肖 霄 ，朱社寧 ，張旱愉 ，劉 慧

（1.南方醫(yī)科大學附屬深圳市婦幼保健院 a.產科；b.護理部；c.手術室，廣東 深圳 518028；2.汕頭大學第二附屬醫(yī)院，廣東 汕頭 515041）

產前抑郁概念分析

肖 霄1a，朱社寧1b，張旱愉1c，劉 慧2

（1.南方醫(yī)科大學附屬深圳市婦幼保健院 a.產科；b.護理部；c.手術室，廣東 深圳 518028；2.汕頭大學第二附屬醫(yī)院，廣東 汕頭 515041）

目的形成一個清晰的定義，更好地理解產前抑郁，指導醫(yī)護人員的臨床實踐，為進行相關研究及政策制定提供理論依據(jù)。方法依據(jù)Walker及Avant概念分析法，進行產前抑郁的概念分析。對產前抑郁女性行為、心理、社會等方面的特點進行了描述。結果根據(jù)幾個跟抑郁相關的定義、相關文獻研究中重復出現(xiàn)的產前抑郁特點以及DSM-5抑郁診斷標準，得出產前抑郁概念的特征是：不可調試的低落情緒；不能適應懷孕引起的變化；感到孤獨和被分離；社會活動能力的喪失；癥狀發(fā)生在懷孕期間，并持續(xù)2周以上。結論通過Walker及Avant（2011）概念分析法，得出了一個清晰的產前抑郁概念。理解產前抑郁的特征、前因及后果能夠幫助醫(yī)護人員提高認識，更好地識別產前抑郁，并提供必要的心理支持。典型案例、相反案例的描述有助于更好的識別產前抑郁的特征。產前抑郁的概念分析能夠幫助醫(yī)護人員更好地識別高危人群，提高產前抑郁人群的社會支持。

產前抑郁；概念分析；文獻研究

截止到2020年，抑郁癥（包括圍產期抑郁）將成為世界上第二大健康問題[1]。但先前的研究更關注產后抑郁，而產前抑郁(也稱孕期抑郁，后文通用產前抑郁)常常被忽視[2]。由于生理方面和心理的變化，妊娠通常被認為是婦女的一個壓力性事件[3]。最新證據(jù)顯示，產前抑郁在妊娠婦女中發(fā)生率高達8.3%到25.0%[4]。而這一數(shù)據(jù)幾乎與產后抑郁持平，甚至更高[4]。研究證明產前抑郁會對母親、新生兒及整個家庭造成不良影響，會對母親及嬰兒造成嚴重后果。盡管目前有很多關于產前抑郁的研究，但大多數(shù)側重其流行性與相關危險因素，并沒有對產前抑郁的定義達成一致。因此本次概念分析的目的是形成一個清晰的定義，更好地理解產前抑郁，指導醫(yī)護人員的臨床實踐，為進行相關研究及政策制定提供理論依據(jù)。了解產前抑郁的概念能夠幫助醫(yī)護人員更早地識別產前抑郁癥狀，及早進行干預，幫助女性能夠順利度過懷孕期間的抑郁時期，提高妊娠女性的生活質量，降低對母親和后代的不良影響。通過文獻回顧發(fā)現(xiàn)幾個與抑郁相關的概念。2016年，牛津辭典中將產前定義為“在寶寶出生前，在懷孕期間或者與懷孕相關”[5]。我國臺灣的學者解釋產后抑郁為抑郁癥狀發(fā)生在生產后4～6周[6]。Emmanuel認為孕期心理困境（包括了母親壓力、抑郁、焦慮）是女性向母親過度期間對身體變化，角色及社會關系改變、分娩體驗，以及作為母親這個新角色的需求、挑戰(zhàn)，失去與獲得產生的各種反應[7]，而這些都是指婦女對妊娠及對角色變化的情感認知。Gibson等[8]提到產前抑郁不同于精神抑郁。綜合這些相關的定義及世界衛(wèi)生組織對抑郁癥的診斷標準有助于更好地理解產前抑郁。

1 方法

依據(jù)Walker及Avant概念分析法，進行產前抑郁的概念分析[9]。包括以下步驟：（1）選擇1個概念；（2）確定概念分析目的；（3）找到相關概念；（4）確定定義性特征并給出定義；（5）舉出1個典型案例；（6）舉出1個相反案例；（7）確定前因后果；（8）相關實證性測量工具。

2 結果

2.1 定義性特征 從牛津詞典、DSM-5（American Psychiatric Association,APA）診斷標準及產前抑郁相關研究共總結出產前抑郁的5個特性，分別是不可調試的低落情緒，不能適應懷孕引起的變化，感到孤獨和被分離，社會活動能力的喪失，癥狀發(fā)生在期間，并持續(xù)2周以上。

