杜繼慧

【摘要】 目的：分析急性腦梗死與認知損害的關系。方法：收集2015年7-12月內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性腦梗死患者97例，采用中文版蒙特利爾認知評估（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）量表，在入院48 h后評價認知功能，依據(jù)認知診斷標準分為認知功能正常組與輕度認知功能損害組。結果：97例急性腦梗死患者中，認知功能正常組52例（53.6%），輕度認知功能損害組45例（46.4%）。多因素回歸分析顯示：額葉梗死[OR=52.4，95%CI（5.45，386.74）]增加認知損害發(fā)生風險，顳葉梗死[OR=43.7， 95%CI（6.37，438.55）]增加認知損害發(fā)生風險，丘腦梗死[（OR=36.2，95%CI（7.29，366.17）]增加認知損害發(fā)生風險；小腦梗死患者發(fā)生認知損害風險比非小腦梗死降低82%[（OR=0.18，95%CI（0.07，0.85）]，腦干梗死患者發(fā)生認知損害風險比非腦干梗死降低78%[（OR=0.22，95%CI（0.04，0.76）]；兩組頂葉、枕葉、基底節(jié)梗死患者比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：約46.4%急性腦梗死患者發(fā)生認知損害；其中額葉、顳葉、丘腦梗死增加認知損害的發(fā)生風險，頂葉、枕葉、基底節(jié)梗死與認知損害發(fā)生無顯著相關。

【關鍵詞】 腦梗死； 認知損害

【Abstract】 Objective：To analyse the relationship between acute cerebral infarction and cognitive impairment.Method：Ninety-seven patients with acute cerebral infarction were included from Inner Mongolia Baogang Hospital from July 2015 to December 2015.Montreal Cognitive Assessment was used to assess the cognitive impairment of patients with acute cerebral infarction after 48 hours of hospital admission.According to cognitive impairment diagnosis standards patients were divided into normal cognitive function group and mild cognitive impairment group.Result：Among 97 enrolled patients，52 patients（53.6%） had normal cognition，45 patients（46.4%） had mild cognitive impairment.Multivariate logistic regression analysis showed that：mild cognitive impairment in patients with frontal lobe infarction increased[OR=52.4，95%CI（15.45，386.74）]，mild cognitive impairment in patients with temporal lobe infarction increased[OR=43.7，95%CI（6.37，438.55）]，mild cognitive impairment in patients with thalamus infarction increased[OR=36.2，95%CI（7.29，366.17）]，which in patients with cerebellum infarction reduced by 82%[OR=0.18，95%CI（0.07，0.85）]，patients with brain stem infarction reduced by 78%[OR=0.22，95%CI（0.04，0.76）].Conclusion：About 46.4% patients occurred cognitive impairment after acute cerebral infarction.The frontal lobe，temporal lobe and thalam infarction increased the risk of suffering cognitive impairment，while the parietal lobe，occipital lobe and basal nucleus infarction uncorrelated with cognitive impairment.

【Key words】 Cerebral infarction； Cognitive impairment

First-authors address：Inner Mongolia Baogang Hospital，Baotou 014010，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.32.011

血管性認知損害是指由腦血管病危險因素、顯性或非顯性腦血管病所引起的從輕度認知損害到癡呆的一大類綜合征[1-2]。有研究顯示，腦血管病患者所有致殘癥狀中，認知損害的發(fā)生率高達40.7%，而約30%的腦血管病存活者可能出現(xiàn)認知損害[3-4]。本研究初步探討急性腦梗死與認知損害的相關性，以期為早期預防和及時治療認知損害提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院神經(jīng)內(nèi)科2015年7-12月收治的急性腦梗死患者97例，依據(jù)認知診斷標準分為認知功能正常組與輕度認知功能損害組。腦梗死診斷標準：（1）急性起??；（2）局灶神經(jīng)功能缺損（一側面部或肢體無力或麻木，語音障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；（3）癥狀或體征持續(xù)時間不限（當影像學顯示有責任缺血性病灶時），或持續(xù)24 h以上（當缺乏影像學責任病灶時）；（4）排除非血管性病因；（5）腦CT/MRI排除腦出血[5-6]。輕度認知功能損害組的診斷要求符合下列標準：認知功能改變；1項或多項認知功能下降證據(jù)；在日常生活中基本保持功能的獨立性；無明顯癡呆表現(xiàn)[7]。

