姬文晨 蔣婉婷 李志強(qiáng) 張小衛(wèi) 邱裕生

·綜述與講座·

中心靜脈導(dǎo)管拔管綜合征發(fā)生的原因及預(yù)防策略

姬文晨 蔣婉婷 李志強(qiáng) 張小衛(wèi) 邱裕生

隨著外科學(xué)的發(fā)展，中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter,CVC)的應(yīng)用越來越多，其具有痛苦小，安全、方便、留管時間長等優(yōu)點。CVC拔管即使嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)步驟來進(jìn)行，仍然會出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，一旦發(fā)生，病死率較高。本文全面闡述中心靜脈導(dǎo)管拔管綜合征發(fā)生的原因及預(yù)防策略，主要目的是讓臨床大夫充分認(rèn)識中心靜脈導(dǎo)管拔管綜合征的危害，盡可能的避免其發(fā)生。

中心靜脈導(dǎo)管；拔管綜合征

隨著外科學(xué)的不斷發(fā)展和醫(yī)療水平的提高，中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter, CVC)的應(yīng)用越來越多，其主要指末端位于大的中心靜脈的任何靜脈導(dǎo)管，具有痛苦小，安全、方便、留管時間長等優(yōu)點，為搶救患者，臨床治療開通了快速補(bǔ)液的通道，主要應(yīng)用于以下幾個方面[1-4]：(1)休克急救，快速補(bǔ)液，相對于外周靜脈輸液有著不可比擬的優(yōu)勢；(2)全腸道外靜脈高營養(yǎng)；(3)長期輸液；(4)腫瘤化療；(5)血液透析；(6)監(jiān)測中心靜脈壓。CVC置管及其拔管需要嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)步驟來進(jìn)行，盡管如此，拔管過程中仍然會出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，主要臨床表現(xiàn)為高血壓，心動過速，低氧血癥，面部潮紅，部分患者出現(xiàn)機(jī)體無力，偏癱，甚至全癱，有時也會誘發(fā)癲癇，嚴(yán)重時患者出現(xiàn)血壓下降，面色蒼白等休克癥狀，甚至導(dǎo)致死亡，1998年，Kim等[5]指出該并發(fā)癥主要累及心、肺臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，稱之為中心靜脈導(dǎo)管拔除意外綜合征，也叫做中心靜脈導(dǎo)管拔除窘迫綜合征。鑒于其發(fā)病率較低，在臨床工作中經(jīng)常容易被醫(yī)師和護(hù)士所忽略，一旦發(fā)生，處理經(jīng)驗不足，導(dǎo)致預(yù)后較差，死亡率較高(57%)[6]。既往文獻(xiàn)報道大多數(shù)是從護(hù)理學(xué)角度出發(fā)的個案報道，缺乏系統(tǒng)全面的認(rèn)識，本文全面闡述中心靜脈導(dǎo)管拔管綜合征發(fā)生的原因及預(yù)防策略，主要目的是讓臨床醫(yī)師充分認(rèn)識中心靜脈導(dǎo)管拔管綜合征的危害、發(fā)生原因、預(yù)防策略及急救方法，盡可能的避免其發(fā)生，進(jìn)而保障患者的安全。

1 CVC拔管綜合征的原因

CVC拔管綜合征發(fā)生的原因很多，主要有空氣栓塞、血栓栓塞，神經(jīng)刺激以及其他原因(心臟瓣膜病及心肌炎)，有的是單一因素所致，有的是多種因素綜合作用，也有些是由于不明原因所致，總之無論哪種原因所致，一旦發(fā)生都將產(chǎn)生嚴(yán)重后果，所以明確原因是防止發(fā)生的第一步。