2.1.1 定義性特征一：不可調試的低落情緒 WHO 2016年指出：持續(xù)的悲哀和對絕大多數(shù)活動失去興趣是抑郁癥的特性表現(xiàn)[10]。同時DSM-5在診斷抑郁癥的標準中提及悲傷的情緒，過分的自責，感覺生活沒有意義以及自殺的想法是判斷抑郁癥的主要依據(jù)[11]。Hashmi等也提到患有抑郁癥的孕婦會快感缺乏，比如對大多數(shù)活動不感興趣，大部分時間感到不快樂[12]。所以持續(xù)的情緒低落和失去興趣不僅僅是普通抑郁癥，產后抑郁的癥狀，也是產前抑郁的癥狀表現(xiàn)[6，11-12]。

2.1.2 定義性特征二：不能適應懷孕引起的變化Emmanuel等指出，由于向母親角色的過渡期間生理和心理方面的變化，常常導致女性在這一時期更加脆弱[7]。當女性面臨懷孕這一壓力性事件時，如果一方面感到壓力和脆弱，另一方面卻不能克服痛苦和害怕等心理，則很容易導致抑郁[7]。在懷孕期間女性會建立母親這一新角色，并設定自己作為母親角色的行為[7]。因此這一過程的轉化，既是一個提高女性幸福感的機會，也會對她們帶來延遲恢復、不能適應的風險[13]。因此，這種角色變化要求女性能夠承擔起平衡家庭和個人以及將孩子融入到家庭中的任務[7]。如果她們能夠接受這種新變化那么適應就變得更加容易，如果她們不能夠適應這種變化則很容導致抑郁[7]。

2.1.3 定義性特征三：感到孤獨和被分離 Bennett等認為，感到孤獨和被分離是產前抑郁癥的主要特征之一[14]。抑郁的個人傾向于逃避接觸社會、軀體活動，而表現(xiàn)出久坐的行為[15]。她們常常會離開自己的世界，感到被孤立，變得沉默寡言，與老朋友失去聯(lián)系，并拒絕結交新的朋友和建立新的聯(lián)系[16]。

2.1.4 定義性特征四：社會活動功能的喪失 患有產前抑郁的女性常常不能控制自己的行為和情感。在1項質性研究中，曾經患有產前抑郁癥的婦女回顧自己的經歷時提到，她們在那段時間不能控制自己感覺、情緒、想法和行為[17]。她們感到很難做決定，自己變得易激惹，容易發(fā)怒，常常會不明原因地哭泣，她們很難理解和解釋自己的情緒，而這些情緒的表達是沒有任何明顯原因和征兆的[17]。Stein等指出，抑郁的母親常常會喪失對自己孩子的認知，把更多的時間放在擔憂和沉思上[18]。因此她們覺得很難控制自己的想法，更傾向于負性事件的回顧[19]。DSM-5診斷標準也提到了精神運動亢奮或延遲是抑郁癥的特點之一，抑郁癥患者嚴重的功能障礙還體現(xiàn)在交流困難，影響學業(yè)和工作表現(xiàn)，勞累[11]。抑郁癥會影響長期記憶力，會給個人對世界的認知帶來負面影響，因此會導致做決定能力障礙[20]。她們的功能喪失幾乎影響生活的方方面面，從最簡單的生活自理到工作表現(xiàn)[17]。

2.1.5 定義性特征五：癥狀發(fā)生在懷孕期間，且持續(xù)2周以上 美國婦產科醫(yī)師學會 （The American College of Obstetricians and Gynaecologists，ACOG）指出圍產期抑郁癥包括產前抑郁和產后抑郁[21]。而產前抑郁指發(fā)生在孕期的主要或者輕微抑郁癥狀。李佩蓉等在產后抑郁的概念分析中指出，產后抑郁為新媽媽在產后4～6周內表現(xiàn)出5個以上抑郁癥狀。因此抑郁癥狀出現(xiàn)的時機不同而區(qū)分產前抑郁和產后抑郁[6]。愛爾蘭健康服務執(zhí)行會提到，每個人都會有一段時間感到難過，但如果低落的情緒持續(xù)時間過長則很有可能是抑郁癥[22]。因此，Bennett等指出持續(xù)的情緒低落，感到毫無價值或者內疚，缺乏熱情，感到被孤立、隔離，且持續(xù)2周以上是產前抑郁的主要特征[14]。Gibson等提到產前抑郁是起始于懷孕但不同于精神抑郁問題的一段時期[8]。

