劉 麗 彭明清 王中林 鄭 霞

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院麻醉科，重慶 402160)

瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚對老年子宮切除手術(shù)患者免疫功能、血流動力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響

劉 麗 彭明清 王中林 鄭 霞

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院麻醉科，重慶 402160)

目的 探討瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚對老年子宮切除手術(shù)患者免疫功能、血流動力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法 選取該院收治的160例子宮切除老年患者，按隨機數(shù)字表法分為復(fù)合組和瑞芬太尼組各80例，瑞芬太尼組患者給予瑞芬太尼麻醉，復(fù)合組給予瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉，麻醉前1 h、麻醉后1 h以及手術(shù)結(jié)束后1 h檢測免疫功能、血流動力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的相關(guān)指標(biāo)情況。結(jié)果 兩組患者麻醉前免疫功能、血流動力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；與麻醉前相比，麻醉1 h后兩組患者免疫細(xì)胞(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)顯著降低，且復(fù)合組顯著高于瑞芬太尼組；應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)因子皮質(zhì)醇(Cor)、去甲腎上腺素(Ne)、總抗氧化能力(TAC)、過氧化氫酶(CAT)，血流動力學(xué)指標(biāo)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、炎癥相關(guān)因子腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-6、丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)顯著升高，但復(fù)合組顯著低于瑞芬太尼組；手術(shù)結(jié)束1 h后，兩組患者免疫細(xì)胞水平、炎癥相關(guān)因子水平顯著高于麻醉1 h后，且復(fù)合組免疫細(xì)胞水平顯著高于瑞芬太尼組，炎癥相關(guān)因子水平低于瑞芬太尼組；同時兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)、應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)因子水平顯著低于麻醉1 h后，但復(fù)合組顯著低于瑞芬太尼組(P<0.05)。結(jié)論 瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚對老年子宮切除手術(shù)患者的免疫功能、血流動力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響較小，對手術(shù)患者的麻醉具有重要的幫助。

瑞芬太尼；丙泊酚；復(fù)合麻醉

子宮切除手術(shù)中麻醉方式的選擇和施行是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵〔1〕。丙泊酚作為一種具有良好藥效的靜脈全麻藥，具有起效速度快作用時間短、鎮(zhèn)定效果好等優(yōu)點〔2〕。瑞芬太尼是一種新型鎮(zhèn)痛類藥物，是新型μ阿片受體激動劑，具有許多獨特的優(yōu)點〔3〕。本研究旨在探討瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚對老年子宮切除手術(shù)患者免疫功能、血流動力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)同意，并經(jīng)患者或家屬簽訂知情同意書。對我院2010年5月至2016年5月160例子宮切除老年患者進(jìn)行診治，均符合子宮切除手術(shù)的相關(guān)要求。按隨機數(shù)字表法分為兩組，復(fù)合組80例，年齡60～79〔平均(70.2±3.5)〕歲；瑞芬太尼組80例，年齡60～79〔平均(69.5±3.9)〕歲。兩組患者病情嚴(yán)重程度、疾病類型、體重大小等方面無顯著差異(P>0.05)，且患者均不存在其他腎病、心臟疾病、肝臟疾病、免疫功能疾病、內(nèi)分泌疾病等疾病，之前未接受治療并且治療前均有詳細(xì)的資料。

1.2 治療方法 瑞芬太尼組患者采用瑞芬太尼(0.15 μg·kg-1·min-1)進(jìn)行麻醉處理；復(fù)合組采用瑞芬太尼(0.15 μg·kg-1·min-1)復(fù)合丙泊酚(200 μg·kg-1·min-1)進(jìn)行麻醉處理；兩組患者在麻醉前的處理、手術(shù)的進(jìn)行以及手術(shù)后的處理等方面均無顯著差異。

