張祥運(yùn)

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 四川省人民醫(yī)院城東病區(qū)胃腸燒傷科，四川 成都 610101)

早期整形手術(shù)治療老年深Ⅱ度燒傷患者創(chuàng)面愈合后瘢痕攣縮畸形和關(guān)節(jié)功能障礙的臨床療效

張祥運(yùn)

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 四川省人民醫(yī)院城東病區(qū)胃腸燒傷科，四川 成都 610101)

目的 探討早期整形手術(shù)對(duì)老年深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面愈合后患者瘢痕攣縮畸形和關(guān)節(jié)功能障礙的臨床療效。方法 按照隨機(jī)數(shù)字表法將73例老年深Ⅱ度燒傷患者分為觀察組(n=37，關(guān)節(jié)數(shù)45個(gè))和對(duì)照組(n=36，關(guān)節(jié)數(shù)42個(gè))，對(duì)照組患者創(chuàng)面愈合后采用常規(guī)的治療和功能鍛煉，觀察組患者創(chuàng)面愈合后在對(duì)照組治療方案的基礎(chǔ)上行早期整形手術(shù)。術(shù)后3、6、12個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪，比較兩組患者治療后的瘢痕攣縮畸形以及關(guān)節(jié)功能障礙的改善情況。結(jié)果 觀察組患者各部位植皮的平均存活率均超過97.00%，其中手部和肩部的平均植皮存活率最高。治療后第12個(gè)月，觀察組患者的關(guān)節(jié)功能改善情況優(yōu)于對(duì)照組；臨床治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組；總有效率高于對(duì)照組(均P<0.05)。結(jié)論 早期整形手術(shù)可明顯改善老年深Ⅱ度燒傷患者創(chuàng)面愈合后的瘢痕攣縮畸形和關(guān)節(jié)功能障礙，臨床治療效果顯著。

整形；燒傷；瘢痕攣縮畸形；關(guān)節(jié)功能障礙

深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的愈合主要通過機(jī)體自身的再生能力，即依靠皮膚的相應(yīng)功能器官及殘留的真皮組織實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面的連續(xù)性以及完整性，同時(shí)維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定等〔1〕。燒傷后常見的并發(fā)癥主要是瘢痕攣縮畸形，不僅可導(dǎo)致外觀出現(xiàn)不同程度的改變，同時(shí)瘢痕攣縮畸形的拉伸還對(duì)咀嚼功能、頸部運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言能力造成嚴(yán)重影響，嚴(yán)重者甚至使患者的關(guān)節(jié)功能發(fā)生障礙〔2〕。老年人由于生理性因素，一旦出現(xiàn)深Ⅱ度燒傷，其創(chuàng)面的愈合更難，并且愈合過程中更易發(fā)生瘢痕攣縮畸形以及關(guān)節(jié)功能障礙。有報(bào)道表明〔3〕，早期整形術(shù)對(duì)于改善患者創(chuàng)面愈合后出現(xiàn)的瘢痕攣縮畸形和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能具有較好的臨床效果，有利于提高患者的預(yù)后。本研究采用早期整形手術(shù)治療老年深Ⅱ度燒傷患者，旨在探討其對(duì)創(chuàng)面愈合后的瘢痕攣縮以及關(guān)節(jié)功能障礙的改善情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月至2015年6月我院收治的老年深Ⅱ度燒傷患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床檢查確診為深Ⅱ度燒傷患者；②年齡≥60歲；③燒傷后患者即刻入院，經(jīng)對(duì)癥處理后各項(xiàng)生命體征均達(dá)到平穩(wěn)；④患者家屬簽署知情同意書；⑤獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心功能不全；②肝腎功能障礙；③有手術(shù)禁忌證；④合并其他可能影響本研究結(jié)果的疾病。按照隨機(jī)數(shù)字表法將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的73例患者分為觀察組和對(duì)照組，觀察組37例，燒傷關(guān)節(jié)數(shù)目45個(gè)；對(duì)照組36例，燒傷關(guān)節(jié)數(shù)目42個(gè)，兩組患者的基線資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較〔n(%)〕

