桑尚 董揚 張智長 嵇偉平 楊慶誠

. 骨腫瘤 Bone neoplasms .

腓骨移植在骨腫瘤切除后骨缺損重建中的應(yīng)用

桑尚 董揚 張智長 嵇偉平 楊慶誠

目的 探討腓骨在骨腫瘤切除后骨缺損重建中的應(yīng)用。方法 回顧本中心 2010 年至 2015年，57 例采用游離腓骨移植治療骨腫瘤患者，其中男 22 例，女 35 例，年齡 3～62 歲。其中骨肉瘤 24 例，骨巨細胞瘤 14 例，惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移 4 例，尤文肉瘤 3 例，骨纖維結(jié)構(gòu)不良 3 例，軟骨肉瘤 3 例，動脈瘤樣骨囊腫 3 例，骨囊腫 1 例，惡性纖維組織細胞瘤 1 例，毛細血管瘤 1 例。37 例應(yīng)用帶血管蒂游離腓骨移植，20 例應(yīng)用不帶血管蒂腓骨移植。術(shù)后隨訪 4 個月至 5 年。帶蒂腓骨移植 37 例，移植腓骨長度為 5～22 cm，平均 14.24 cm；手術(shù)時間為 2.5～8 h，平均 320 min；出血量為 100～2300 ml，平均 483.78 ml。不帶蒂腓骨移植20 例，移植腓骨長度為 4～15 cm，平均 8.78 cm；手術(shù)時間為 80 min～7 h，平均 180 min；術(shù)中出血為 100～1500 ml，平均 340 ml。結(jié)果 帶蒂腓骨移植的病例術(shù)后隨訪 7 個月至 5 年，平均 29.5 個月。6 例術(shù)后移植骨處骨不連，3 例術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，1 例死亡，其余 27 例移植骨愈合良好且腫瘤無復(fù)發(fā)。不帶蒂腓骨移植的病例術(shù)后隨訪 8 個月至 5 年，平均隨訪 30 個月。3 例術(shù)后移植骨處骨不連，1 例術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，2 例死亡，其余14 例移植骨愈合良好且腫瘤無復(fù)發(fā)。結(jié)論 ( 1 ) 游離腓骨移植是長骨缺損重建的可靠技術(shù)；( 2 ) 應(yīng)根據(jù)腓骨移植長度合理的選擇是否使用帶蒂腓骨移植，建議對骨缺損＞7 cm 者，選擇帶蒂腓骨移植；( 3 ) 腓骨移植長度、腓骨肌袖、受區(qū)血供、吻合血管技術(shù)直接影響愈后；( 4 ) 成人股骨、脛骨缺損，采用與腓骨復(fù)合移植為佳；( 5 ) 踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)應(yīng)行下脛腓關(guān)節(jié)融合術(shù)；( 6 ) 因腓骨生長時間長，須與患者有良好溝通。

腓骨；骨移植；骨腫瘤；骨重建；顯微外科

瘤段切除及病灶刮除是臨床上治療骨腫瘤常用的手術(shù)方式，然而，病灶切除后往往留下較大的骨缺損，所以切除后如何重建肢體功能是一直以來人們關(guān)注的重要問題。Taylor[1]于 1974 年報道了用游離腓骨移植重建骨缺損，獲得了巨大成功。陳崢嶸等[2]曾在 1996 年對游離腓骨治療惡性及侵襲性骨腫瘤做過回顧性研究，并得出結(jié)論：吻合血管腓骨移植可一期重建因骨腫瘤或骨惡性腫瘤廣泛切除后造成的 6 cm 以上的骨缺損，其優(yōu)越性遠遠超過游離腓骨移植。近年來，腓骨移植在治療大段骨缺損中的應(yīng)用也越來越廣泛。本研究回顧了 2010 年至 2015年，我院腓骨移植重建骨腫瘤切除后 57 例骨缺損功能患者的資料，并總結(jié)了既往學(xué)者的治療經(jīng)驗，分析腓骨移植在骨腫瘤切除后骨缺損重建中的應(yīng)用方法及效果。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 應(yīng)用腓骨移植的方法重建股腫瘤切除術(shù)后骨缺損者；( 2 ) 術(shù)后隨訪資料完整者；( 3 ) 術(shù)后超過 6 個月者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前及術(shù)后影像資料不完整者。