1.3 指標(biāo)檢測 采集兩組患者麻醉前1 h(T0)、麻醉后1 h(T1)以及手術(shù)結(jié)束后1 h(T2)外周血4 ml，離心后收集上清及細(xì)胞放置于-80℃保存。通過酶聯(lián)免疫試劑盒(上海酶聯(lián)生物科技有限公司、上海晶抗生物工程有限公司、江蘇晶美生物科技有限公司)檢測腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-6、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、皮質(zhì)醇(Cor)、去甲腎上腺素(Ne)、過氧化氫酶(CAT)、總抗氧化能力(TAC)，相關(guān)操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行；采用血流動力學(xué)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者血流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)，相關(guān)操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行分析，計量資料采用t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 麻醉前后兩組患者免疫細(xì)胞比較 麻醉前兩組患者免疫細(xì)胞比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與T0時相比，兩組T1時免疫細(xì)胞CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+顯著降低，且復(fù)合組顯著高于瑞芬太尼組；T2時顯著高于T1時，且復(fù)合組顯著高于瑞芬太尼組(P<0.05)。見表1。

2.2 麻醉前后兩組患者炎癥相關(guān)因子比較 T0時兩組TNF-α、IL-6、MDA、SOD水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；與T0時相比，兩組患者T1時炎癥相關(guān)因子顯著升高，且復(fù)合組顯著低于瑞芬太尼組；T2時顯著高于T1時，且復(fù)合組顯著低于瑞芬太尼組(P<0.05)。見表1。

2.3 麻醉前后兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較 T0時兩組SBP、DBP、HR、MAP水平無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；與T0時相比，兩組T1時血流動力學(xué)指標(biāo)顯著升高，且復(fù)合組顯著低于瑞芬太尼組；T2時顯著低于T1時，且復(fù)合組顯著低于瑞芬太尼組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者不同麻醉方法前后免疫細(xì)胞及炎癥因子水平比較±s,n=80)

與T0比較:1)P<0.05；與T1比較:2)P<0.05；與瑞芬太尼組比較:3)P<0.05；下表同

表2 麻醉前后兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)及應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)因子比較±s,n=80)

2.4 麻醉前后兩組患者應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)因子比較 T0時兩組Cor、Ne、TAC、CAT水平無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；與T0時相比，兩組患者T1時應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)因子顯著升高，且復(fù)合組顯著低于瑞芬太尼組；T2時顯著低于T1時，且復(fù)合組顯著低于瑞芬太尼組(P<0.05)。見表2。

3 結(jié) 論

腹腔鏡子宮切除手術(shù)是常見的醫(yī)療技術(shù)。手術(shù)中患者會出現(xiàn)創(chuàng)口和術(shù)后疼痛，腹腔鏡子宮切除手術(shù)常導(dǎo)致患者腹內(nèi)壓增高以及導(dǎo)致患者出現(xiàn)二氧化碳的彌散吸收等，從而刺激患者交感神經(jīng)系統(tǒng)〔4〕，隨著我國人口老齡化的不斷加劇，進(jìn)行子宮切除手術(shù)的老年患者逐漸增多，老年患者身體各個器官組織出現(xiàn)退行性變，相關(guān)生理功能嚴(yán)重退化，老年患者對相關(guān)麻藥的敏感性減弱、代謝清除速率放緩，老年患者常會出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定以及手術(shù)后的蘇醒時間較長等現(xiàn)象，更重要的是蘇醒期間患者常出現(xiàn)煩躁、惡心嘔吐等不良癥狀。因此，選擇合適的麻醉方式對子宮切除手術(shù)的老年患者尤為重要〔5〕。