1.1 空氣栓塞 在已有的病例報道中，空氣栓塞是導(dǎo)致CVC拔管綜合征發(fā)生的因素之一，可發(fā)生在置管、帶管和拔管的每一個環(huán)節(jié)。吸入空氣量的多少與癥狀密切相關(guān)，微量空氣可溶于血液，從而無明顯癥狀，當(dāng)吸入空氣量達(dá)到一定程度，則會出現(xiàn)呼吸困難及神志不清等癥狀。造成空氣栓塞的原因有以下幾方面[7,8]：(1)胸腔負(fù)壓增大：拔管后，如果患者出現(xiàn)咳嗽，打噴嚏等情況，胸腔壓力變化，從而使得空氣通過穿刺點進(jìn)入靜脈系統(tǒng)，誘發(fā)空氣栓塞；(2)拔除CVC時，體位十分重要，如果患者取站立位時，中心靜脈壓降低，容易使得空氣進(jìn)入血液系統(tǒng)，進(jìn)而發(fā)生空氣栓塞；(3)纖維蛋白隧道形成：穿刺后纖維蛋白在穿刺點周圍聚集，拔管后纖維蛋白在穿刺點周圍形成隧道，容易為空氣進(jìn)入提供途徑；(4)非密閉敷料使用：使用紗布，棉球等敷料，容易使空氣通過敷料孔隙進(jìn)入靜脈系統(tǒng)。李懷蘭[9]的報道中有6例CVC拔管綜合征是由空氣栓塞所引起的。徐笑月等[10]的報道中有1例雷諾病患者，在拔除頸內(nèi)CVC后發(fā)生了空氣腦栓塞，患者呈昏迷狀態(tài)，昏迷指數(shù)(glasgow coma scale，GCS)評分4分，右側(cè)肢體肌力2級，左側(cè)肢體肌力0級，經(jīng)過積極治療后，肌力逐步恢復(fù)，轉(zhuǎn)入康復(fù)科進(jìn)一步治療，分析原因主要是單針雙腔管測控漏出皮膚時患者深吸氣，氣體逆行進(jìn)入腦部小動脈引起栓塞，局部動脈血流減少，受累區(qū)腦電活動停止，血腦屏蔽滲透性在空氣栓塞后增強(qiáng)并發(fā)腦水腫，進(jìn)而出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。這在以往病例報道中非常少見，通常中心靜脈導(dǎo)管拔管后的栓塞以肺栓塞為主，但此例患者發(fā)生腦栓塞，需要臨床大夫警惕，搶救成功的關(guān)鍵是盡早意識到問題所在，對癥處理，從而降低危害。

1.2 靜脈栓塞 CVC留置過程中，腔內(nèi)或腔外容易形成血栓，最常見的原因為[11-13]：(1)未使用擴(kuò)皮管從而使得導(dǎo)管頭粗糙易形成血栓；(2)添加液體不及時，從而使得液體中斷；(3)從導(dǎo)管采血，而未采用肝素鈉沖管，容易在局部形成血栓；(4)未正壓封管；以上這些原因可以讓血液反流，在管腔內(nèi)形成血栓，一旦拔管過程操作不當(dāng)，容易導(dǎo)致血栓脫落，隨著血液循環(huán)進(jìn)入各臟器，引起栓塞，其中最為嚴(yán)重的是肺栓塞，其死亡率極高，危害較大，所以務(wù)必進(jìn)行相應(yīng)措施，防止發(fā)生。李金林等[14]報道中，1例患者診斷為基地動脈尖綜合征，這是一種由于腦血栓及腦栓塞所致的腦血管疾病，主要的臨床表現(xiàn)為眼動障礙和瞳孔改變，分析病是因為CVC拔管后血栓脫落導(dǎo)致交叉性栓塞(paradoxical embolism，PDE)。另外，患者臥床時間長，血液粘稠度高，以及其它使得血液粘稠度增高的因素都可以導(dǎo)致血栓形成，從而增加CVC置管過程中血栓形成的概率，所以置管前、置管期間、拔管前需檢測患者凝血常規(guī)，尤其密切觀察D-二聚體的改變，有文獻(xiàn)報道D-二聚體對肺栓塞具有較高的靈敏度和陰性預(yù)測值，是反應(yīng)靜脈血栓形成的重要指標(biāo)[15]。

1.3 頸動脈竇受到刺激 引起暈厥的原因很多，主要有以下幾方面[16-18]：(1)心源性暈厥；(2)頸椎病性暈厥；(3)血管減壓性暈厥；(4)頸動脈竇性暈厥；(5)直立低血壓性暈厥；(6)排尿性暈厥。楊樂等[19]報道了1例十分少見的因拔除頸內(nèi)靜脈置管所致的暈厥，究其原因是在拔除CVC靜脈導(dǎo)管后用力壓迫傷口，刺激頸動脈竇壓力感受器，而致患者暈厥、心臟驟停。從解剖學(xué)角度去分析，頸動脈竇的壓力感受器受到外界刺激后，通過反射使得迷走神經(jīng)緊張增強(qiáng)，交感神經(jīng)緊張、交感縮血管緊張減弱，使得心肌收縮減弱，輸出流減少，從而表現(xiàn)出暈厥的癥狀[20]。由于神經(jīng)刺激所致的CVC拔管綜合征雖然少見，但是需要引起注意，尤其拔管后壓迫用力的程度需要拿捏掌握，如果用力過大，容易引起暈厥，所以拔除CVC，要求有經(jīng)驗的醫(yī)師負(fù)責(zé)操作，如果年輕醫(yī)生完成，必須熟悉拔管流程，而且在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。

