(shù)最多的國家[1]。國際糖尿病聯(lián)盟的最新統(tǒng)計(jì)，2015年全球有4.15億糖尿病患者，而中國約占其中的1/4，有1.09億[2]。糖尿病作為一種復(fù)雜而慢性的終身性疾病，患者需長期嚴(yán)格執(zhí)行飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖檢測、用藥和足部護(hù)理等自我管理要求，然而在漫長反復(fù)的治療過程中，患者會(huì)逐漸松懈自我管理行為，敷衍實(shí)行“五駕馬車”要求，最終導(dǎo)致病情加重。此外，隨著糖尿病的不斷發(fā)展，各種復(fù)雜而嚴(yán)重的急慢性并發(fā)癥會(huì)降低患者對治療和護(hù)理的信心，進(jìn)而出現(xiàn)對醫(yī)療干預(yù)等不依從性。自我效能指當(dāng)個(gè)體面對各種挑戰(zhàn)時(shí)，為適應(yīng)改變并達(dá)到預(yù)期結(jié)果所持有的自信心，它反映了個(gè)體在主觀上對自己行為能力大小的評價(jià)和認(rèn)知。研究表明自我效能可有效促進(jìn)糖尿病患者養(yǎng)成良好的控制飲食、適度運(yùn)動(dòng)、加強(qiáng)足部護(hù)理、遵醫(yī)用藥的自我管理行為[3-4]，激發(fā)自信心，提高治療依從性，增強(qiáng)社會(huì)適應(yīng)能力，改善生活質(zhì)量[5]。因此應(yīng)關(guān)注提高糖尿病患者的自我效能水平，積極探索各種有效的自我效能干預(yù)方法，為今后實(shí)施有針對性的自我效能干預(yù)措施提供理論依據(jù)。

1 糖尿病患者自我效能干預(yù)內(nèi)容

1.1 親身體驗(yàn) 即通過自己的親自行動(dòng)，獲得關(guān)于自身成功經(jīng)驗(yàn)的積累，是自我效能水平的主要影響因素。成功的經(jīng)驗(yàn)有助于提高自我效能感,反之降低自我效能感。因此應(yīng)教會(huì)糖尿病患者食物交換份的換算方法，指導(dǎo)患者根據(jù)自己的身高、體質(zhì)量指數(shù)計(jì)算自己每天需攝入的總能量[3，6-7]。由責(zé)任護(hù)士向需要注射胰島素治療的患者分步講解、示教、指導(dǎo)和訓(xùn)練“諾和筆”的正確使用方法。鼓勵(lì)、指導(dǎo)患者建立合理的飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、血糖監(jiān)測計(jì)劃，每天用筆記記錄自己的執(zhí)行情況[8]。

1.2 行為學(xué)方法培訓(xùn) 即對患者授權(quán)進(jìn)行自我管理，使其由被動(dòng)接受治療轉(zhuǎn)變?yōu)橹委煹奶峁┱?，積極主動(dòng)地參與到自我管理過程中，對提高其自我效能感具有重要意義[9]。

1.2.1 分段式目標(biāo)設(shè)置 糖尿病患者治療護(hù)理的總目標(biāo)為防治各種急、慢性并發(fā)癥；控制血糖，提高自我管理能力；降低死亡率，保證生活質(zhì)量。根據(jù)患者的病情，在用藥、飲食、生活起居等方面將總目標(biāo)分解成若干易于實(shí)現(xiàn)的可逐步提高的小目標(biāo)，如指導(dǎo)患者從少抽煙到完全戒煙，當(dāng)患者吸煙量減少時(shí)，給予語言上或物質(zhì)上的鼓勵(lì)和贊許，增強(qiáng)患者自信心，提高自我效能感，并主動(dòng)向更高的目標(biāo)邁進(jìn)[5，10-11]。

1.2.2 替代式經(jīng)驗(yàn) 即通過觀察他人成功行為和結(jié)果而獲得的間接式經(jīng)驗(yàn)。自我效能易受榜樣的影響，他人的成功經(jīng)驗(yàn)可以增強(qiáng)患者實(shí)現(xiàn)同種目標(biāo)的自信心，進(jìn)而影響其自我效能。因此積極鼓勵(lì)并介紹患者與其他糖尿病患者認(rèn)識(shí)，每月組織一次病友交流會(huì)，邀請病情控制良好的患者現(xiàn)身說法，與患者面對面交流成功經(jīng)驗(yàn)，通過學(xué)習(xí)他人成功經(jīng)驗(yàn)來增強(qiáng)自身的自我效能感，進(jìn)而控制疾病的發(fā)展[6，12-13]。