1.2 入選標準 （1）年齡≥18歲；（2）符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》標準[6]，排除其他非血管性原因（如原發(fā)性腦腫瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤、硬膜下血腫、癲癇發(fā)作后麻痹、顱腦外傷、抑郁等精神因素、顱腦感染等）造成的腦功能障礙，同時經(jīng)頭顱磁共振成像證實為急性腦梗死；（3）發(fā)病時間≤14 d。

1.3 排除標準 （1）短暫性腦缺血發(fā)作；（2）因各種原因（包括言語障礙），無法完成認知功能評估者；（3）既往有認知障礙病史，如阿爾茨海默病、路易體癡呆、額顳葉癡呆等；（4）伴有嚴重心、肺、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病或結締組織病、血液病等。

1.4 方法

1.4.1 資料收集 分析入組者的臨床資料，包括年齡、性別、受教育程度等等人口統(tǒng)計學資料，以及病史（現(xiàn)病史、既往史、個人史以及腦血管病家族史）、實驗室指標（血常規(guī)、血糖、血脂、血同型半胱氨酸、凝血功能等）、 其它資料（心電圖、24 h動態(tài)心電圖、心臟彩超、頸部血管彩超、經(jīng)顱多普勒超聲、頭顱MRI、頭顱CT血管成像或磁共振血管成像）。腦血管病的危險因素，包括高血壓[8]、糖尿病[9]、高同型半胱氨酸、血脂異常[10]、吸煙、飲酒、腦血管病史。吸煙定義為每日吸煙≥10支，持續(xù)6個月以上。飲酒定義為每日攝取的酒精量≥30 g或每周≥210 g，持續(xù)6個月以上。

1.4.2 影像學檢查 頭顱CT；頭顱磁共振成像，掃描序列包括T1加權像、T2加權像、彌散加權像，明確病變部位，將病灶主要分為額葉梗死、顳葉梗死、頂葉梗死、枕葉梗死、基底節(jié)梗死、丘腦梗死、腦干梗死和小腦梗死。

1.4.3 量表評估 采用中文版蒙特利爾認知評估 （Montreal Cognitive Assessment，MoCA）量表，在入院48 h后評價認知功能。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率（%）或相對數(shù)百分比（%）表示，組間比較采用 字2檢驗；計量資料以（x±s）表示，組間比較采用采用t檢驗或方差分析；相關性分析時，首先采用 字2檢驗進行單因素分析，對于單因素分析結果中差異有統(tǒng)計學意義的項目然后采用Logistic回歸分析進行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 認知功能正常組與輕度認知功能損害組臨床資料比較 97例急性腦梗死患者中，平均年齡（64.82±11.35）歲，其中男63例（64.9%），女34例（35.1%）。認知功能正常組患者52例（53.6%），輕度認知功能損害組患者45例（46.4%）。輕度認知功能損害組年齡、性別、既往卒中史、吸煙與認知功能正常組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；而兩組高血壓、糖尿病、血脂異常、飲酒史、受教育年限比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 不同梗死部位與認知損害的相關性 在單因素分析中，額葉、顳葉、丘腦梗死患者發(fā)生認知損害風險比其他部位梗死高3～7倍（OR=5.36、4.57、4.25）；腦干梗死患者發(fā)生認知損害風險低于非腦干梗死76%[OR=0.24，95%CI（0.17，1.25）]，小腦梗死患者發(fā)生認知損害風險低于非小腦梗死65%[（OR=0.35，95%CI（0.18，3.49）]；而兩組頂葉、枕葉、基底節(jié)梗死患者比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

