蘭炎根，陳凱，李鋒賢，葉遠航，黃冬云

(梅州市人民醫(yī)院耳鼻咽喉一科，廣東梅州514000)

鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)后鼻中隔血腫的預(yù)防

蘭炎根，陳凱，李鋒賢，葉遠航，黃冬云

(梅州市人民醫(yī)院耳鼻咽喉一科，廣東梅州514000)

目的探討預(yù)防鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)后鼻中隔血腫的方法及策略。方法回顧性分析我科2012年1月至2016年10月收治的行鼻中隔矯正術(shù)的120例患者資料，其中行鼻中隔嵴突局部切除術(shù)30例，鼻內(nèi)鏡下鼻中隔黏膜下矯正術(shù)90例(術(shù)中鼻中隔一側(cè)黏膜破損10例，鼻中隔黏膜完整80例)。對80例鼻中隔黏膜完整患者，鼻中隔矯正后行一側(cè)中隔黏膜切開40例，未行一側(cè)黏膜切開40例，術(shù)后均予膨脹海綿填塞。結(jié)果行鼻中隔嵴突局部切除、術(shù)中鼻中隔一側(cè)黏膜破損、鼻中隔黏膜完整鼻中隔矯正后一側(cè)中隔黏膜切開的患者均未出現(xiàn)鼻中隔血腫。鼻中隔黏膜完整而未行一側(cè)黏膜切開的患者中，出現(xiàn)鼻中隔血腫6例，所有病例均無鼻中隔穿孔。行一側(cè)中隔黏膜切開組鼻中隔血腫發(fā)生率明顯低于未行一側(cè)黏膜切開組(0 vs 15.0%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論對于術(shù)后兩側(cè)鼻中隔黏膜完整的患者，鼻中隔矯正后行一側(cè)中隔黏膜切開能有效預(yù)防鼻中隔術(shù)后鼻中隔血腫。

鼻內(nèi)鏡；鼻中隔；偏曲；血腫

鼻中隔血腫是鼻中隔矯正術(shù)后的常見并發(fā)癥之一。鼻中隔血腫大多由鼻外傷或鼻部手術(shù)引起，若處理不當(dāng)，將影響手術(shù)效果，嚴重者會導(dǎo)致鼻中隔膿腫，甚至穿孔[1]。為探討預(yù)防鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)后鼻中隔血腫的方法，本研究回顧性分析我科2013年1月至2016年10月收治的120例鼻中隔偏曲手術(shù)患者的臨床資料，為預(yù)防鼻中隔術(shù)后鼻中隔血腫提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組120例中男性89例，女性31例；年齡19～68歲，平均39.2歲，主訴為鼻阻、流涕、鼻出血或鼻源性頭痛。檢查見鼻中隔偏向一側(cè)，或同時伴對側(cè)下鼻甲肥大，或伴慢性鼻竇炎鼻息肉。所有患者出凝血時間、血小板計數(shù)檢查均正常，術(shù)前服用腸溶匹林、華法林5例，均停用1周后手術(shù)，手術(shù)均在局麻下進行。

1.2 單純鼻中隔嵴突切除術(shù)術(shù)中對單純嵴突的患者行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔嵴突切除術(shù)30例，鼻腔黏膜充分收縮后，沿嵴狀突之尖峰處由后向前切開黏膜(超過嵴狀突少許)，在黏膜下分離。不分離對側(cè)黏膜，用軟骨刀或燕尾鑿由前向后切除嵴狀突的軟骨部分，用咬骨鉗咬除骨性部分，直至平直；如在鑿除嵴狀突時嵴狀突會與對側(cè)黏膜分離，則用剝離子順勢將嵴狀突向偏曲側(cè)撥動，使之游離后取出。矯正滿意后將黏膜平整復(fù)位，重疊的部分做適當(dāng)修整，若黏膜切開剝離范圍較大，將黏膜復(fù)位后需將切口縫合。術(shù)畢用膨脹海綿1條填塞術(shù)腔，對側(cè)鼻腔不做填塞。