1.2.3 行為契約 即簽訂相應(yīng)契約來實(shí)現(xiàn)良好自我控制行為，激發(fā)信心，增強(qiáng)自我效能。給每例患者發(fā)放1張?zhí)悄虿∽晕夜芾硇袨橹笇?dǎo)卡，內(nèi)容包括患者在用藥、生活方式、預(yù)防并發(fā)癥、心理調(diào)適、自我監(jiān)測等方面的一系列日常自我管理行為準(zhǔn)則，護(hù)患雙方以此準(zhǔn)則簽訂行為契約，患者須認(rèn)真遵守并按要求每天完成各項(xiàng)自我管理內(nèi)容，護(hù)士定期檢查，指導(dǎo)[5，12]。

1.2.4 強(qiáng)化激勵(lì)機(jī)制 即激勵(lì)人們做出抉擇并付之實(shí)際行動(dòng)。激勵(lì)在一定程度上可調(diào)動(dòng)患者自身內(nèi)在的潛能，對提高自我效能感具有積極促進(jìn)作用。因此應(yīng)按“五駕馬車”要求，對患者的飲食、運(yùn)動(dòng)等正確行為予以肯定和贊許，吸煙、喝酒等錯(cuò)誤行為予以建設(shè)性批評，培養(yǎng)其自我激勵(lì)意識(shí)[9，13]。善于發(fā)現(xiàn)患者取得的進(jìn)步，并及時(shí)予以適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)，進(jìn)而激發(fā)患者對治療和護(hù)理的主觀能動(dòng)性，提高其自我效能[8，14]。

1.2.5 規(guī)避負(fù)面刺激 即封鎖任何與患者有關(guān)的負(fù)面消息,并加強(qiáng)對患者的護(hù)理和培訓(xùn)，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝困難的自信心，提高其自我效能。普通糖尿病病房內(nèi)勿安置危重患者，盡可能封鎖因糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥而致患者病重和死亡的消息[10]。與患者交流病情時(shí)，避免使用負(fù)面語言，減少刺激，消除悲觀抑郁的情緒等[13]。

1.3 言語勸說 即憑借建議、暗示、鼓勵(lì)等強(qiáng)有力的溝通方式來改變?nèi)藗兊恼J(rèn)知與態(tài)度，從而改變自我效能的一種方法。因此護(hù)理人員應(yīng)發(fā)給每例患者1份有關(guān)學(xué)習(xí)和培養(yǎng)糖尿病健康生活方式的健康教育手冊,結(jié)合書面材料，采用引導(dǎo)性語言，以樂觀的態(tài)度一對一與患者進(jìn)行溝通，同時(shí)尊重和理解患者[10，15]。當(dāng)患者出現(xiàn)心慌、失眠、血糖過高等各種癥狀時(shí)，將其正確歸因到患者不良的自我管理行為，告之良好的自我管理是疾病控制的重要保障[5]。

1.4 強(qiáng)化健康教育 （1）入院當(dāng)天，責(zé)任護(hù)士以健康教育手冊為主要媒介，對患者進(jìn)行糖尿病知識(shí)的健康宣教，如以食物模型告訴患者食物交換份的具體內(nèi)容，正確的烹飪方法，進(jìn)食的詳細(xì)禁忌證，正確的足部自護(hù)等[11，15]。 （2）住院期間,由糖尿病專職教育護(hù)士每周組織舉辦1次有關(guān)糖尿病知識(shí)和技能健康講座，在講授過程中醫(yī)護(hù)人員盡量做到深入淺出、通俗易懂，避免說教，對于個(gè)別理解能力差的患者，注重給予個(gè)體化指導(dǎo)[16-17]。（3）出院前，根據(jù)患者血糖、尿糖、住院期間的生活情況，按“五駕馬車”的要求，和患者一起擬定出院后在飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、血糖檢測等方面的注意事項(xiàng)，并定期回醫(yī)院復(fù)診等[15，18]。

1.5 社會(huì)和家庭支持 良好的社會(huì)和家庭支持能鼓勵(lì)患者以積極的態(tài)度面對困境，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，是自我效能建立與發(fā)展的重要促進(jìn)因素。因此應(yīng)積極向患者家屬講解糖尿病的相關(guān)知識(shí)與家庭護(hù)理技能，如血糖檢測、胰島素注射，倡導(dǎo)社會(huì)給予糖尿病患者更多的理解和關(guān)愛[5，12]。動(dòng)員患者的家屬、親戚朋友前來看望并積極參與到患者的治療和護(hù)理當(dāng)中?；颊邊⒓又R(shí)講座時(shí)，鼓勵(lì)家屬陪同[18]。營造良好的家庭氛圍，使患者的飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥受到家屬的監(jiān)督，健康的生活方式受到家屬的維系[19]。