進一步將單因素分析結果中，梗死部位（額葉、顳葉、丘腦、小腦、腦干）用Logstic回歸模型進行多因素分析，其結果顯示：通過校正年齡及性別因素，輕度認知功能損害組中，額葉梗死患者發(fā)生認知損害風險比非額葉梗死增加約51倍[OR=52.4，95%CI（15.45，386.74）]，顳葉梗死患者發(fā)生認知損害風險比非顳葉梗死增加約42倍[OR=43.7，95%CI（6.37，438.55）]，丘腦梗死患者發(fā)生認知損害風險比非丘腦梗死增加約35倍[OR=36.2，95%CI（7.29，366.17）]，小腦梗死患者發(fā)生認知損害風險比非小腦梗死降低82%[OR=0.18，95%CI（0.07，0.85）]，腦干梗死患者發(fā)生認知損害風險比非腦干梗死降低78%[OR=0.22，95%CI（0.04，0.76）]。

3 討論

急性腦梗死不僅能引起言語障礙、運動功能缺損、吞咽困難、括約肌功能障礙等多種神經(jīng)功能缺損，而且還可以導致不同程度的認知損害。長期以來，人們更多地關注如何改善神經(jīng)功能的康復，而對于腦血管病引起的認知損害卻并未給予其應有的足夠的重視。

急性腦梗死后短期內(nèi)發(fā)生認知損害已被許多研究證實，甚至有研究顯示，腦梗死急性期認知損害的患病率可高達70%以上[11]，本研究中，急性腦梗死中46.4%患者發(fā)生認知損害。一項前瞻性研究顯示，卒中發(fā)病后3個月的認知損害患病率為47.3%[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，額葉、顳葉梗死增加認知損害的發(fā)生風險，與文獻[13-14]報道相一致。廖小平等[15]研究發(fā)現(xiàn)，認知損害的發(fā)生與額葉、顳葉梗死有關。另有研究結果顯示認知損害組額葉、顳葉梗死較非認知損害組顯著增多[16]。提示額葉、顳葉的梗死更容易導致認知損害發(fā)生，分析其發(fā)生機制可能為：額葉的功能與語言、智力和精神活動有關，額葉梗死破壞了額葉聯(lián)合區(qū)和紋狀體環(huán)路的完整性，顳葉與聽覺、語言和記憶功能有關，顳葉梗死破壞了海馬與海馬旁回、齒狀回等內(nèi)側顳葉結構，而這些結構與記憶、聯(lián)想、比較等高級神經(jīng)活動有關，均是大腦內(nèi)主要的神經(jīng)認知結構。

本研究結果顯示，丘腦梗死患者發(fā)生認知損害風險比非丘腦梗死高約3.25倍[OR=4.25，95%CI（1.24，23.66）]，覃蓮等[17]研究顯示丘腦梗死與認知損害呈獨立相關性，與本研究結果一致。分析其發(fā)生機制可能為：在丘腦的各核團中，丘腦前內(nèi)側核及外側核與海馬、彎隆、乳頭體、扣帶回有著直接或間接的聯(lián)系，因此與認知功能有密切的聯(lián)系。丘腦梗死引起認知損害的表現(xiàn)包括注意力下降、不安、情感淡漠、健忘、計算力障礙、結構失用、皮層下失語等[18]。

一般認為，腦干、小腦梗死與認知損害發(fā)生無顯著相關。本研究顯示，腦干梗死患者發(fā)生認知損害風險低于非腦干梗死76%[OR=0.24，95%CI（0.17，1.25）]，小腦梗死患者發(fā)生認知損害風險低于非小腦梗死65%[OR=0.35，95%CI（0.18，3.49））。Wu等[19]認為血管性認知損害與額葉、顳葉、丘腦梗死有關，與小腦、腦干梗死無關，這與本研究結果基本一致。

高血壓、糖尿病、血脂異常、飲酒史與認知功能下降有一定關系，均為卒中的高危因素，可間接影響認知功能[20]。但本研究結果顯示，兩組高血壓、糖尿病、血脂異常、飲酒史、受教育年限比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），分析這可能與本研究樣本數(shù)相對少有關。本研究樣本量相對小，存在一定的局限性，尚需大樣本隨機對照研究進一步證實，進行更深入而全面的研究。

參考文獻

[1] Bowler J V.The concept of vascular cognitive impairment[J].J Neurol Sci，2002，203-204（203-204）：11-15.

