施海展　林建生　鄭新陽　吳荔輝　關(guān)軍　許建新　陳信淳

【摘要】 目的：探討機械通氣在胸腺瘤術(shù)后肌無力危象治療中的效果。方法：回顧性分析1995-2012年共就診的73例胸腺瘤合并重癥肌無力患者的資料，12例患者術(shù)后出現(xiàn)肌無力危象，予以機械通氣治療，對患者通氣前后的神志、呼吸頻率、心率、血氣分析結(jié)果的變化進行比較。結(jié)果：機械通氣后患者神志由煩躁轉(zhuǎn)為平靜，呼吸困難、胸悶明顯緩解，心率逐漸恢復正常。動脈血氣較通氣前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。全組無死亡。結(jié)論：機械通氣治療胸腺瘤術(shù)后肌無力危象效果良好，減少死亡率。

【關(guān)鍵詞】 胸腺瘤； 重癥肌無力； 手術(shù)后并發(fā)癥

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.32.073 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）32-0128-03

筆者所在醫(yī)院自1995-2012年共收治胸腺瘤合并重癥肌無力患者73例。術(shù)后常規(guī)帶氣管插管入ICU監(jiān)護治療，出現(xiàn)肌無力危象12例，發(fā)生率為16.4%（12/73），其中10例使用氣管插管呼吸機輔助呼吸，2例行氣管切開呼吸機輔助呼吸，全組無死亡。現(xiàn)對現(xiàn)對資料進行回顧性總結(jié)及分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男7例，女5例。年齡26～53歲，病程2～43個月。平均27.5個月。全組手術(shù)前均行CT檢查及新斯的明實驗后明確診斷。按Osserman分型：3例患者為Ⅱa型，6例患者為Ⅱb型，2例患者為Ⅲ型，1例患者為Ⅳ型。病理結(jié)果：9例患者為良性胸腺瘤，其中2例患者屬于是淋巴細胞型，5例患者屬于是上皮細胞型，2例患者屬于是混合型。3例患者為惡性胸腺瘤，其中2例患者為淋巴細胞型，1例患者為上皮細胞型。

1.2 手術(shù)方法

全麻雙腔氣管插管，將全部胸腺組織、前縱隔脂肪組織切除。對于惡性胸腺瘤患者，則對受累胸膜心包、部分肺組織均行切除。

1.3 圍手術(shù)期處理

患者術(shù)前均服用溴吡斯的明180～420 mg/d及強的松10～30 mg/d。術(shù)后12例患者出現(xiàn)肌無力危象，其中6例患者手術(shù)后延遲拔除氣管插管，另外6例患者則是拔除氣管插管后重新行氣管插管，全部使用呼吸機輔助呼吸。通氣方式采用同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持通氣（PSV）。參數(shù)設(shè)置：潮氣量8～10 ml/kg，F(xiàn)iO2 0.40～0.60，壓力支持10～15 cm H2O，1∶E=1∶1.5～2.5，呼吸頻率12～20次/min。在機械通氣期間一律不用肌松劑，保持自主呼吸，定期查血常規(guī)、血電解質(zhì)及血氣分析。術(shù)后2 h后自胃管注入術(shù)前的溴吡斯的明同等用量。術(shù)后加強呼吸道管理，防治肺部感染。術(shù)后均予以充分營養(yǎng)支持，例如：鼻飼高蛋白、高熱量的要素膳飲食，對患者營養(yǎng)狀況進行有效改善，糾正水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡。對部分本身營養(yǎng)狀態(tài)差患者術(shù)后采用胃腸外營養(yǎng)（TPN）。

1.4 統(tǒng)計學處理

所得數(shù)據(jù)采用PEMS 3.1處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 機械通氣前后患者動脈血氣變化

本組機械通氣后患者神志由煩躁轉(zhuǎn)為平靜，呼吸困難、胸悶明顯緩解，心率逐漸恢復正常。動脈血氣較通氣前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 手術(shù)后病情轉(zhuǎn)歸

全組無死亡。其中10例于1～7 d后恢復有效的自主呼吸，咳嗽咳痰有力，血氣分析正常后，撤離呼吸機。2例因呼吸無力持續(xù)時間長，行氣管切開，其中1例在氣管切開后第14天，1例在氣管切開后第23天呼吸恢復，撤離呼吸機。