2.2 定義 產前抑郁是一種發(fā)生在懷孕期間的心理健康紊亂狀態(tài)。由于不能適應懷孕引起的變化，而導致女性經歷不可調試的低落情緒，感到被孤立和隔離，伴隨社會活動功能的喪失，主要表現(xiàn)為不能控制自己的情感和行為，并且這些癥狀持續(xù)2周以上。

2.3 案例介紹

2.3.1 典型案例 典型案例是指具有概念中所有的定義特性，來自臨床、文獻或者虛構的案例[9]。趙女士是一個20歲剛剛大學畢業(yè)生。1個月前開始了自己的第1份工作。她以前很外向，喜歡交際，但發(fā)現(xiàn)自己意外懷孕后，她開始擔心自己的未來，害怕他人對她指指點點，覺得自己的計劃完全被打亂了。她變得很煩躁，感到很內疚，整天精神都很壓抑（不可調試的低落情緒）。她發(fā)現(xiàn)自己的身體發(fā)生了很大的變化，肚子變大，臉上長斑，身體變胖，她不能接受這個事實（不能適應懷孕引起的變化）。她不敢把自己懷孕的事實告訴任何人，感到所有的人都故意疏遠她，她感到很孤獨（感到被孤立和隔離）。她自己常常感到很疲勞，沒有精力參加活動。她開始變得暴飲暴食，有時會無緣無故的哭泣，她總感覺會有不好的事情發(fā)生，滿腦子都是不好的想法，沒有心情工作，她甚至不能照顧自己的日常生活 （社會活動功能喪失）。她說自己這種情況已經維持了2周以上（發(fā)生在懷孕期間，且維持2周以上），她現(xiàn)在感到非常痛苦。

2.3.2 相反案例 相反案例是指不具備該概念中任何定義特征且與概念相反，取自臨床、文獻或虛構的案例[9]。

王女士，27歲，性格開朗外向，結婚2年了，一直有懷孕的計劃。終于她得知自己懷孕了，她非常興奮，她迫不及待的把懷孕的消息與自己的親朋好友分享。她開始閱讀育兒相關的書籍，關注育兒網站，制定自己的飲食計劃，并適當運動控制自己的體質量，定時到醫(yī)院進行產檢。盡管懷孕，但她仍時不時約朋友出去逛街吃飯，有時會參與孕婦交流群，與大家一起交流懷孕心得，她覺得所有的家人都非常關心愛護她。因此她每天都很開心，工作變得更加有動力，工作態(tài)度也很積極。盡管有時感到會有點疲憊，對自己身體的變化有點難過，但想到即將擁有自己的寶寶，她的這些想法很快就會被幸福與快樂代替。她覺得自己已經完全做好當媽媽的準備了。

3 前因后果

3.1 前因 前因是指發(fā)生在此概念之前或者導致概念發(fā)生的情況[9]。產前抑郁發(fā)生最首要前因是女性必須懷孕，經歷懷孕引起的生理、心理及社會方面的變化。

3.1.1 前因1：社會人種學地位和經濟收入水平研究顯示：社會人種學地位和低經濟收入水平跟產前抑郁密切相關，如文化水平低，無工作，財務困難[23－24]。文化水平低可能導致應對壓力的能力較差[25]，也會導致找工作困難，缺乏更好的社會溝通交流技巧，她們懷孕后更可能賦閑在家或者與社會隔絕[26]。而從懷孕女性的角度出發(fā)，經濟困難導致她們難以維持自己基本的生活需求，不能為自己即將出生的孩子提供合適的生活環(huán)境[26]。

3.1.2 前因2：非計劃妊娠和不期待的妊娠 Bisetegn等發(fā)現(xiàn)，非計劃懷孕女性患抑郁癥的概率是計劃懷孕女性的2倍[27]。因為非計劃懷孕對于女性來說是一個負性壓力事件[28]。處理這個不可預知的事件非常具有挑戰(zhàn)性，因此她們患抑郁癥的風險更高[29]。除此之外，意外懷孕可能會影響夫妻之間的關系，丈夫可能對懷孕女性不夠關心，支持不足[26]。有過往不良妊娠史的女性（比如意外流產、死產經歷等）再次懷孕后更易抑郁，因為她們會更加擔心自己現(xiàn)妊娠的情況[28]。

