杜傳策+吳小園+宋樂明

[摘要]目的 探討微造瘺經(jīng)皮腎鏡吸引取石術（SMPCNL）后血降鈣素原（PCT）、白介素-6（IL-6）、內(nèi)毒素鱟濃度的變化。方法 將我院2014年7月～2015年7月收治的122例有經(jīng)皮腎鏡取石手術適應證的患者為研究對象，均無手術禁忌證。以患者入院時間奇偶數(shù)為依據(jù)將患者分為兩組，SMPCNL組行SMPCNL，共62例；傳統(tǒng)微造瘺經(jīng)皮腎鏡取石（MPCNL）組行MPCNL，無負壓吸引，共60例。測定和比較兩組患者術前及術后1 d PCT、IL-6、內(nèi)毒素鱟濃度的變化。結(jié)果 SMPCNL組患者術前PCT、IL-6、內(nèi)毒素鱟值分別為（0.056±0.011）ng/ml、（5.4±3.9）pg/ml、（0.56±0.34）EU/ml，術后1 d分別為（0.336±0.230）ng/ml、（6.9±4.5）pg/ml、（1.68±0.57）EU/ml；MPCNL組患者術前PCT、IL-6、內(nèi)毒素鱟指標分別為（0.050±0.021）ng/ml、（5.2±4.1）pg/ml、（0.55±0.27）EU/ml，術后1 d分別為（3.652±1.680）ng/ml、（8.9±5.6）pg/ml、（3.27±2.12）EU/ml，兩組術前PCT、IL-6、內(nèi)毒素鱟值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；SMPCNL組及MPCNL組術后1 d血清PCT、IL-6、內(nèi)毒素鱟值均高于術前（P<0.05）；與MPCNL組術后1 d比較，SMPCNL組術后1 d血清PCT、IL-6、內(nèi)毒素鱟值低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 作為炎癥反應指標血清PCT、IL-6、內(nèi)毒素鱟濃度是監(jiān)測經(jīng)皮腎鏡取石的良好指標，SMPCNL術后炎癥反應低于MPCNL，可推廣應用。

[關鍵詞]微造瘺經(jīng)皮腎鏡取石術；降鈣素原；白介素-6；內(nèi)毒素鱟

[中圖分類號] R692.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）11（c）-0056-03

[Abstract]Objective To explore the changes of procalcitonin（PCT），interleukin-6 （IL-6） and endotoxin limulus after suctioning mini-percutaneous nephrolithotomy （SMPCNL）.Methods 122 patients with percutaneous nephrolithotomy indications in our hospital from July 2014 to July 2015 were selected as study object，no surgical contraindications.According to odd and even numbers of admission time，patients were divided into two group，patients in SMPCNL group was given SMPCNL，with a total of 62 cases；patients in traditional mini-percutaneous nephrolithotomy （MPCNL） group were given MPCNL，with no negative pressure suction，a total of 60 cases.The levels of PCT，IL and endotoxin limulus were measured and compared before and after operation for 1 day.Results The level of PCT，IL-6 and endotoxin limulus was （0.056±0.011） ng/ml，（5.4±3.9） pg/ml and （0.56±0.34） EU/ml respectively in SMPCNL group before operation，with （0.336±0.230） ng/ml，（6.9±4.5） pg/ml，（1.68±0.57） EU/ml respectively after operation for 1 day；and the levels of PCT，IL-6 and endotoxin limulus was （0.050±0.021） ng/ml，（5.2±4.1） pg/ml，（0.55±0.27） EU/ml respectively in MPCNL group before operation，with （3.652±1.680） ng/ml，（8.9±5.6） pg/ml，（3.27±2.12） EU/ml respectively after operation for 1 day，there was no significant difference in PCT，IL-6 and endotoxin limulus value between two groups before operation（P>0.05）；serum PCT，IL-6，endotoxin limulus values in two groups after operation for 1 day was higher than that before operation （P<0.05）；serum PCT，IL-6 and endotoxin Limulus value in the SMPCNL group after operation for 1 day was lower than that in the MPCNL group after operation for 1 day，and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion Serum PCT，IL-6 and endotoxin limulus concentration are good indicators for monitoring percutaneous nephrolithotomy as an indicator of inflammatory reaction.Inflammatory response after SMPCNL is lower than that of MPCNL.