共納入 57 例，男 22 例，女 35 例，年齡 3～62 歲，平均 28.8 歲。按病理類型分：其中骨肉瘤24 例，骨巨細胞瘤 14 例，惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移 4 例，尤文肉瘤 3 例，骨纖維結(jié)構(gòu)不良 3 例，軟骨肉瘤3 例，動脈瘤樣骨囊腫 3 例，骨囊腫 1 例，惡性纖維組織細胞瘤 1 例，毛細血管瘤 1 例。按腫瘤發(fā)生部位部位分：橈骨 14 例，脛骨 12 例，股骨 8 例，肱骨21 例，腓骨 1 例，骨盆 1 例。37 例行帶血管蒂游離腓骨移植，20 例行不帶血管蒂游離腓骨移植。

結(jié) 果

應(yīng)用帶蒂腓骨移植平均手術(shù)時間長于應(yīng)用不帶蒂腓骨移植的手術(shù)，經(jīng)獨立樣本 t 檢驗，P＜0.05，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

應(yīng)用帶蒂腓骨移植的手術(shù)，平均術(shù)中出血量大于應(yīng)用不帶蒂腓骨移植的手術(shù)，經(jīng)獨立樣本 t 檢驗，P＜0.05，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

預(yù)后：37 例帶蒂腓骨移植的病例術(shù)后隨訪3 個月至 5 年，平均 29.5 個月。6 例術(shù)后移植骨處骨不連，3 例術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，1 例死亡，其余 27 例移植骨愈合良好且腫瘤無復(fù)發(fā)。20 例不帶蒂腓骨移植的病例術(shù)后隨訪 4 個月至 5 年，平均 30 個月。3 例術(shù)后移植骨處骨不連，1 例術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，2 例死亡，其余 14 例移植骨愈合良好且腫瘤無復(fù)發(fā)( 圖1～6 )。12 例，發(fā)生在脛骨的腫瘤患者的手術(shù)時間為 ( 4.58±1.32 ) h；術(shù)中出血量為 ( 188.00± 54.30 ) ml。除去發(fā)生在脛骨的腫瘤患者，兩組患者的手術(shù)時間與出血量見表1。

表1 除去脛骨腫瘤病例，兩組患者手術(shù)時間與術(shù)中出血量對比(? )Tab.1 Com-parison of the operation time ( without cases of tumor in the tibia ) ()

表1 除去脛骨腫瘤病例，兩組患者手術(shù)時間與術(shù)中出血量對比(? )Tab.1 Com-parison of the operation time ( without cases of tumor in the tibia ) ()

組別 例數(shù) 手術(shù)時間 ( h ) 術(shù)中出血量 ( ml )帶蒂 25 5.82±1.38 564.00±323.15不帶蒂 20 3.05±1.26 310.00±212.71 P 值 < 0.05 < 0.05

討 論

一、游離腓骨移植可應(yīng)用于多個部位骨缺損的重建

腓骨移植可應(yīng)用于多個部位骨缺損的重建，本組 57 例，其中應(yīng)用于橈骨 14 例，脛骨 12 例，股骨 8 例，肱骨 21 例，腓骨 1 例，骨盆 1 例。以上各個部位的骨腫瘤手術(shù)均取得了良好的效果。既往學(xué)者的報道：曾建成等[4]回顧了 50 例用游離腓骨移植重建橈骨遠端骨腫瘤切除后腕關(guān)節(jié)功能的病例，其中帶血管蒂腓骨上段移植 27 例，游離腓骨上段移植 23 例，術(shù)后長期隨訪，根據(jù) Kocher 等[3]制定的標(biāo)準(zhǔn)，腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達 93%。Huntington[5]早在 1907 年報道了利用游離腓骨移植重建脛骨缺損，Gayito 等[6]報道 4 例脛骨骨缺損應(yīng)用同側(cè)腓骨移植重建的病例，長期隨訪 4 例移植骨均愈合良好，且患者肢體功能較好，并指出該手術(shù)方式有經(jīng)濟、簡單的特點。李端峰等[7]報道 2 例應(yīng)用吻合血管游離腓骨移植治療股骨腫瘤刮除后骨缺損的病例，2 例均愈合良好。Chang 等[8]曾報道 6 例應(yīng)用吻合血管腓骨移植治療骨盆部大段骨缺損的病例，長期隨訪均愈合良好。由此可見，游離腓骨移植可應(yīng)用于全身多部位的骨腫瘤切除后骨缺損的重建。