[2]中國防治認知功能障礙專家共識專家組.中國防治認知功能障礙專家共識[J].中華內(nèi)科雜志，2006，45（2）：171-173.

[3] Ferri C P，Schoenborn C，Kalra L，et al.Prevalence of stroke and related burden among older people living in latin america， india and china[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2011，82（10）：1074-1082.

[4] Rist P M，Chalmers J，Arima H，et al.Baseline cognitive function，recurrent stroke， and risk of dementia in patients with stroke[J].Stroke，2013，44（7）：1790-1795.

[5] Sacco R L，Kasner S E，Broderick J P，et al.An updated definition of stroke for the 21st century：a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke，2013，44（7）：2064-2089.

[6]中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）：248.

[7] Albert M S，Dekosky S T，Dickson D，et al.The diagnosis of mild cognitive impairment due to Alzheimers disease：recommendations from the national institute on diagnostic guidelines for Alzheimers disease[J].Alzheimers Dement，2011，7（3）：270-279.

[8] Mancia G，F(xiàn)agard R，Narkiewicz K，et al.2013 ESH/ESC practice guidelines for the management of arterial hypertension[J].European Heart Journal，2014，34（28）：3-16.

[9]陳灝珠，鐘南山，陸再英.內(nèi)科學[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：741.

[10] Bitzur R，Rozenman Y，Vinker S，et al.Israeli guidelines for the treatment of hyperlipidemia-2014 update[J].Harefuah，2015，154：330-333，337-338.

[11] Jacquin A，Binquet C，Rouaud O，et al.Post-stroke cognitive impairment：high prevalence and determining factors in a cohort of mild stroke[J].J Alzheimers Dis，2014，40（4）：1029-1038.

[12] van der Zwaluw C S，Valentijn S A，Nieuwenhuis-Mark R，et al.Cognitive functioning in the acute phase poststroke：a predictor of discharge destination[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2011，20（6）：549-555.

[13] Altinbas A，Hendrikse J，Algra A，et al.Ipsilateral foetal-type posterior cerebral artery is associated with cognitive decline after carotid revascularisation[J].BMC Neurol，2014，14（1）：84.

[14] Busigny T，Pagès B，Barbeau E J，et al.A systematic study of topographical memory and posterior cerebral artery infarctions[J].Neurology，2014，83（11）：996-1003.

[15]廖小平，文國強，陳濤，等.急性腦梗死患者認知功能障礙與病灶部位的相關性研究[J].中風與神經(jīng)疾病雜志，2007，24（1）：72-73.

[16]司霞.腦梗死后認知功能障礙臨床特點分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生雜志，2012，50（8）：132-133.

[17]覃蓮，黃進瑜，廖寶共，等.缺血性腦卒中后血管性認知功能損害的臨床特征及影像學研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2008，8（18）：2398-2401.

[18] Swartz R H，Black S E.Anterior medial thalamic lesions in dementa：frequent，and volume dependently associated with sudden cognitive[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2006，77（12）：1307-1312.

[19] Wu Jing-fen，Xiao Jun，Chen Xiang-hui，et al.Analysis on the correlation between locus of cerebral stroke and cognitive function impairment[J].Journal of Clinical Neurology，2009，22（4）：241-243.

[20] Gorelick P B，Scuteri A，Black S E，et al.Vascular contributions to cofnitive umpairment and dementia：a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke，2011，42（9）：2672-2673.

（收稿日期：2016-09-27） （本文編輯：程旭然）