覃麗錦 趙瓊嫻

婦科宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)護(hù)理進(jìn)展

覃麗錦 趙瓊嫻

宮腹腔鏡手術(shù)是一種新型手術(shù)方式, 可準(zhǔn)確地探查病灶大小、形狀及具體位置, 并仔細(xì)觀察其表面組織結(jié)構(gòu), 提高了診斷正確率[1]，解決了單一宮腔鏡或腹腔鏡治療不能同時(shí)診治的宮腔內(nèi)與腹腔內(nèi)病變的缺陷。同時(shí)，在腹腔鏡監(jiān)視下行宮腔鏡檢查和手術(shù)操作，可防止子宮穿孔等并發(fā)癥，提高了手術(shù)的準(zhǔn)確性和安全性，使患者在一次麻醉下能同時(shí)進(jìn)行宮腔和盆腔兩種以上疾病的診治，既減輕了兩次麻醉手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，也節(jié)約了治療費(fèi)用，是目前婦科常見疾病的檢查、治療手段，現(xiàn)就宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的優(yōu)勢

宮腹腔鏡可以代替大部分經(jīng)腹剖腹探查術(shù)，同時(shí)兼有診斷和治療作用。由于宮腹腔鏡的使用，使患者及醫(yī)師避免了盲目的開腹術(shù)，另一方面宮腹腔鏡技術(shù)診斷的同時(shí)能夠進(jìn)行手術(shù)治療，尤其在宮外孕、卵巢破裂、不孕癥等疾病中，其優(yōu)越性更為明顯。近年文獻(xiàn)報(bào)道，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的治療更多應(yīng)用于不孕的檢查治療，聯(lián)合手術(shù)可起到互補(bǔ)作用，可利用腹腔鏡手術(shù)恢復(fù)輸卵管自然形態(tài)以及盆腔內(nèi)臟器正常解剖結(jié)構(gòu)、宮腔鏡手術(shù)可恢復(fù)宮頸管及宮腔正常解剖形態(tài)[2]。且宮腹腔鏡手術(shù)在密閉的盆腹腔內(nèi)進(jìn)行，對組織的創(chuàng)傷遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于經(jīng)腹手術(shù)，術(shù)后較少發(fā)生感染癥狀，治療效果更為明顯，這已經(jīng)得到醫(yī)學(xué)認(rèn)可[3]。對一些像子宮內(nèi)膜異位這樣容易粘連易復(fù)發(fā)的疾病，可以多次進(jìn)行宮腹腔鏡手術(shù)，也不易發(fā)生多次經(jīng)腹手術(shù)后的盆腔粘連。宮腔鏡及腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)拓寬了婦科內(nèi)鏡手術(shù)的診治范圍，并能充分發(fā)揮腹腔鏡和宮腔鏡各自的優(yōu)勢，能同時(shí)對子宮、腹腔進(jìn)行直觀檢查、治療、取材或定位刮宮，大大提高了對宮腔內(nèi)疾病診斷的準(zhǔn)確性，更新、發(fā)展和彌補(bǔ)了傳統(tǒng)診療方法的不足[4]，改變了以往不能同時(shí)診治宮腔與盆腹腔病變的局限, 拓寬了單一婦科內(nèi)鏡手術(shù)的診治范圍。宮腔鏡外觀上沒有手術(shù)切口，而腹腔鏡手術(shù)僅在臍孔及下腹部做0.5～1.0 cm穿刺孔，沒有經(jīng)腹手術(shù)的長瘢痕，術(shù)后絕大部分患者不需使用鎮(zhèn)痛劑，除合并盆腔炎癥或其它并發(fā)癥外，術(shù)后平均住院日短，恢復(fù)快，為婦科疾病的診治開辟了新途徑。盡管宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)有諸多優(yōu)勢，但手術(shù)適應(yīng)證選擇與圍術(shù)期護(hù)理是確保手術(shù)順利實(shí)施及患者康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。