[Key words]Mini-percutaneous nephrolithotomy；Procalcitonin；Interleukin-6；Endotoxin Limulus

經(jīng)皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是治療腎結(jié)石的首選方式之一，但術中需采用高壓泵進行液體灌注，可能將尿液及結(jié)石中的細菌灌注入血液中，致尿源性膿毒血癥等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。微造瘺經(jīng)皮腎鏡吸引取石術（suctioning mini-percutaneous nephrolithotomy，SMPCNL）是一種新型的PCNL式[1]，在微造瘺的基礎上增加主動吸引清石，療效好。為進一步了解SMPCNL對患者的影響及術后炎癥發(fā)應的變化，我院分別采用SMPCNL及傳統(tǒng)微造瘺經(jīng)皮腎鏡取石（mini-percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）治療有PCNL適應證的患者，比較術前及術后測定血清降鈣素原（PCT）、白介素-6（IL-6）、內(nèi)毒素鱟濃度，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2014年7月～2015年7月收治的122例有PCNL適應證的患者為研究對象；本次研究經(jīng)我院倫理委員會通過，且患者均自愿參與本次研究。以患者入院時間奇偶數(shù)為依據(jù)將患者分兩組。SMPCNL組62例中，男性38歲，女性24例；年齡22～67歲，中位年齡（39.6±4.6）歲；結(jié)石長徑2.5～6.9 cm，平均（4.1±0.6）cm；完全鹿角形結(jié)石12例。MPCNL組60例中，男性37例，女性23例；年齡19～65歲，中位年齡（41.0±4.3）歲；結(jié)石長徑2.2～6.8 cm，平均（4.0±0.7）cm；完全鹿角形結(jié)石10例。兩組患者性別、年齡、結(jié)石長徑等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

兩組患者均術前行B超、CT、腹部平片、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)檢查，測定血PCT、IL-6、內(nèi)毒素鱟濃度。有PCNL適應證，無手術禁忌證。

麻醉成功后兩組患者均先取截石位，患側(cè)輸尿管逆行插管至腎盂，妥善固定備用，同時膀胱內(nèi)留置氣囊尿管，行人工腎積水。后改為俯臥位，穿刺點一般為11肋間或12肋下、腋后線至肩胛下角線之間。在B超引導下進針，穿刺患腎中盞或下盞，見有尿液從穿刺針鞘內(nèi)溢出即證實穿刺成功，置入斑馬導絲，退出穿刺針鞘。經(jīng)皮腎通道擴張至F16～F18。

SMPCNL組置入F16～F18金屬吸引鞘，另接吸引，置入F12腎鏡，應用100 W科醫(yī)人鈥激光機，40～60 W碎石，邊碎邊吸引清石；MPCNL組，留置Peel-away鞘作為通道，置入F12腎鏡，應用100 W科醫(yī)人鈥激光機，40～60 W碎石，無吸引，擊碎結(jié)石后灌注沖出結(jié)石。兩組術后均留置腎造瘺管。

1.3觀察指標

術后1 d復查兩組血PCT、IL-6、內(nèi)毒素鱟濃度。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 14.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗或方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

術前兩組血清PCT、IL-6、內(nèi)毒素鱟值無明顯差異（P>0.05）。SMPCNL組及MPCNL組術后1 d血清PCT、IL-6、內(nèi)毒素鱟值均高于術前（P<0.05）；與MPCNL組術后1 d比較，SMPCNL組術后1 d血清PCT、IL-6、內(nèi)毒素鱟值低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