1.6 心理疏導(dǎo) 糖尿病患者自我效能與心理痛苦呈負(fù)相關(guān)，積極控制和減少心理痛苦因素有利于增強(qiáng)自我效能水平[20]。積極與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，生活上主動(dòng)關(guān)心和照顧患者，幫助患者及家屬正確認(rèn)識(shí)疾病[13]。當(dāng)患者出現(xiàn)負(fù)性情緒時(shí)及時(shí)與患者溝通，找到問題根源并給予適當(dāng)?shù)男睦碚{(diào)試方法。指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)松弛療法、音樂療法等放松技巧，并通過培養(yǎng)患者的興趣、愛好來轉(zhuǎn)移其對疾病的注意力[5，12]。條件許可時(shí)盡量滿足患者的要求，培訓(xùn)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2 應(yīng)用自我效能干預(yù)對糖尿病患者的影響

2.1 提高醫(yī)療干預(yù)措施依從性，保證生活質(zhì)量 醫(yī)療干預(yù)措施依從主要指患者對用藥、理療等依從性。Walker等[21]研究顯示，高水平的自我效能可以改善患者的血糖控制，提高其用藥依從性和生活質(zhì)量?？悆x等[14]對140例糖尿病患者隨機(jī)分成2組，觀察組在對照組常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上，給予患者激勵(lì)、直接和替代式經(jīng)驗(yàn)、加強(qiáng)監(jiān)督和社會(huì)支持的自我效能干預(yù)后，血糖控制總有效率為95.71%，明顯高于對照組的總有效率82.86%；觀察組和對照組用藥依從性得分分別為（28.54±3.16）分、（12.75±3.22）分，由此看出觀察組用藥依從性也顯著優(yōu)于對照組，與國內(nèi)外的研究結(jié)果一致[22-23]。因此自我效能干預(yù)是提高患者對用藥、理療等醫(yī)療措施依從性的重要基石，可改善治療效果，促進(jìn)疾病的恢復(fù)，保證患者生活質(zhì)量。

2.2 提升行為方式改變依從性，有效控制病情 行為方式改變依從主要指患者對合理飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式的依從性。Yamamoto等[24]采用隨機(jī)對照試驗(yàn)，對干預(yù)組的糖尿病患者實(shí)施基于自我效能理論的飲食營養(yǎng)干預(yù)，結(jié)果顯示干預(yù)組飲食控制行為顯著改善，其糖化血紅蛋白和體質(zhì)量指數(shù)均優(yōu)于對照組，有效控制疾病的發(fā)展，與李冬靜等[6]研究結(jié)果一致。孟共林等[25]研究顯示運(yùn)用自我效能理論對糖尿病患者鍛煉行為進(jìn)行干預(yù)，可促使患者堅(jiān)持體育鍛煉，改變不良運(yùn)動(dòng)行為，與國內(nèi)外研究結(jié)果一致[5，26]。因此自我效能干預(yù)可促進(jìn)糖尿病患者合理的飲食與運(yùn)動(dòng)，提升患者行為方式改變依從性，進(jìn)而控制血糖水平，有效控制糖尿病的發(fā)展。

2.3 增強(qiáng)自我效能水平，提高自我管理能力 國內(nèi)外研究均顯示自我效能與自我管理顯著正相關(guān),對糖尿病患者加強(qiáng)自我效能干預(yù)可以有效改進(jìn)糖尿病患者的自我管理能力[4，27]。梁土軒等[10]對156例糖尿病患者隨機(jī)分為2組，觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予言語規(guī)勸、激勵(lì)、行為學(xué)培訓(xùn)等自我效能干預(yù)后，評估2組的飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、血糖監(jiān)測、高低血糖以及糖尿病足部的自我管理能力，結(jié)果觀察組自我管理能力顯著高于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此看出自我效能干預(yù)在增強(qiáng)患者自我管理能力方面扮演著重要角色，因此應(yīng)注重自我效能干預(yù)對患者的影響，提高患者的自我效能水平，增強(qiáng)其自我管理能力。

2.4 促進(jìn)積極的應(yīng)對方式，保持身心的健康發(fā)展抑郁、焦慮普遍存在于糖尿病患者當(dāng)中。自我效能與抑郁、焦慮呈負(fù)性相關(guān)，即自我效能水平越高，抑郁、焦慮水平越低[28-29]。研究證明自我效能在減少生活諸多負(fù)性因素，對抗自身負(fù)性情緒方面發(fā)揮積極的優(yōu)勢作用[30]。張鴻敏等[31]將60例糖尿病患者隨機(jī)分為2組，研究組在對照組的基礎(chǔ)上給予直接或間接式經(jīng)驗(yàn)教育、言語勸說、情緒教育等基于自我效能的心理健康教育干預(yù)，結(jié)果顯示研究組健康狀況中的心理健康得分明顯高于對照組。因此在患者的心理健康方面實(shí)施自我效能干預(yù)可有效改善患者的應(yīng)對方式，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，對患者身心健康具有積極的促進(jìn)作用。