圖1 a：示橈骨遠端骨巨細胞瘤；b：示行瘤段切除，游離腓骨移植術(shù)后 1 天；c：示術(shù)后 1 年移植腓骨愈合良好圖2 a：示脛骨近端骨肉瘤；b：示行瘤段切除，滅活回植 + 游離腓骨移植術(shù)后 1 天；c：示術(shù)后 2 年移植腓骨愈合良好圖3 a：示股骨頸及粗隆惡性纖維組織細胞瘤；b：示行瘤段切除，游離腓骨移植術(shù)后 1 周；c：示術(shù)后 2 年移植腓骨愈合良好圖4 a：示肱骨近端骨肉瘤；b：示行瘤段切除，游離腓骨移植術(shù)后 1 天；c：示術(shù)后 2 年移植腓骨愈合良好Fig.1 a: The giant cell tumor in the distal radius; b: The X-ray at 1 day after free f bula transplantation after resection of tumor segment; c: The X-ray demonstrated the transplanted f bula healed well at 1 year after the surgeryFig.2 a: The osteosarcoma in the proximal tibia; b: The X-ray at 1 day after inactivated replantation and free f bula transplantation after resection of tumor segment; c: The X-ray demonstrated the transplanted f bula healed well at 2 years after the surgeryFig.3 a: The malignant f brous histiocytoma in the femoral neck and trochanter; b: The X-ray at 1 week after free f bula transplantation after resection of tumor segment; c: The X-ray demonstrated the transplanted f bula healed well at 2 years after the surgeryFig.4 a: The osteosarcoma in the proximal humerus; b: The X-ray at 1 day after free f bula transplantation after resection of tumor segment; c: The X-ray demonstrated the transplanted f bula healed well at 2 years after the surgery

圖5 示腓骨遠端瘤段切除后用近端腓骨重建踝關(guān)節(jié)圖6 a：示骨盆尤文肉瘤；b：示行瘤段切除，游離腓骨移植術(shù)后 1 周；c：示術(shù)后 4 個月移植腓骨愈合良好Fig.5 Reconstruction of the ankle by the proximal f bula after resection of tumor segment in the distal f bulaFig.6 a: The Ewing’s sarcoma in the pelvis; b: The X-ray at 1 week after free f bula transplantation after resection of tumor segment; c: The X-ray demonstrated the transplanted f bula healed well at 4 months after the surgery

二、應(yīng)用帶蒂腓骨移植與不帶蒂腓骨移植的適應(yīng)證

應(yīng)用腓骨移植時，是否選擇帶蒂？取決于需要移植腓骨的長度，既往學(xué)者研究顯示，不吻合血管游離腓骨骨愈合以爬行替代方式完成，所需時間較長，且失敗機會較多，移植的骨塊血運豐富，與主骨如同新鮮骨折愈合，無須爬行替代過程，骨愈合快，療程短，效果可靠[9]。故不帶蒂腓骨移植可應(yīng)用于骨缺損較小，移植腓骨較短的手術(shù)，而需要移植腓骨段較長的病例，應(yīng)采用帶蒂腓骨移植。陳崢嶸等[2]提出吻合血管腓骨移植的適應(yīng)證為骨缺損＞7 cm，Chew[10]于 1995 年報道移植骨 ( 不吻合血管的骨移植 ) 長度＞7.5 cm 時，骨不連發(fā)生率高達，32%。Manish 等[11]報道 9 例應(yīng)用腓骨移植治療橈骨遠端骨缺損的病例，移植骨長度為 8.5～11 cm，平均9.8 cm，9 例均未吻合血管，術(shù)后長期隨訪移植骨均愈合良好。本組 9 例骨缺損＞7 cm 者行不帶蒂的腓骨移植，術(shù)后隨訪，2 例出現(xiàn)了骨不連，其余愈合良好，骨不連發(fā)生率為 22.22%，而剩余 11 例應(yīng)用不帶蒂腓骨移植的患者，術(shù)后有 1 例發(fā)生骨不連，骨不連發(fā)生率為 9.09%，提示，不帶蒂移植腓骨長度＞7 cm 時，骨不連發(fā)生率升高。因此建議骨缺損長度＞7 cm 時，應(yīng)用帶蒂腓骨移植。術(shù)者在制訂手術(shù)方案時，應(yīng)將骨缺損的長度作為選擇帶蒂或不帶蒂腓骨移植的首要因素。