3.1.3 前因3：精神疾病史或特定性格 精神疾病史或者特定的性格也是產前抑郁的高危因素[30]，尤其是抑郁、焦慮癥史，家族精神病史[31-32]。以感到無助，脆弱，易疲勞、擔心被分離或者害怕失去，害怕失去關心為特點的抑郁性格，被認為是有一定程度抑郁的。這種性格很容易發(fā)展成慢性抑郁；或者在暴露于特定情景中更加脆弱[33]。此外神經質或內向性格也是抑郁癥的高發(fā)人群[34]。

3.1.4 前因4：負性生活事件或孕期應激壓力 負性生活事件或者懷孕期間的應激壓力也是導致產前抑郁發(fā)生的重要誘因[29]。高壓力經歷能夠觸發(fā)大部分人的抑郁癥狀，尤其是妊娠期女性，她們經歷了社會、生理、心理等方面的變化，更容易被壓力性事件所影響，發(fā)展成為心理健康問題[29]。壓力性生活事件會使女性發(fā)生產前抑郁的可能性增加3倍[35]。女性經歷負性生活事件比如家庭暴力，童年時或懷孕期間經歷性虐待，孕期離婚或者至親的離世都與孕期抑郁的發(fā)生密切相關[24，29]。但是如果女性經歷壓力事件后能夠有良好的社會支持系統(tǒng)，她們也可能不發(fā)生產前抑郁。

3.1.5 前因5：缺乏社會支持 缺乏社會支持是產期抑郁發(fā)生另一個重要因素[23]。社會支持包括來自家庭、配偶、朋友和醫(yī)護人員的支持[26]。在1個系統(tǒng)回顧中，Lancaster等指出，有20多個研究強調了社會支持與產前抑郁的關系[24]。當孕婦感到自己不被接受，不被需要，不被重視，缺乏相應的醫(yī)療健康服務及設備會讓妊娠婦女感覺情感上的隔離[7]。惡劣的家庭關系，核心型家庭，單身等狀況會讓妊娠婦女感受不到來自家庭和配偶的幫助，因此強迫自己每天與瑣事自我掙扎，遇到困難只能自己解決[24，35]，從而導致她們更容易發(fā)生抑郁[24]。

3.2 后果 產前抑郁會對母親和嬰兒造成不良后果，其中最常見的是早產兒、出生低體質量兒、胎兒宮內生長發(fā)育受限，以及母親的產后抑郁及焦慮[4，36]。此外有研究顯示，晚期妊娠的抑郁癥狀會增加剖宮產發(fā)生率[37]；妊娠期抑郁、焦慮會增加母親孕期的惡心、嘔吐癥狀[38]，妊娠期高血壓、先兆子癇、妊娠期糖尿病、產前出血、難產、死產的風險增加[39-40]；改變母體的免疫及神經分泌系統(tǒng)，惡化母親的健康條件[41]。對孩子而言，母親孕期焦慮、抑郁會導致胎兒宮內死亡的風險增加，新生兒低Apgar評分[39]，孩子生長發(fā)育遲緩、認知功能障礙、應對壓力能力差及負向性格形成，易產生反社會行為[42-43]；Van等指出，母親孕期抑郁、焦慮會導致孩子的注意力集中困難，母嬰疏遠[44]，增加孩子肥胖以及代謝障礙等問題[45]，成年后患抑郁癥的概率會大大增加[46]。婦女的孕期抑郁還會影響夫妻關系維持，增加配偶心理壓力及患精神疾病的風險[47]。由此可見，產前抑郁會降低女性的生活質量，對母親及孩子造成長久的影響，影響整個家庭幸福[35]。

但如果產前抑郁能夠恢復，那么她們會獲得個人成長，更少的焦慮、抑郁癥狀能夠使她們更好的迎接新生命的到來[48]。

4 實證性測量工具

目前有很多用于測量抑郁的量表。系統(tǒng)回顧顯示多達24個抑郁篩查量表被用于孕期抑郁篩查[49]。但最常用孕期抑郁篩查量表為愛丁堡產后抑郁量表[23]，流行病學研究抑郁量表 （The Epidemiological Studies Depression Scale ，ESDS,使用者占 31.4%）[50]以及貝克抑郁量表（The Beck Depression Inventory，BDI,使用者占17.0%）[51]。但近5年的研究顯示，流行病學研究抑郁量表為快速、簡便而高效的心理篩查工具，且目前國內使用較多的也是它[52]，這些量表具有良好的信度和效度。但Pop等認為，這些量表不是專門針對孕期，而且只能用于測量單一方面[53]。而壓力、焦慮、抑郁等癥狀經常合并，三者之間并沒有明顯的界線，因此他們編制了蒂爾堡孕期困境量表（Tilburg Pregnancy Distress Scale，TPDS），用于測量孕期的壓力、焦慮及抑郁等心理問題。但這些量表僅僅是一個篩查工具，而診斷產前抑郁需要根據(jù)DSM-5診斷標準[11]。