3討論

PCNL在國內(nèi)根據(jù)通道大小分MPCNL和標準通道經(jīng)皮腎取石術，標準通道經(jīng)皮腎取石術通道F20～F24，通道較大，有負壓吸引。微造瘺是當今發(fā)展趨勢。傳統(tǒng)MPCNL無負壓吸引，主要是依靠高壓水流灌注，將結(jié)石沖出，易產(chǎn)生集合系統(tǒng)高壓、術后發(fā)熱、全身炎性反應綜合征，甚至出現(xiàn)尿源性膿毒血癥。SMPCNL是一種新型的PCNL式[1]，在微造瘺的基礎上增加主動吸引清石，通道F16～F18，是一種封閉式負壓吸引，不同于標準通道經(jīng)皮腎取石術的開放式負壓吸引，在微造瘺的基礎上采取負壓吸引，有效保持了腎盂內(nèi)低壓，降低了術后感染的發(fā)生率[2-3]。

MPCNL與傳統(tǒng)開放手術相比，具有結(jié)石清除率高、創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點。但對于MPCNL來說，微創(chuàng)并非無創(chuàng)，也會對腎組織帶來一定的損傷，出現(xiàn)相應的并發(fā)癥[4]，如灌流液吸收綜合征、尿源性膿毒血癥等，甚至死亡[5]。MPCNL術后并發(fā)癥發(fā)生率高，其中發(fā)熱的發(fā)生率可達21.0%～32.1%，發(fā)熱的其中原因之一為感染，而嚴重的并發(fā)癥如敗血癥發(fā)生率也不低，為0.3%～4.7%，MPCNL術后相關尿膿毒癥發(fā)病率為0.2%～1.5%[6]。

PCNL術后感染的早期診斷具有重要意義。PCT由116個氨基酸組成，甲狀腺C細胞產(chǎn)生PCT并分泌激素活性的降鈣素，在炎癥反應過程中PCT可由神經(jīng)內(nèi)分泌細胞以外的其他細胞產(chǎn)生[7]。一般情況下PCT含量很低，當全身性細菌感染后可顯著升高，嚴重細菌感染時2 h內(nèi)即可升高，6～8 h內(nèi)迅速上升，并在12～48 h達到峰值。

IL-6是機體受炎癥刺激后由T細胞、B細胞、單核巨噬細胞及內(nèi)皮細胞等分泌的細胞因子。IL-6是目前應用較多的炎癥指標，其血濃度與患者感染的嚴重程度以及炎癥反應的程度呈正相關[8-9]。目前認為降鈣素能夠反映炎癥反應程度，和IL-6水平成正相關，已成為評價全身反應綜合征嚴重程度的良好指標[10]。

內(nèi)毒素鱟檢查可檢測出微量細胞內(nèi)毒素的存在，在國內(nèi)外廣泛用于臨床檢測各種革蘭陰性菌引起的感染。作用原理是變形細胞中的凝固酶經(jīng)內(nèi)毒素激活轉(zhuǎn)化成具有活性的凝固酶，在凝固酶的作用下，變形細胞的凝固蛋白原轉(zhuǎn)變成凝固蛋白，凝固蛋白相互聚合形成凝膠[11-12]。

PCNL術中術后感染多為革蘭陰性菌感染，PCT、IL-6、內(nèi)毒素鱟是良好的炎癥反應指標[13]。MPCNL術中術后感染，是泌尿外科醫(yī)生一直密切關注的問題，筆者采用體現(xiàn)炎癥反應較敏感的血清PCT、IL-6、內(nèi)毒素鱟作為觀察指標，觀察SMPCNL及MPCNL術后血清PCT、IL-6、內(nèi)毒素鱟的變化，發(fā)現(xiàn)SMPCNL組術后PCT，IL-6，內(nèi)毒素鱟濃度較MPCNL組低，說明腎盂內(nèi)壓力低壓，可降低患者感染風險。但發(fā)現(xiàn)SMPCNL組、MPCNL組術后PCT、IL-6、內(nèi)毒素鱟濃度要高于術前，說明患者術后感染不單純與腎盂內(nèi)壓力相關。筆者發(fā)現(xiàn)術中出血較多的患者，其術后PCT、IL-6、內(nèi)毒素鱟濃度可明顯升高，術后可能與血管破裂，特別是靜脈損傷，靜脈壓力低，灌注液易進入血液有關，而不單純是由腎的四個反流機制引起[14-15]。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MPCNL組術后腎盂內(nèi)壓力較SMPCNL組明顯升高，這反映腎盂內(nèi)壓力是術中術后感染的最主要原因，SMPCNL組降低了腎盂壓力，明顯減少了感染例數(shù)，感染嚴重程度及術后發(fā)熱率均下降，說明SMPCNL在控制感染這一方面安全性要優(yōu)于傳統(tǒng)的MPCNL手術。