1.3 鼻內(nèi)鏡下鼻中隔黏膜下矯正術(shù)對除單純鼻中隔嵴突切除術(shù)外的90例患者均行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔黏膜下矯正術(shù)。步驟如下：局部麻醉后在左側(cè)鼻閾后約0.5 cm處做切口，從黏膜至骨膜，剝離子分離，超過偏曲骨質(zhì)1 cm處，第1切口后1 mm切開軟骨，對右側(cè)鼻中隔黏骨膜進行分離，切除偏曲軟骨和骨質(zhì)、棘突，并進行止血，檢查偏曲矯正情況、黏膜是否保護良好、是否有穿孔、是否有活動性出血，清除鼻中隔內(nèi)血塊，將鼻中隔軟骨修整放回鼻中隔創(chuàng)面內(nèi)，縫合切口。手術(shù)完成后用膨脹海綿各1條對稱性填塞雙側(cè)鼻腔。術(shù)中鼻中隔一側(cè)黏膜破損10例，術(shù)中鼻中隔黏膜完整80例。對于術(shù)中鼻中隔黏膜完整的80例患者，鼻中隔矯正后行一側(cè)中隔黏膜切開40例(其最后用刀片在鼻中隔下端左側(cè)黏膜處做一長度為1.0～1.5 cm的橫行切口，注意不損傷對側(cè)黏膜)，未行一側(cè)黏膜切開40例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

行鼻中隔嵴突局部切除、術(shù)中鼻中隔一側(cè)黏膜破損、一側(cè)鼻中隔黏膜切開的均未出現(xiàn)鼻中隔血腫，發(fā)生率為0。兩側(cè)鼻中隔黏膜完整，未行鼻中隔一側(cè)黏膜切開的患者中出現(xiàn)鼻中隔血腫6例，發(fā)生率為15.0% (6/40)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.172 8，P＜0.05)。出現(xiàn)鼻中隔血腫的患者，其中4例取出填塞物后因打噴嚏及活動后形成血腫，有2例為取出填塞物3 h后發(fā)現(xiàn)鼻中隔血腫，其中4例較小者經(jīng)穿刺抽取積血，重新碘仿紗條填塞5 d后血腫消退，2例較大者拆除縫合線于原切口打開，清理其中的積血、血凝塊，行一側(cè)黏膜切開，膨脹海綿填塞雙鼻腔48 h后拔除，血腫消退。

3 討論

隨著鼻內(nèi)窺鏡在耳鼻咽喉科的廣泛應(yīng)用，鼻中隔偏曲矯正術(shù)從額鏡下的局部麻醉手術(shù)改為全身麻醉下的鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)。鼻內(nèi)窺鏡下鼻中隔矯正術(shù)具有視野廣、術(shù)野清晰、手術(shù)損傷小等優(yōu)點[2]。為防止術(shù)后鼻腔出血、鼻腔粘連，穩(wěn)定鼻腔結(jié)構(gòu)，避免鼻中隔血腫發(fā)生，鼻中隔術(shù)后均需填塞[3]。鼻中隔血腫是鼻中隔矯正術(shù)后繼鼻腔粘連后最易出現(xiàn)的并發(fā)癥，分析鼻中隔矯正術(shù)后出現(xiàn)鼻中隔血腫的原因可能是：(1)術(shù)中未能徹底止血；(2)術(shù)中清理術(shù)腔不徹底，有殘余碎骨片及凝血塊[4]；(3)合并過敏性鼻炎患者，術(shù)后噴嚏及咳嗽等可導(dǎo)致已封閉的血管再次出血[5]；(4)鼻腔填塞兩側(cè)壓力不夠或不均，可導(dǎo)致血腫；(5)抽取填塞物過快，鼻腔壓力突然下降，致使已封閉的血管再次出血[6]；(6)血液系統(tǒng)疾病導(dǎo)致凝血功能差。為預(yù)防鼻中隔術(shù)后血腫形成，應(yīng)注意以下幾個方面：(1)對服用抗凝藥物，如腸溶阿斯匹林、華法林者，需停用抗凝藥物1周以上再手術(shù)；(2)合并過敏性鼻炎者，圍手術(shù)期先進行治療，好轉(zhuǎn)后再進行手術(shù)；(3)高血壓病患者，術(shù)前血壓應(yīng)控制平穩(wěn)后再行手術(shù)；(2)術(shù)中操作要細心，止血一定要徹底；(4)縫合切口前應(yīng)仔細徹底清除碎骨片及血凝塊，鼻腔填塞時要均勻；(5)術(shù)后抽取填塞物時要輕緩，抽完后應(yīng)再觀察15～30 min；(6)術(shù)中兩側(cè)黏膜保護完好，無破損，可用刀片給予一側(cè)鼻中隔黏膜做一橫行切口。