1.4 其他 潘健濤等[21]報道了1例頸內(nèi)靜脈置管后出現(xiàn)心臟驟停的病例，患者既往存在高血壓性心臟病，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯的病史，所以作者認(rèn)為心臟結(jié)構(gòu)異常及既往有心臟病史(冠心病，心瓣膜病，心肌炎)，都是CVC拔管綜合征致心臟驟停的高危因素。另外，如若患者存在內(nèi)環(huán)境紊亂，如電解質(zhì)紊亂，酸堿代謝紊亂，也會增加CVC拔管綜合征發(fā)生的概率，所以在置管時需要仔細(xì)詢問病史、拔管前全面評估內(nèi)環(huán)境情況，尤其電解質(zhì)及酸堿平衡的狀態(tài)，如存在明顯異常，需要調(diào)整至正常范圍內(nèi)，這在一定程度可減少CVC拔管綜合征發(fā)生的可能。

2 預(yù)防策略

CVC拔管綜合征發(fā)生概率較低，臨床醫(yī)師往往將其忽略，因此，一旦發(fā)生，經(jīng)驗不足，診斷不及時，處理不得當(dāng)，死亡率較高，那么如何預(yù)防它，盡量降低其發(fā)生可能，則是廣大醫(yī)師和護(hù)士需要面對的問題，我們認(rèn)為主要從以下幾方面入手。

2.1 嚴(yán)格掌握CVC使用的適應(yīng)癥 雖然CVC的應(yīng)用越來越廣，但需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，有以下幾方面可以考慮留置CVC[22-24]：(1)血液透析；(2)長期輸液；(3)搶救患者建立靜脈通道；(4)中心靜脈壓檢測；(5)外周血管條件差無法留置靜脈針。但如果患者輸液時間短，外周血管良好，盡量避免進(jìn)行CVC置管，嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，降低使用率，是避免發(fā)生CVC拔管綜合征的先決因素。

2.2 置管前全面評估患者情況 患者如果存在心臟病，心肌炎，瓣膜疾病，電解質(zhì)紊亂，酸堿平穩(wěn)紊亂等因素，需要全面評估且慎重置管，因為這些因素是CVC拔管綜合征發(fā)生的高危因素，尤其可能導(dǎo)致拔管后心臟驟停，如果必須要進(jìn)行置管，則需衡量利弊，充分告知患者家屬置管的危險性，同時請相關(guān)科室會診，協(xié)同處理，盡可能的將患者所存在問題，調(diào)整至正常范圍[25,26]。在進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管置管前，需要使用B超檢測擬進(jìn)行置管的靜脈有無血栓，及其伴行動脈血管有無粥樣硬化斑塊，尤其后者需要特別重視，經(jīng)常容易被臨床大夫忽略，大多數(shù)深靜脈及動脈相互伴行，如有動脈有粥樣硬化斑塊，靜脈置管及拔管操作便容易刺激比鄰動脈斑塊脫落，進(jìn)而發(fā)生腦栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.3 嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)步驟實施 拔管嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)步驟實施是避免CVC拔管綜合征發(fā)生的另一重要因素，主要有以下幾方面[27-29]： (1)拔管前提前關(guān)閉留置導(dǎo)管鎖開關(guān)，可有效防止由于心臟的舒張而將空氣吸入心臟；拔管時患者采取10°～30°的頭低腳高位，主要目的是使中心靜脈壓升高，高于大氣壓， 從而有利于阻止空氣被吸入靜脈。(2)拔除中心靜脈置管的同時需要行B超檢查，防止導(dǎo)管形成栓子，拔管刺激容易使得血栓脫落，進(jìn)而易發(fā)生栓塞(肺栓塞多見)。(3)拔除導(dǎo)管前需與患者反復(fù)溝通，告知拔管注意事項，以及緩解患者緊張壓力，提高依從性，個別患者特別緊張時，可配合使用阿托品后拔管；拔管時告知患者屏住呼吸，從而提高胸腔壓力，減少空氣吸入的可能。(4)拔管操作者需要有一定經(jīng)驗，且動作輕柔、勻速，拔管后務(wù)必立即檢查導(dǎo)管是否完全拔出，如導(dǎo)管斷裂，應(yīng)該立即行胸部X線片或者胸部CT，檢查殘余導(dǎo)管的位置。(5)拔管完畢應(yīng)輕柔按壓穿刺點，預(yù)防出血及空氣栓塞，按壓時盡量避開頸動脈竇壓力感受器的位置，按壓時間以5 min為佳，按壓力度以0.4～0.8 kg為適宜(以患者舒服呼吸不費力、無壓痛感為宜)，按壓方式以操作者左手示指貼于皮膚進(jìn)針點，中指、無名指沿血管走形按壓，保證有足夠的按壓面積，使得穿刺點和血管同時受壓，如有凝血機(jī)制差的患者，需要延長按壓時間，并有專人操作，禁止患者自己或者家屬按壓。(6)采用無菌密閉式敷料至少覆蓋24 h，禁止使用非密閉性敷料，如紗布，棉球等覆蓋穿刺點，部分臨床工作者發(fā)現(xiàn)，使用非密閉性敷料時，去除導(dǎo)管后數(shù)小時內(nèi)發(fā)生了空氣栓塞，究其原因，可能是因為患者咳嗽，深呼吸等原因致空氣進(jìn)入靜脈循環(huán)系統(tǒng)。(7)拔管后患者需要靜臥30～60 min，不宜立即行體位改變，如改變體位，則有發(fā)生體位性低血壓的可能，另外，頭暈可能與患者者頸部突然轉(zhuǎn)動有關(guān)。(8)拔管整個過程需要準(zhǔn)備搶救藥物和搶救設(shè)備，如有呼吸困難、意識障礙、心臟驟停等癥狀，需要立即進(jìn)行搶救。