3 討論

在重癥肌無力治療中，胸腺瘤切除術(shù)的應(yīng)用十分廣泛，根據(jù)相關(guān)報道顯示，胸腺瘤切除術(shù)治療重癥肌無力有效率達80%[1]，且越來越多的證據(jù)顯示胸腺瘤切除術(shù)是安全有效的，且行手術(shù)治療相對于藥物治療優(yōu)點在于療效更持久，但是與非手術(shù)肌無力患者相比，手術(shù)切除胸腺瘤造成術(shù)后早期肌無力危象風險大大增加，這可能和手術(shù)中乙酰膽堿受體抗體集中釋放存在相關(guān)性。在臨床工作中，胸腺瘤術(shù)后并發(fā)肌無力危象常來勢兇猛，病情險惡。病死率高，國內(nèi)報道在14%[2]，而術(shù)后一旦出現(xiàn)肌無力危象應(yīng)及早使用機械通氣，這是搶救肌無力危象最關(guān)鍵的方法。

若是患者出現(xiàn)肌無力危象，必須確保其呼吸道通暢，面罩加壓吸純氧，并行氣管插管呼吸機輔助呼吸。患者插管大于7 d，需改行氣管切開。予以患者溴吡斯的明維持劑量，結(jié)合實際病情增加用量（不得大于最大耐量），直至癥狀得到有效控制。對于溴吡斯的明應(yīng)用效果不佳的患者，需通過中等量糖皮質(zhì)激素沖擊后，改用小劑量維持，并使用大劑量的丙種球蛋白進行靜脈滴注。同時插入鼻胃管，行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。早期使用可預防腸內(nèi)細菌移位，發(fā)生內(nèi)源性感染。先由胃管注入低脂低滲型配方的營養(yǎng)液，輸注速度10 ml/h，輸注量開始需控制在300～400 ml/d，后期逐步增加，過度至整蛋白型全營養(yǎng)配方全量供給。根據(jù)患者實際營養(yǎng)情況、消化道反應(yīng)、其他全身情況，適時調(diào)整對熱量供給，每日總熱量應(yīng)控制在1500～2500 kcal，熱氮比為150～180∶1，蛋白質(zhì)為1.0～2.0 g/（kg·d），碳水化合物、脂肪的總熱量分別為50%～55%、25%～35%，維生素B1為20 mg/2000 kcal，鈣為1000 mg/d[3]。在應(yīng)用呼吸機輔助患者呼吸時，應(yīng)對氣管插管的牢固性進行檢查，并加以標記，表面導管滑脫，或是出現(xiàn)插入過深的問題，不利于通氣。在使用氣管插管呼吸機輔助呼吸的同時，應(yīng)使用阿托品抗膽堿酯酶藥物毒覃堿作用，大大減少呼吸道的分泌物。按照患者面部表情、皮膚顏色、氧飽和度及血氣分析結(jié)果，對呼吸機參數(shù)進行合理的調(diào)整。脫機時使用間斷停機的方式，逐步降低潮氣量、呼吸頻率以及氧體積分數(shù)，撤機時機一般將吸氣輔助壓力降至5 cm H2O，呼吸頻率減至4次/min，當患者神志清醒，自主呼吸平穩(wěn)，肌力恢復良好，血壓、脈搏正常，呼吸道通暢時，則表明其具備獨立自主呼吸能力，此時可考慮脫機。完成脫機后，需密切觀察患者的面部表情、口唇、四肢末梢血運狀況，經(jīng)常聽診雙肺呼吸音，若是聞及痰鳴音，需立即吸痰，并濕化呼吸道氣管內(nèi)滴藥，幫助痰液稀釋咳出。在拔管后，床旁必須配備呼吸氣囊、呼吸機，做好嚴密的觀察，防止再次出現(xiàn)肌無力危象。本研究12例均未再發(fā)生肌無力危象，順利脫機。