2 手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證

隨著微創(chuàng)技術(shù)的成熟，宮腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥也在不斷拓寬，對于宮腔粘連所致閉經(jīng)、腹痛，子宮黏膜下肌瘤或多發(fā)子宮肌瘤致宮腔嚴(yán)重變形、月經(jīng)量增多，女性節(jié)育環(huán)嵌頓、異位、斷裂，原發(fā)、繼發(fā)不孕不育的檢查、診斷及手術(shù)治療等均可實(shí)施宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，如患者伴有急性或亞急性生殖道感染，活動(dòng)性子宮出血，3個(gè)月內(nèi)有子宮穿孔或子宮手術(shù)史者，宮頸惡性腫瘤及嚴(yán)重心、肺、肝、腎等臟器疾患，代謝性酸中毒，盆、腹腔巨大腫塊，嚴(yán)重的盆腔粘連等影響手術(shù)操作視野或可能引起周圍組織、重要臟器損傷的則避免選擇腔鏡手術(shù)治療。

3 護(hù)理進(jìn)展

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)雖有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、同時(shí)兼有診斷及治療作用的優(yōu)點(diǎn)，但多數(shù)患者在醫(yī)師作出診斷、確定手術(shù)方式時(shí)，對手術(shù)有恐懼感和緊張心理，并對手術(shù)方式持懷疑態(tài)度[5]，擔(dān)心手術(shù)后還會(huì)出現(xiàn)疼痛或者不孕等情況，不能很好配合手術(shù)治療。責(zé)任護(hù)士在患者入院后，首先要了解患者的思想狀況，以關(guān)愛的態(tài)度與患者及家屬進(jìn)行溝通，講述手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、可靠性及臨床開展情況，重視心理護(hù)理及全面而系統(tǒng)的健康教育，使患者以良好的心理、生理狀態(tài)配合手術(shù)。

3.1.2 一般準(zhǔn)備 常規(guī)行心電圖、胸片、肝腎功能、血糖及陰道分泌物檢查，排除手術(shù)禁忌證[6]，了解月經(jīng)情況，一般月經(jīng)干凈后3～7 d子宮內(nèi)膜較薄，宮腔視野清晰,有利于手術(shù)。

3.1.3 皮膚準(zhǔn)備 手術(shù)野備皮范圍上至劍突下，下至大腿內(nèi)側(cè)上1/3，兩側(cè)至腋中線，重點(diǎn)注意臍孔清潔，要保證皮膚的完整性，以防損傷臍部皮膚而影響手術(shù)，除皮膚準(zhǔn)備外，還應(yīng)督促患者沐浴、洗頭、修指甲，清潔會(huì)陰部。

3.1.4 胃腸道準(zhǔn)備 因脹氣的腸曲可防礙鏡下操作的視野，限制了手術(shù)器械在盆腔內(nèi)的操作，術(shù)前1日囑患者少進(jìn)食蔬菜、水果等高纖維的食物，晚餐后詢問患者排便情況，術(shù)前晚2 次、術(shù)晨2 次清潔灌腸，術(shù)前禁食12 h，禁水4 h，以免影響手術(shù)操作[7]。

3.1.5 陰道準(zhǔn)備 術(shù)前3 d用清熱止癢洗液沖洗陰道每日1次，根據(jù)白帶檢查結(jié)果選擇性陰道置藥，術(shù)日晨用2%碘伏行陰道擦洗。

3.1.6 手術(shù)體位準(zhǔn)備 良好的手術(shù)體位可減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，我們采用改良截石體位[8]，可避免對腘窩的直接壓迫，減少神經(jīng)損傷及肌肉牽拉傷等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 病情觀察 麻醉恢復(fù)期是停止麻醉藥到患者生命體征平穩(wěn)或清醒的時(shí)期，也是最易發(fā)生危險(xiǎn)的時(shí)期[9]。術(shù)后24 h內(nèi)也是腹腔內(nèi)出血易發(fā)生時(shí)期，不能因腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小而麻弊大意，忽略對患者生命體征的觀察。手術(shù)后回病房在交接過程中責(zé)任護(hù)士要認(rèn)真評估患者神志是否清醒，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)生命體征，特別注意血壓、脈博及血氧飽和度變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)出血導(dǎo)致的休克癥狀。