2.5 提高糖尿病知識(shí)的知曉率，增強(qiáng)自我護(hù)理能力Bohanny等[32]報(bào)道，自我效能與患者自護(hù)能力緊密相關(guān)，對糖尿病患者的健康教育進(jìn)行自我效能干預(yù)，可有效的提高患者的糖尿病知識(shí)水平，提高患者的自我照顧行為。楊園萍[16]對80例2型糖尿病患者隨機(jī)分為2組，對照組給予開展糖尿病知識(shí)、技能講座，分段式目標(biāo)設(shè)置及強(qiáng)化健康教育等自我效能干預(yù)，6個(gè)月后對照組自我護(hù)理能力顯著提高。因此應(yīng)積極對糖尿病患者實(shí)施自我效能干預(yù)，提高其對糖尿病知識(shí)的知曉率，增強(qiáng)自我護(hù)理能力，促進(jìn)疾病的恢復(fù)。

3 干預(yù)效果評價(jià)

目前，對糖尿病患者進(jìn)行自我效能干預(yù)后的效果評價(jià)，主要是通過比較干預(yù)前后各評價(jià)指標(biāo)有無差異及差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義來進(jìn)行衡量。

3.1 客觀評價(jià)指標(biāo) 用藥依從性方面如Morisky用藥依從性量表，生活質(zhì)量方面如糖尿病患者生存質(zhì)量特異性量表、健康調(diào)查簡表、生活質(zhì)量評定問卷,自我效能方面如Schwarzer一般自我效能量表，心理健康狀況如健康狀況量表、心理狀況調(diào)查表、抑郁及焦慮自評量表，自我管理方面如糖尿病患者自我管理評估量表、糖尿病自我管理行為量表、Toobert糖尿病自我管理活動(dòng)問卷。此外還有臨床指標(biāo)測定包括體質(zhì)量指數(shù)、空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油、平均動(dòng)脈壓值[33]。

3.2 主觀評價(jià)指標(biāo) 糖尿病患者的遵醫(yī)行為（包括飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療以及自我監(jiān)測等）[33]。完全遵醫(yī)囑進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、自我監(jiān)測為遵醫(yī)行為好，否則為遵醫(yī)行為差。

4 不足與展望

綜上所述，對糖尿病患者實(shí)施自我效能干預(yù)可有效增強(qiáng)自我效能感，提高飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、足部自護(hù)等自我管理行為，促進(jìn)積極的應(yīng)對方式，改善心理健康狀況，控制糖尿病的發(fā)展，保證生活質(zhì)量。目前，自我效能干預(yù)對糖尿病患者雖發(fā)揮著積極作用，但仍存在許多問題，如一方面國內(nèi)臨床上，大部分護(hù)理人員未接受有關(guān)自我效能干預(yù)知識(shí)的專業(yè)培訓(xùn)；另一方面隨著年齡的增長，糖尿病患者會(huì)出現(xiàn)各器官功能的衰退，知識(shí)儲(chǔ)備的不足，認(rèn)知功能的下降、心理狀況不佳等一系列老年化的改變，加上我國人口老齡化的不斷加重，老年糖尿病將成為21世紀(jì)老齡化社會(huì)中的一個(gè)嚴(yán)重影響健康的關(guān)鍵性問題；此外隨著病程的發(fā)展，患者會(huì)出現(xiàn)大血管病變、微血管病變、神經(jīng)病變及其他病變等各種急慢性并發(fā)癥，如糖尿病足危重時(shí)可導(dǎo)致患者截肢，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量。而國內(nèi)眾多文獻(xiàn)的研究對象限定于單純的糖尿病患者，對老年糖尿病及其并發(fā)癥的自我效能干預(yù)研究極少。因此今后應(yīng)積極培養(yǎng)更多專業(yè)人才或培訓(xùn)有條件的護(hù)理人員成為自我效能干預(yù)的實(shí)施者，同時(shí)應(yīng)完善監(jiān)控制度，實(shí)現(xiàn)科學(xué)性、專業(yè)性的自我效能干預(yù)；此外應(yīng)加強(qiáng)關(guān)注自我效能干預(yù)對老年糖尿病和伴有急慢性并發(fā)癥糖尿病患者的研究，積極探索各種針對并發(fā)癥的自我效能干預(yù)方法，以便為其他慢性疾病并發(fā)癥的治療提供依據(jù)。

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[本文編輯：陳伶俐]

R473.58

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.05.026

2016-10-26

李 菲（1991－），女，山東威海人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀。

宋開蘭（1965－），女，山東濟(jì)南人，碩士，副主任護(hù)師，物業(yè)監(jiān)督辦公室主任。