丙泊酚是一種具有良好藥效的靜脈全麻藥〔6〕。多種因素(藥品質(zhì)量、年齡大小、病人身體狀況以及手術(shù)前的用藥等)均會影響丙泊酚的誘導(dǎo)用量〔7〕。大劑量應(yīng)用丙泊酚時會導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的呼吸和循環(huán)抑制，從而使患者出現(xiàn)心率減慢以及血壓下降的臨床現(xiàn)象〔8〕。丙泊酚的鎮(zhèn)痛效果較差，導(dǎo)致患者手術(shù)時候出現(xiàn)體動現(xiàn)象，影響了丙泊酚的臨床應(yīng)用〔9〕。所以，臨床應(yīng)用丙泊酚時常常復(fù)合阿片類相關(guān)藥物〔10〕。瑞芬太尼是目前的一種新型鎮(zhèn)痛類藥物；具有很強的藥效，是芬太尼的1.5～3倍，起效速度快同時具有快的清除速率，對心血管的影響較小，不會導(dǎo)致組織胺的釋放等〔11〕。瑞芬太尼的酯鍵結(jié)構(gòu)使其已被血漿以及組織中的酯酶代謝和降解，并且不會被患者的肝功能和腎功能所影響〔12〕。瑞芬太尼具有短的持續(xù)輸入半衰期以及長時間輸入不會導(dǎo)致蓄積的優(yōu)勢，患者在接受麻醉誘導(dǎo)和常時程大劑量應(yīng)用時不會影響患者的術(shù)后蘇醒〔13〕。丙泊酚和瑞芬太尼的聯(lián)合應(yīng)用有利于彌補各自的缺點，利于手術(shù)的進(jìn)行。

本研究發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚的優(yōu)勢更為明顯，二者復(fù)合有利于老年患者免疫功能的快速恢復(fù)、降低老年患者體內(nèi)的炎癥相關(guān)因子、改善老年患者的血流動力學(xué)以及減少老年患者身體中的應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)因子。其可能的原因是瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉時間長、作用效果穩(wěn)定而且鎮(zhèn)痛效果明顯，能夠明顯減少患者手術(shù)過程中出現(xiàn)的躁動現(xiàn)象〔14〕。大量研究表明，丙泊酚能夠保護(hù)受損的神經(jīng)元以及缺血的器官從而減少炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)，同時還能夠減少血小板的聚集從而改善患者的血流動力學(xué)，丙泊酚對免疫功能具有一定的調(diào)節(jié)作用，有利于患者免疫功能的恢復(fù)，促進(jìn)身體的康復(fù)〔15〕。更重要的是二者安全性更高、不良效果發(fā)生率很低，瑞芬太尼與丙泊酚的劣勢能夠相互彌補。

1 Anderson GL，Chlebowski RT，Aragaki AK,etal.Conjugated equine oestrogen and breast cancer incidence and mortality in postmenopausal women with hysterectomy:extended follow-up of the Women's Health Initiative randomised placebo-controlled trial〔J〕.Lancet Oncol,2012;13(5):476-86.

2 Murphy M，Bruno MA，Riedner BA,etal.Propofol anesthesia and sleep:a high-density EEG study〔J〕.Sleep,2011;34(3):283-91.

3 Panzer O，Moitra V，Sladen RN.Pharmacology of sedative-analgesic agents:dexmedetomidine,remifentanil,ketamine,volatile anesthetics,and the role of peripheral mu antagonists〔J〕.Anesthesiol Clin,2011;29(4):587-605.

4 Kim TJ，Lee YY，Cha HH,etal.Single-port-access laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy versus conventional laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy:a comparison of perioperative outcomes〔J〕.Surg Endosc,2010;24(9):2248-52.

5 Rossi AC，Lee RH，Chmait RH.Emergency postpartum hysterectomy for uncontrolled postpartum bleeding:a systematic review〔J〕.Oostet Gynecol,2010;115(3):637-44.

6 蔣艷東,趙素敏.瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚麻醉對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng),血氣指標(biāo)的影響〔J〕.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2016;22(7):677-9.

7 Boveroux P，Vanhaudenhuyse A，Bruno MA,etal.Breakdown of within-and between-network resting state functional magnetic resonance imaging connectivity during propofol-induced loss of consciousness〔J〕.Amesthesiology,2010;113(5):1038-53.

8 Dumonceau JM，Riphaus A，Aparicio JR,etal.European society of gastrointestinal endoscopy,european society of gastroenterology and endoscopy nurses and associates,and the european society of anaesthesiology guideline:non-anesthesiologist administration of propofol for GI endoscopy〔J〕.Endoscopy,2010;42(11):960-74.