三、帶蒂與不帶蒂腓骨移植手術(shù)時間與術(shù)中出血量的對比

表1 顯示本組，帶蒂腓骨移植的手術(shù)時間與術(shù)中出血量均大于不帶蒂腓骨移植的手術(shù)。主要原因在于分離、離斷及將移植腓骨血管與骨缺損部位血管重新吻合需要較多的時間，且該過程操作較繁雜，所需時間較長，進一步造成術(shù)中出血較多，而此部分手術(shù)時間、術(shù)中出血量跟術(shù)者顯微外科的手術(shù)操作水平相關(guān)。這些統(tǒng)計結(jié)果也提示，如術(shù)中需離斷并重新吻合移植段腓骨血管，術(shù)前備血應(yīng)充分，術(shù)中應(yīng)及時的根據(jù)患者情況合理的輸血。因為離斷吻合移植段腓骨血管往往需要顯微外科的配合，手術(shù)計劃也應(yīng)制訂完善。本研究對脛骨骨腫瘤應(yīng)用腓骨移植的病例組進行了專門的統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)該組手術(shù)時間及術(shù)中出血量少于其它的部位的帶蒂腓骨移植的病例組。這是由于解剖位置特殊，脛骨骨腫瘤應(yīng)用帶蒂腓骨移植時，均未離斷或重新吻合移植段腓骨血管，而只是將移植段腓骨血管分離出并將其隨著移植段段轉(zhuǎn)向脛骨。這可以使簡化手術(shù)操作，縮短手術(shù)時間并進一步減少術(shù)中出血。故筆者建議，對于脛骨腫瘤應(yīng)用腓骨移植的手術(shù)，如條件允許，應(yīng)采取這種不離斷滋養(yǎng)血管的帶蒂腓骨移植。

四、預(yù)后的對比

由結(jié)果可知，本中心應(yīng)用帶蒂或不帶蒂腓骨移植的患者術(shù)后骨不連發(fā)生率均較低，并且這兩種手術(shù)方式骨不連發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。所以，帶蒂腓骨移植與不帶蒂腓骨移植在預(yù)后上并無明顯優(yōu)劣之分。而根據(jù)患者病情合理的選擇手術(shù)方案是決定手術(shù)療效的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示：只要根據(jù)患者瘤段切除的長度合理的選擇帶蒂或不帶蒂腓骨移植，即可獲得較好的預(yù)后。

五、單純腓骨移植與復(fù)合腓骨移植的應(yīng)用

本組骨腫瘤切除術(shù)后的重建方式分為單純的游離腓骨移植重建和游離腓骨合并大段異體骨或是合并原瘤段滅活回植的復(fù)合移植重建。其中發(fā)生在脛骨或是股骨的骨腫瘤，行腫瘤切除后較多的采用復(fù)合移植重建。這是由于脛骨或是股骨平時負重較大，單純使用腓骨移植重建難以獲得與原結(jié)構(gòu)相似的力學(xué)強度，術(shù)后骨折的風(fēng)險較大。圖2 為脛骨近段瘤段切除后，滅活回植合并腓骨移植的病例，X 線片顯示，腓骨的管徑與原脛骨管徑差別巨大，術(shù)后短期內(nèi)難以恢復(fù)原有的力學(xué)強度，故術(shù)后骨折風(fēng)險較高，因此使用了復(fù)合腓骨移植重建，隨訪術(shù)后 2 年顯示移植腓骨愈合良好。對于發(fā)生在其它部位的骨腫瘤，腫瘤切除術(shù)后的骨缺損可用單純的腓骨移植。黃啟順等[12]通過解剖形態(tài)學(xué)研究表明，腓骨頭與橈骨遠端腕關(guān)節(jié)面的曲率傾斜角均較接近，為用腓骨頭替代橈骨遠端重建腕關(guān)節(jié)提供了形態(tài)學(xué)依據(jù)。故橈骨遠端的骨缺損重建尤其適合使用游離腓骨移植。吳晉普等[13]曾對行腓骨移植重建骨缺損的患者做長達 10 年的隨訪，結(jié)果顯示：16 例術(shù)后腓骨均明顯增粗，與受區(qū)骨宿主融為一體。這為腓骨移植應(yīng)用于多部位骨缺損提供了理論依據(jù)。本組病例中，對于發(fā)生在橈骨、股骨頸、肱骨、腓骨骨腫瘤，腫瘤切除術(shù)后的骨缺損均應(yīng)用單純腓骨移植重建，長期隨訪示移植骨愈合良好。但須注意，當(dāng)骨缺損靠近踝關(guān)節(jié)時，應(yīng)行下脛腓關(guān)節(jié)融合術(shù)以預(yù)防術(shù)后踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