5 討論

Beck在1993年發(fā)表了“產后抑郁”這一中層理論。該理論是通過采訪12個患有產后抑郁的女性，基于18個月的現(xiàn)象學研究得出的。產后抑郁的女性會經歷4個階段，即面對恐懼、瀕臨死亡、垂死掙扎以及重獲自我控制[54]。通過產后抑郁中層理論能夠更好地了解產前抑郁的發(fā)展過程。以下主要討論相關中層護理理論與產前抑郁這一概念的關系。

5.1 第1階段：面對恐懼 在面臨恐懼的階段，女性會產生令人恐懼的焦慮，與之伴隨的還有不間斷的、強迫性的想象，導致自己入睡困難，不能集中精力，運動能力受到破壞。根據(jù)定義性特征可以得知，這些都是產前抑郁的明顯癥狀，會導致下一階段的精神和心理疲勞。

5.2 第2階段：瀕臨死亡 在第2個階段，她們感到自己特別異常，對自己以前喜歡的活動失去興趣，遠離親人和朋友。因此，常常會有自殘，傷害寶寶或自殺的念頭。

5.3 第3階段：垂死掙扎 在垂死掙扎階段，她們會努力存活，希望能夠得到解救，尋求社會支持。但經常會因為得不到家庭成員、朋友或醫(yī)護人員的足夠幫助或專業(yè)服務感到非常失望、羞恥、氣憤、沮喪。

5.4 第4階段：重獲自我控制 最后，她們會重新獲得對自己的掌控。但這將是一個非常漫長的過程，而且一些不可預知的后果可能會發(fā)生。她們會度過好的、不好的日子，哀悼自己失去的時光，想起自己與孩子的寶貴時光。同時抑郁可能會反復，但是她們希望這些癥狀能夠徹底消失。

5.5 產后抑郁理論對產前抑郁的指導作用 在Beck產后抑郁理論中，情緒紊亂和對自我失去管控是該理論中的主要概念。她從自己的現(xiàn)象學研究中提取出11個主題，并以此歸納出產后抑郁理論。她們編制了產后抑郁提示目錄（Postpartum Depression Predictors Inventory，PDPI），包括 13 個危險因素，即產前抑郁，母親焦慮，抑郁癥史，社會支持，婚姻滿意度，生活壓力，照護孩子的壓力，嬰兒的急躁，自尊心，產后憂郁，社會經濟地位，婚姻狀況以及意外妊娠。產后抑郁的癥狀包括睡眠及飲食紊亂，情緒不穩(wěn)定，焦慮，不安全感，自我丟失，內疚，羞愧，心理困惑以及自殺想法，而這些在本文與產前抑郁定義特性相似。產后抑郁的4個階段有助于我們更好的理解產前抑郁的發(fā)展。PDPI量表已被廣泛應用。而之后Beck和Gable修訂了產后抑郁篩查量表（Postpartum Depression Screening Scale,PDSS）[55]。 有些研究運用PDSS量表測量產前抑郁[32，56]，但大部分研究僅僅側重篩查，尋找產前抑郁的危險因素及不良后果，而并未強調護理教育及把Beck的產后抑郁理論運用到實踐中。

6 結論

以往的研究顯示出產前抑郁在很多國家地區(qū)的流行性，盡管其發(fā)生率及危險因素會因為不同的文化背景而變化。產前抑郁會對母親和嬰兒產生嚴重不良后果。本研究對產前抑郁女性行為、心理、社會等方面的特點進行了描述。產前抑郁概念的特征是根據(jù)幾個跟抑郁相關的定義、相關文獻研究中重復出現(xiàn)的產前抑郁特點以及DSM-5抑郁診斷標準而得出的[11]。理解產前抑郁的特征、前因及后果能夠幫助醫(yī)護人員提高認識，更好地識別產前抑郁，并提供必要的心理支持。典型案例、相反案例的描述有助于更好的識別產前抑郁的特征。產前抑郁的概念分析能夠幫助醫(yī)護人員更好的識別高危人群，提高產前抑郁人群的社會支持。

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[本文編輯：陳伶俐]

R473.71

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.19.018

2017-06-30

深圳市衛(wèi)生計生系統(tǒng)科研項目（SZGW2017013）

肖 霄（1986-），女，河北饒陽人，碩士研究生，主管護師，護士長。

劉 慧（1983-），女，四川樂山人，碩士研究生，主管護師，護士長。Email:Liuhui1983@foxmail.com