臨床中有許多患者鼻中隔偏曲類型為單純的嵴狀突或棘狀突局部偏曲[5]，對于這一類患者，可以選擇鼻內(nèi)鏡下進行局部手術(shù)處理，達到矯正鼻中隔的目的，同時保留鼻中隔大部分正常組織結(jié)構(gòu)，手術(shù)時間短，效果好[7]。只要術(shù)中細心操作，一般不會出現(xiàn)鼻中隔穿孔的現(xiàn)象。本研究中行鼻中隔嵴突局部切除術(shù)的患者術(shù)后均未出現(xiàn)鼻中隔血腫。而一側(cè)鼻中隔黏膜切開的患者和術(shù)中鼻中隔一側(cè)黏膜破損的患者也未出現(xiàn)鼻中隔血腫，分析原因可能是術(shù)后鼻中隔內(nèi)少許出血可以從破裂的黏膜處滲出，不會由于出血積蓄形成鼻中隔血腫。未行鼻中隔一側(cè)黏膜切開患者中則出現(xiàn)了6例鼻中隔血腫，因為鼻中隔軟骨膜或骨膜結(jié)締組織堅韌而致密、不易穿破，有出血時較易積蓄而形成血腫。本研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)中鼻中隔黏膜保護完好、無破損的反而易出現(xiàn)血腫，這與相關(guān)研究報道一致[8]。

綜上所述，對黏膜完好的患者術(shù)畢用刀片在鼻中隔黏膜下端做一橫行輔助切口能有效地預(yù)防血腫的發(fā)生。

[1]黃選兆,汪吉寶.實用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:145.

[2]Salama MA.Endoscopic aided septoplasty versus conventional septoplasty[J].World J Med Sci,2014,11:28-33.

[2]王欣,彭本剛,苗旭濤,等.鼻中隔術(shù)后并發(fā)血腫的臨床分析[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2011,18(3):166．

[3]Banglawala SM,Gill MS,Dhillion N,et al.Nasal packing after septoplasty:cardiopulmonary impact[J].JAMA Otolaryngol Head Neck Surg,2014,140(3):253-258.

[4]肖祥,董春光.38例鼻中隔矯正術(shù)后血腫形成的原因及治療[J].中國醫(yī)師進修雜志,2013,36(27):71-72．

[5]陳鋼,吳慧莉,孫汝山.鼻中隔矯正術(shù)中出血原因分析及處理[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2010,24(14):662-663.

[6]韓治國,崔嬌,吳梅.鼻中隔矯正術(shù)后鼻中隔血腫形成的臨床分析[J].新疆醫(yī)學(xué),2012,42(12):41-42.

[7]劉健民,張云高,何志剛,等.鼻內(nèi)鏡下鼻中隔棘突與嵴突局部手術(shù)處理經(jīng)驗[J].臨床軍醫(yī)雜志,2016,44(2):198-199.

[8]宮文晶,侯昝森.黏膜輔助切口預(yù)防鼻中隔矯正術(shù)后血腫形成[J].實用醫(yī)藥雜志,2014,31(1):37.

Strategy for preventing hematoma of the nasal septum after re-correction of nasal septum under nasoscope.

LAN Yan-gen,CHEN Kai,LI Feng-xian,YE Yuan-hang,HUANG Dong-yun.
Department of Otorhinolaryngology,Meizhou Municipal People's Hospital,Meizhou 514000,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the method and strategy of preventing hematoma of the nasal septum after re-correction of nasal septum under nasoscope.MethodsThe data of 120 patients who had undergone re-correction of nasal septum in Department of Otorhinolaryngology of Meizhou Municipal People’s Hospital from January 2012 to October 2016 were retrospectively analyzed,which included 30 patients with local resection of nasal septum crest and 90 patients with re-correction of nasal septum under nasoscope(10 patients with intraoperative unilateral mucosa damage of nasal septum,80 patients with integrity of bilateral nasal septum mucosa).Among the 80 paitents with integrity of bilateral nasal septum mucosa,an incision in the unilateral septum mucosa was made in 40 patients,and no incision in the unilateral mucosa in the other 40 patients.The inflation sponge tamponade was applied in both groups after surgery.ResultsNo septal hematoma occurred in the patients with local resection of nasal septum crest,intraoperative unilateral mucosa damage of the nasal septum,an incision in unilateral integrated nasal septum mucosa after nasal septum re-correction.Septal hematoma occurred in 6 patients with integrity of bilateral nasal septum mucosa who didn’t receive unilateral incision.All the cases showed no nasal septum perforation.Moreover,the incidence of septal hematoma in the group underoing an incision in unilateral septum mucosa was remarkably lower than that in the group without receiving incision in unilateral mucosa(0 vs 15.0%,P＜0.05).ConclusionIncision in unilateral septum mucosa in the patients with integrity of bilateral nasal septum mucosa after re-correction of nasal septum can effectively prevent hematoma of the nasal septum after recorrection of nasal septum.

Nasoscope;Nasal septum;Deviation;Hematoma

R765.3

A

1003—6350（2017）12—2026—03

2017-02-14)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.12.045

國家自然科學(xué)基金(編號：30572408)

蘭炎根。E-mail：775333764@qq.com