由于腓骨皮質(zhì)骨含量高而機械強度好，三棱柱體形狀且形態(tài)筆直，而且有足夠的長度可供切取。所以游離腓骨是重建骨缺損的良好材料[14]。本研究結(jié)果提示：( 1 ) 游離腓骨移植是長骨缺損重建的可靠技術(shù)；( 2 ) 應(yīng)根據(jù)腓骨移植長度合理的選擇是否使用帶蒂腓骨移植，建議骨缺損＞7 cm，選擇帶蒂腓骨移植；( 3 ) 腓骨移植長度、腓骨肌袖、受區(qū)血供、吻合血管技術(shù)直接影響愈后；( 4 ) 成人股骨、脛骨缺損，采用與腓骨復(fù)合移植為佳；( 5 ) 踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)應(yīng)行下脛腓關(guān)節(jié)融合術(shù)；( 6 ) 因腓骨移植術(shù)后恢復(fù)所需時間長，需與患者有良好溝通。

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( 本文編輯：裴艷宏 )

Application of f bula transplantation in the reconstruction of bone defects after bone tumor resection

SANG Shang, DONG Yang, ZHANG Zhi-chang, JI Wei-ping, YANG Qing-cheng. Department of Orthopedics, the sixth People’s Hospital Aff liated to Shanghai Jiaotong University, Shanghai, 200233, China

DONG Yang, Email: dongyang6405@163.com

ObjectiveTo explore the application of fibula transplantation in the reconstruction of bone defects caused by the operation of bone tumor resection.MethodsWe reviewed the patients who were treated by f bula transplantation for bone tumors in our clinical center from 2010 to 2015. There were 57 cases in all, including 22 male cases and 35 female cases. The patients’ age ranged from 3 to 62 years old. There were 24 cases of osteosarcoma, 14 cases of giant cell tumor of bone, 4 cases of bone metastasis of malignant tumor, 3 cases of Ewing’s sarcoma, 3 cases of f brous dysplasia, 3 cases of chondrosarcoma, 3 cases of aneurysmal bone cyst, 1 case of bone cyst, 1 case of malignant f brous histiocytoma, and 1 case of capillary hemangioma. Thirty-seven cases received vascular pedicled fibula graft, and 20 cases received fibula transplantation without vascular pedicles. These patients were followed up from 4 months to 5 years after the operation. In the group who received vascular pedicled f bula graft, the length of the graft was 5 - 22 cm and the average length was 14.24 cm; the operation time ranged from 2.5 h to 8 h and the average time was 320 min; the intraoperative bleeding ranged from 100 ml to 2300 ml and the average bleeding was 483.78 ml. In the group who received f bula transplantation without vascular pedicles, the length of f bula graft ranged from 4 cm to 15 cm and the average length was 8.78 cm; the operation time ranged from 80 min to 7 h and the average time was 180 min; the intraoperative bleeding ranged from 100 ml to 1500 ml and the average bleeding was 340 ml. Results In the group who received vascular pedicled f bula graft, the patients were followed up from 7 months to 5 years after the operation and the average time was 29.5 months. There were 6 cases of postoperative bone nonunion, 3 cases of postoperative tumor recurrence and 1 case of death in this group and the rest 27 patients got satisfied recovery without recurrence. In the group who received f bula transplantation without vascular pedicles, the patientswere followed up from 8 months to 5 years, and the average time was 30 months. There were 3 cases of postoperative bone nonunion, 1 case of postoperative tumor recurrence and 2 cases of death in this group and the rest 14 patients got satisf ed recovery without recurrence. Conclusions ( 1 ) Fibula transplantation is a reliable technique for long bone defect reconstruction. ( 2 ) Fibula transplantation with or without vascular pedicles depends on the length of the f bula graft. It’s suggested that vascular pedicled f bula transplantation should be chosen when the bone defect is more than 7 cm. ( 3 ) The length of the f bula graft, the muscle sleeve of the f bula, the blood supply of the donor site and the technique of the vascular anastomosis directly affect the operation results. ( 4 ) Adult femoral and tibial defects should be treated with composite f bula. ( 5 ) The inferior tibiof bular joint fusion should be performed in cases of the ankle joint instability. ( 6 ) We need to have a good communication with the patients because the healing time could be quite long after the operation.

Fibula; Bone transplantation; Bone neoplasms; Bone remodeling; Microsurgery

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.02.005

R738.1, R687.3

200233 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨科

董揚，Email: dongyang6405@163.com

2016-11-11 )