3.2.2 管道護(hù)理 為提高手術(shù)效果，預(yù)防術(shù)后粘連發(fā)生，在手術(shù)結(jié)束后根據(jù)患者病情給予流體止血膜腹腔內(nèi)置藥，對腹腔內(nèi)置藥者，術(shù)后腹腔引流管夾閉12～24 h后開放，引流管開放后取低半坐臥位并囑患者向引流管開口處側(cè)臥，便于引流液充分排出。注意觀察引流液量及顏色，保持引流通暢，妥善固定引流管，防止管道意外脫出。引流管放置時(shí)間根據(jù)引流液的多少視情況而定，一般于術(shù)后48 ～72 h拔除。留置導(dǎo)尿管期間要保持會(huì)陰部清潔，用清熱止癢洗劑抹洗會(huì)陰每日2次。術(shù)后第1天補(bǔ)液完畢后可拔除尿管，鼓勵(lì)患者自行小便，考慮有泌尿道損傷者，應(yīng)持續(xù)留置尿管及腹腔引流管，準(zhǔn)確記錄24 h尿量，特別注意腹腔引流管引出液的量、顏色，必要時(shí)留取標(biāo)本送檢，為醫(yī)師鑒別診斷提供依據(jù)。

3.2.3 陰道分泌物觀察 宮腔鏡手術(shù)后通常會(huì)出現(xiàn)少量陰道出血或是有血水樣液體流出，要注意觀察陰道流血情況，遵醫(yī)囑給予縮宮素和止血?jiǎng)╈o脈滴注。指導(dǎo)患者出院后1個(gè)月內(nèi)避免性生活和盆浴，勤換內(nèi)褲，如出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、大出血等不良癥狀，需盡快就醫(yī)[10]。

3.2.4 休息與活動(dòng) 早期活動(dòng)是術(shù)后護(hù)理的基本要點(diǎn)，主張無特殊情況者手術(shù)后次日輸完液后即可拔除尿管指導(dǎo)患者下床適當(dāng)活動(dòng)，輸液完畢后拔除尿管可減少反復(fù)下床活動(dòng)導(dǎo)致的輸液部位腫脹，也避免了留置多條管道防礙患者下床活動(dòng)。早期下床活動(dòng)能有效促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，減輕腹脹，預(yù)防腸粘連，且通過早期活動(dòng)，可增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥及預(yù)防下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。

3.3 并發(fā)癥的觀察處理

3.3.1 子宮穿孔和出血 子宮血流極為豐富，宮腔狹小，宮腔鏡手術(shù)稍有不慎即可引起子宮穿孔、出血。膨?qū)m壓力過高和手術(shù)使子宮肌壁變薄兩種共同作用的結(jié)果更易引起手術(shù)當(dāng)中子宮穿孔[11]，尤其是宮腔粘連嚴(yán)重或子宮黏膜下肌瘤過大者，康德凡[12]通過研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前2h陰道后穹窿放置米索前列醇后再置入海藻棒，宮頸軟化較充分，利于手術(shù)器械順利通過宮頸內(nèi)口。如考慮術(shù)中發(fā)生子宮穿孔，應(yīng)在腹腔鏡下確認(rèn)有無周圍臟器損傷及穿孔部位，必要時(shí)當(dāng)即行修補(bǔ)手術(shù)；無周圍臟器損傷者術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用縮宮素加強(qiáng)宮縮，注意觀察腹部體征及血象，早期發(fā)現(xiàn)及預(yù)防感染發(fā)生。