9 Kottenberg E，Thielmann M，Bergmann L,etal.Protection by remote ischemic preconditioning during coronary artery bypass graft surgery with isoflurane but not propofol-a clinical trial〔J〕.Acta Anaesthesiol Scand,2012;56(1):30-8.

10 Coté GA，Hovis RM，Ansstas MA,etal.Incidence of sedation-related complications with propofol use during advanced endoscopic procedures〔J〕.Clin Gastroenterol Hepatol,2010;8(2):137-42.

11 Liu N，Chazot T，Hamada S,etal.Closed-loop coadministration of propofol and remifentanil guided by bispectral index:a randomized multicenter study〔J〕.Anesth Analg,2011;112(3):546-57.

12 Perel A.Non-anaesthesiologists should not be allowed to administer propofol for procedural sedation:a Consensus Statement of 21 European National Societies of Anaesthesia〔J〕.Eur J Anaesthesiol,2011;28(8):580-4.

13 Bonner J，McClymont W.Respiratory arrest in an obstetric patient using remifentanil patient-controlled analgesia〔J〕.Anaesthesia,2012;67(5):538-40.

14 Min J，Chai H，Kim Y,etal.Attenuation of hemodynamic responses to laryngoscopy and tracheal intubation during rapid sequence induction:remifentanil vs.lidocaine with esmolol〔J〕.Minerva Anestesiol,2010;76(3):188-92.

15 Lurati-Buse GA，Schumacher P，Seeberger E,etal.Randomized comparison of sevoflurane versus propofol to reduce perioperative myocardial ischemia in patients undergoing noncardiac surgery〔J〕.Circulation,2012;126(23):2696-704.

〔2016-04-15修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

Effects of remifentanil combined with propofol on immune function, hemodynamics and stress response in elderly patients with hysterectomy

LIU Li,PENG Ming-Qing,WANG Zhong-Lin,etal.

Department of Anesthesia, Yongchuan Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 402160, China

Objective To observe the effects of remifentanil combined with propofol on immune function, hemodynamics and stress response in elderly patients with hysterectomy and offer help to anesthesia of clinic application. Methods A total of 160 elderly patients with hysterectomy were selected and randomly divided into composite (80 people) and remifentanil (80 people) groups. The elderly patients in remifentanil group were treated with remifentanil and the patients in composite group were treated with remifentanil and propofol. Immune function, hemodynamics and stress response were compared at 1 h before anesthesia, 1 h after anesthesia and 1 h after surgery.Results Immune function, hemodynamics and stress response of two groups had no statistically significant difference. The levels of immune cells (CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+) on composite group at 1 h after anesthesia were decreased significantly than those before anesthesia and remifentanil group at 1 h after anesthesia (P<0.05). Stress response (Cor, Ne, TAC, CAT)、hemodynamics (SBPS, DBP, HR, MAP) and inflammatory factors (TNF-α, IL-6, MDA, SOD) on composite group at 1 h after anesthesia were increased significantly than those before anesthesia and decreased significantly than those of remifentanil group at 1 h after anesthesia (P<0.05). Immune cell and inflammatory factors on composite group at 1 h after surgery were increased significantly than those at 1 h after anesthesia and immune cell on composite group at 1 h after surgery were increased significantly than those of remifentanil group, inflammatory factors on composite group at 1 h after surgery were decreased significantly than those of remifentanil group (P<0.05). Hemodynamics and stress response on composite group were decreased significantly than those at 1 h after anesthesia and remifentanil group at 1 h after anesthesia (P<0.05). Conclusions The effects of remifentanil combined with propofol on immune function, hemodynamics and stress response in elderly patients with hysterectomy is low and it has important clinical significance for anesthesia.

Remifentanil; Propofol; Combined anesthesia

彭明清(1967-)，男，碩士，副教授，主要從事小兒麻醉、臨床麻醉研究。

劉 麗(1983-)，女，在讀碩士，主要從事臨床麻醉研究。

R614

A

1005-9202(2017)03-0670-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.03.066