綜上所述，SMPCNL是一種新型的PCNL式，在微造瘺的基礎上增加主動吸引清石，降低了腎盂內(nèi)壓力，明顯降低了MPCNL感染率，作為炎癥反應指標血清PCT、IL-6、內(nèi)毒素鱟濃度是監(jiān)測PCNL的良好指標，SMPCNL術后炎癥反應低于MPCNL，SMPCNL手術安全性提高。

[參考文獻]

[1]Song L，Chen Z，Liu T，et al.The application of a patented system to minimally invasive percutaneous nephrolithotomy[J].J Endourol，2011，25（8）：1281-1286.

[2]黃建榮，宋樂明，劉泰榮，等.負壓吸引MPCNL 一期治療結(jié)石性膿腎的應用研究[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2015，20（11）：787-789.

[3]宋樂明，劉泰榮，杜傳策，等.經(jīng)皮腎微造瘺吸引碎石清石鞘在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術中的應用[J].臨床泌尿外科雜志，2010，25（6）：440-442.

[4]石國忠，李風，夏宗禹，等.微通道和標準通道經(jīng)皮腎鏡碎石術對上尿路結(jié)石患者血流動力學和血氣分析的影響[J].中國全科醫(yī)學，2015，18（2）：215-218.

[5]楊文增，郭景陽.經(jīng)皮腎鏡碎石術及其相關并發(fā)癥研究進展[J].醫(yī)學研究與教育，2013，30（1）：81-86.

[6]Michel MS，Trojan L，Rasswieler JJ.Complications in percutaneous nephrolithoromy[J].Eur Urol，2007，51（4）：899-906.

[7]吳熙，于學忠.降鈣素原[J].中國醫(yī)學科學院學報，2008，30（2）：231-235.

[8]王小麗，李興華.血清降鈣素原、白介素-6、C-反應蛋白及白細胞檢測在呼吸道感染中的臨床價值評價[J].新疆醫(yī)學，2013，43（1）：13-16.

[9]陳潤強，曾鵬，吳小偉，等.不同通道經(jīng)皮腎鏡取石術治療復雜性腎結(jié)石的療效及安全性分析[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2016，22（13）：1880-1883.

[10]謝寧.微造瘺經(jīng)皮腎鏡吸引取石術合并精神病一例患者的護理[J].實用醫(yī)技雜志，2015，22（6）：675-677.

[11]曾維偉.微造瘺經(jīng)皮腎鏡吸引取石術中灌注吸引壓力的設置與調(diào)節(jié)[J].贛南醫(yī)學院學報，2012，32（6）：952-953.

[12]宋樂明，杜傳策，劉泰榮，等.微造瘺經(jīng)皮腎鏡吸引取石術治療上尿路結(jié)石858例報告[J].臨床泌尿外科雜志，2012，27（7）：526-528.

[13]張亞松.經(jīng)皮腎鏡取石與輸尿管鏡碎石在嵌頓性輸尿管上段結(jié)石中的治療效果比較[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2016， 10（13）：101-102.

[14]楊梓光.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術和經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石取石術治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的臨床療效觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療，2016，27（7）：1304-1306.

[15]鄭卓敏，莊澤平，李冕華，等.不同手術體位在老年肥胖患者經(jīng)皮腎鏡取石術中的應用效果觀察[J].中國醫(yī)藥科學，2016，6（9）：210-213.

（收稿日期：2016-09-27 本文編輯：方菊花）