2.4 急救措施 盡管嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作步驟來進(jìn)行拔管，仍然有發(fā)生CVC拔管綜合征的概率，一旦發(fā)生，需要根據(jù)原因和臨床表現(xiàn)，緊急采取急救措施[30-32]：(1)如果靜脈血栓形成，需要讓病人臥床休息，抬高患肢高于心臟水平30°，積極抗凝，預(yù)防血栓蔓延， 配合機(jī)體自身的纖溶系統(tǒng)溶解血栓，從而達(dá)到治療的目的，常用的治療藥物有肝素，低分子肝素鈣等，必要的時可行手術(shù)取栓和放置濾網(wǎng)，有效地減少肺栓塞的發(fā)生，降低患者死亡率。(2)如果伴隨靜脈的動脈有粥樣斑塊，拔管致斑塊脫落，發(fā)生腦梗死出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，需要在抗凝的同時，給予營養(yǎng)神經(jīng)、高壓氧等對癥治療，臨床上往往注重靜脈血栓，而忽略動脈斑塊脫落的危險，所以高齡、高血脂、高血糖等患者，尤其需要注意這一點。(3)如果是空氣栓塞形成，需要立即封閉敷料，堵住空氣進(jìn)入點，同時讓患者屏住呼吸，防止空氣進(jìn)一步進(jìn)入，一旦發(fā)生腦栓塞，需要使用高壓氧倉來治療，因為高壓氧艙可以使得腦內(nèi)氣體栓子縮小，置換出氣體中的氮氣，加速氣栓消除，提高組織中氧的濃度，改善組織缺氧，進(jìn)而降低因缺氧所致的昏迷、復(fù)視、癲癇等神經(jīng)癥狀出現(xiàn)的概率，同時應(yīng)該使用降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫的藥物，臨床上常用的藥物為20%甘露醇，對于既往有腦梗，腦血管疾病的患者，需要將CVC拔管綜合征和腦梗死等疾病予以鑒別。(4)如果出現(xiàn)呼吸困難，心臟驟停等情況，需要將患者平臥位，給予心肺復(fù)蘇，建立靜脈通路補(bǔ)充液體，維持循環(huán)血量，增加心輸出量，吸氧，監(jiān)測生命體征，同時請ICU或者麻醉科進(jìn)行氣管插管給予呼吸機(jī)支持。

總而言之，CVC拔管綜合征盡管很早就有報道，但由于其發(fā)生率不高，導(dǎo)致臨床大夫認(rèn)識不足，重視不夠，處理經(jīng)驗相對匱乏，一旦發(fā)生，如若處理不及時，容易產(chǎn)生較為嚴(yán)重的后果，甚至導(dǎo)致患者死亡。最近幾年CVC拔管綜合征發(fā)生率有所增加， 既往文獻(xiàn)僅從護(hù)理學(xué)角度對個別案例進(jìn)行了報告和分析，而對于其發(fā)生的原因和危險因素缺乏深入系統(tǒng)的剖析，本文全面闡述CVC拔管綜合征的原因及預(yù)防策略，期待能使臨床大夫在日常工作中能夠意識并重視這種綜合征所產(chǎn)生的嚴(yán)重后果，最大限度的降低其發(fā)生的可能，最終保障患者安全。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.20.031

邱裕生，710061 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科；

E-mail:yushengqiu1957@163.com

R 619

A

1002-7386(2017)20-3147-04

2017-06-28)

項目來源：國家自然科學(xué)基金資助項目(編號：81371943)；西安交通大學(xué)研究生教改項目(骨科研究生專業(yè)課程)

710061 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科(姬文晨、李志強(qiáng)、張小衛(wèi)、邱裕生)；西安市第四醫(yī)院超聲診斷科(蔣婉婷)