行胸腺瘤切除術(shù)后出現(xiàn)肌無力危象患者，均需行機械通氣治療，明顯延長患者術(shù)后住院時間，增加肺部感染率，使住院費用顯著增加。故應(yīng)根據(jù)術(shù)后肌無力危象相關(guān)危險因素入手，做好充分術(shù)前準備及術(shù)后完善圍手術(shù)期處理，從而盡量避免肌無力危象的發(fā)生，從而進一步減少術(shù)后機械通氣應(yīng)用，縮短患者住院時間。危險因素如下：（1）術(shù)前準備不足。術(shù)前，需先行內(nèi)科治療，直至病情改善，癥狀最輕、用藥量最少時，行手術(shù)治療。術(shù)前抗膽堿酯酶藥的用量應(yīng)盡可能的少[4]。若是無效或是效果不佳，需使用強的松、細胞毒劑、大量免疫球蛋白或是血漿置換等開展治療，直至病情穩(wěn)定之后，進行手術(shù)。在術(shù)前12 h，需將膽堿酯酶藥物停用，激素無需停用。本研究中，1例患者術(shù)前大劑量抗膽堿酯酶藥控制癥狀后，行手術(shù)治療，術(shù)后出現(xiàn)MG危象。（2）若是存在營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，則會導致MG危象進一步加重[5]。胸腺瘤并MG患者，往往具有不同程度的營養(yǎng)不良，對此術(shù)前必須予以糾正。若是患者病情嚴重、進食困難、消瘦明顯或時由于氣管插管而無法進食，需予以鼻飼高蛋白、高能量的要素膳飲食，或是腸外高營養(yǎng)（TPN），有效改善患者的營養(yǎng)情況，對水電解質(zhì)、酸堿失衡進行糾正。（3）感染。感染會導致自身的免疫反應(yīng)加重，而發(fā)熱則會影響到神經(jīng)肌肉接頭傳導。本研究中，術(shù)后感染者（4/12）顯著要高于非感染者（2/61），由此可得感染是誘發(fā)MG危象的主要因素。MG常合并感染，尤其是肺部感染，因此手術(shù)前、后需定期行痰培養(yǎng)，開展藥敏實驗，使用有效的抗菌素，定期通過氣管插管、氣管切開套管及時吸痰，切實做好呼吸道的管理，加強肺部感染的防治，進一步預防MG危象[6]。（4）用藥不當。術(shù)前若是出現(xiàn)MG加重，禁止隨意加大激素的用量，大劑量激素沖擊，極易誘發(fā)MG，術(shù)后激素用量不可驟然減量，應(yīng)在病情穩(wěn)定后持續(xù)1周后逐漸減量，每月減少1片，直到停用[7]。如果在減量時，出現(xiàn)癥狀加重的現(xiàn)象，必須繼續(xù)服用最低有效劑量加以維持。術(shù)中肌松藥的使用是引發(fā)MG危象直接原因。在氣管插管之前，經(jīng)常使用短效肌松劑（如卡肌寧），全麻用藥可選用芬太尼[8]。術(shù)后應(yīng)避免使用氨基糖甙類抗菌素抗感染，應(yīng)選擇青霉素、頭孢類或紅霉素等比較安全。

參考文獻

[1] Nieto P T，Roblel P P J，Pajulo C M，et al.Prognostic factors for myasthenia gravis treated by thymectomy：review of 61 cases[J].Ann Thorac Surg，1999，67（3）：1568-1571.

[2]韓仲巖，唐盛孟，志強.神經(jīng)病學[M].上海：上海科學技術(shù)出版社，1990：153-156.

[3]顧景范，杜壽玢，郭長江.現(xiàn)代營養(yǎng)治療學[M].北京：科學出版社，2009：640-641.

[4]林金延，黃瑞鍵.重癥肌無力外科治療圍手術(shù)期的處理經(jīng)驗[J].中華胸心血管外科雜志，2002，18（3）：183.

[5]穆嬌，劉龍清，屈希良，等.胸腺瘤切除術(shù)后重癥肌無力危象死亡1例[J].中國法醫(yī)學雜志，2015，30（4）：430-431.

[6]何為群，桑嶺，劉曉青，等.無創(chuàng)機械通氣在胸腺切除術(shù)后肌無力危象患者中的應(yīng)用[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2014，13（3）：250-253.

[7]張華勛.胸腺瘤合并重癥肌無力患者的手術(shù)治療及圍術(shù)期處理分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015，9（5）：108-109.

[8]黃玲，王磊，尹世敏，等.伴胸腺瘤的重癥肌無力95例臨床分析[J].疑難病雜志，2015，14（8）：853-855.

（收稿日期：2016-07-13）