3.3.2 腹腔出血 血管損傷出血是腹腔鏡手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，原因多為術(shù)中意外損傷或電凝血管不嚴(yán)引起，輕者為穿刺孔出血，重者可發(fā)生內(nèi)出血休克。術(shù)后應(yīng)注意血壓、脈搏變化及腹部癥狀與體征， 若患者出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降、脈速等休克征象，腹腔引流液持續(xù)引出鮮紅色血液應(yīng)考慮腹腔內(nèi)出血的可能，及時(shí)通知醫(yī)師并搶救。

3.3.3 稀釋性低鈉血癥 過度水化綜合征是宮腔鏡手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，國外報(bào)道其發(fā)生率為2%，國內(nèi)報(bào)道為0.17%[13]。手術(shù)難度較大，手術(shù)時(shí)間相對較長，是發(fā)生該癥的高危因素[14]。如手術(shù)時(shí)間過長，宮腔重度粘連，術(shù)中切割組織過深使壁間血管開放，大量灌流液經(jīng)開放的血竇吸收進(jìn)入血液循環(huán)，可導(dǎo)致血漿滲透壓降低引發(fā)稀釋性低鈉血癥。且宮腔鏡手術(shù)中為保證充足的操作空間需要維持一定的膨?qū)m壓力，膨?qū)m壓力是影響灌流液吸收最重要的可變因素[15]。適宜的膨?qū)m壓力為80～100 mmHg，巡回護(hù)士術(shù)中應(yīng)根據(jù)圖像清淅度調(diào)控膨?qū)m壓力，灌流速度，堅(jiān)持從低到高的原則[16]，也可通過公式計(jì)算設(shè)定電解質(zhì)的閾值和最大的液體吸收量(MAFAlimit)來預(yù)防TURP綜合征的發(fā)生[17]，一旦達(dá)到預(yù)設(shè)的最大凈液體吸收量，應(yīng)提示醫(yī)師立即停止手術(shù)，監(jiān)測血鈉變化，給予利尿補(bǔ)鈉，防止補(bǔ)鈉過多、過快造成高滲狀態(tài)，給患者帶來更嚴(yán)重的后果。

3.3.4 腹脹 腹脹原因與人工氣腹后CO2殘留及腸功能未完全恢復(fù)有關(guān)，腹脹會(huì)使患者難以進(jìn)食，影響術(shù)后康復(fù)。為減輕術(shù)后腹脹癥狀，指導(dǎo)患者術(shù)后24 h下床適當(dāng)活動(dòng)，早期活動(dòng)可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，減輕腹脹，預(yù)防腸粘連。腹脹嚴(yán)重者給予四磨湯服用[18]，傅勝堅(jiān)等[19]通過臨床實(shí)踐認(rèn)為，術(shù)后腹部順時(shí)針按摩及耳穴或艾灸治療護(hù)理后，患者24 ～ 48 h均能肛門排氣，無術(shù)后腹脹等并發(fā)癥發(fā)生。

4 小 結(jié)

宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)結(jié)合兩種微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢，臨床治療效果明顯，可以代替大部分剖腹探查手術(shù)，在婦科已成為常規(guī)手術(shù)。手術(shù)的成功，不僅需要醫(yī)師熟練的技術(shù)，也需要護(hù)理人員密切配合，在手術(shù)治療過程中實(shí)施護(hù)理干預(yù)，可增強(qiáng)患者對護(hù)理的配合程度，確保臨床治療的順利開展，提高臨床治愈率[20]。通過有效的心理護(hù)理、完善術(shù)前準(zhǔn)備、細(xì)致病情觀察及健康教育指導(dǎo)，能夠促使患者得到良好健康教育，促進(jìn)康復(fù)。

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(本文編輯 劉學(xué)英)

533000 百色市 廣西百色市人民醫(yī)院婦科

覃麗錦:女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.12.012

2016-11-23)