1)TBSA表示燒傷面積為80%～96%的特大面積燒傷

1.2 方法 兩組患者均行常規(guī)的治療和功能鍛煉，觀察組在此基礎(chǔ)上行早期整形手術(shù)，手術(shù)方案：燒傷創(chuàng)面愈合3個(gè)月后，通過手術(shù)將初期的瘢痕切除以修復(fù)創(chuàng)面。根據(jù)創(chuàng)面的部位以及愈合后瘢痕的范圍作5～10 cm的切口，手指應(yīng)超過指關(guān)節(jié)的中部，松解創(chuàng)面的基底部，以上操作在不暴露肌腱、骨骼以及不損傷血管和神經(jīng)的前提下進(jìn)行；將大張脫細(xì)胞的異體真皮或者自體的中厚皮片移植到燒傷創(chuàng)面并將皮緣縫合，同時(shí)加壓固定；采用外用支具固定以維持良好的功能位，手術(shù)后12 d拆線及換藥。整個(gè)手術(shù)過程均在無(wú)菌環(huán)境下操作，術(shù)后予以抗感染治療。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后3、6、12個(gè)月的隨訪，記錄觀察組患者手術(shù)后的植皮存活情況，評(píng)價(jià)兩組患者治療后第3、6、12個(gè)月的關(guān)節(jié)功能改善情況，對(duì)治療12個(gè)月時(shí)的臨床治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)〔4〕：①優(yōu)：手術(shù)治療后瘢痕攣縮畸形得到徹底矯正，外形和功能基本恢復(fù)到正常的水平；②良：手術(shù)治療后有輕度的瘢痕攣縮畸形，外形基本改善，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)到正常水平；③可：手術(shù)治療后外形得到部分改善，關(guān)節(jié)功能部分恢復(fù)；④差：外形和功能與治療前比較無(wú)明顯改善。第12個(gè)月時(shí)臨床治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①治愈：治療后患者的創(chuàng)面瘢痕軟且平，未明顯凸出于周圍的正常皮膚，創(chuàng)面處的關(guān)節(jié)沒有功能障礙和不適癥狀，如瘙癢、疼痛、畸形等；②有效：治療后創(chuàng)面處的外觀明顯改善，但凸出于周圍正常的皮膚<2 mm，關(guān)節(jié)處有一定的功能障礙，并且有輕度的瘙癢、疼痛等不適癥狀；③無(wú)效：創(chuàng)面外觀畸形和關(guān)節(jié)功能障礙沒有得到改善，并且隨訪過程中主訴創(chuàng)面處有明顯的瘙癢、疼痛等不適癥狀?？傆行?(治愈+有效)/(治愈+有效+無(wú)效)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法及秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 觀察組患者植皮存活情況 觀察組手部植皮的存活率為99.57%，肘部為97.89%，肩部98.85%，膝部97.12%，合計(jì)為98.36%。

2.2 兩組患者治療后3、6、12個(gè)月時(shí)的關(guān)節(jié)功能改善情況比較 治療后第3、6個(gè)月，兩組患者的關(guān)節(jié)功能改善情況比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后第12個(gè)月，觀察組患者的關(guān)節(jié)功能改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

2.3 治療后第12個(gè)月的臨床治療效果比較 觀察組治療后第12個(gè)月時(shí)的臨床治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組(Z=-3.436，P=0.015)，觀察組總有效率為97.78%(治愈34例，有效10例，無(wú)效1例)，高于對(duì)照組的85.71%(治愈22例，有效14例，無(wú)效6例)(χ2=4.273，P=0.039)。

表2 兩組患者治療后3、6、12個(gè)月時(shí)關(guān)節(jié) 功能改善情況〔n(%)〕

3 討 論

臨床對(duì)燒傷患者功能部位的深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面治療原則是使創(chuàng)面盡快愈合，同時(shí)降低患者的痛苦，提高創(chuàng)面愈合的外觀和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)〔5〕。由于膠原過多的沉積在創(chuàng)面，致使愈合過程中深Ⅱ度創(chuàng)面呈現(xiàn)病理性的組織愈合，即在創(chuàng)面出現(xiàn)不同程度的瘢痕增生、攣縮畸形以及關(guān)節(jié)功能障礙，這是燒傷患者常出現(xiàn)的并發(fā)癥。傳統(tǒng)治療是一到數(shù)年后，待瘢痕成熟再以手術(shù)進(jìn)行矯正〔6〕。但是，深Ⅱ度的燒傷在創(chuàng)面愈合的過程中，患者需忍受巨大的瘙癢及疼痛等〔7〕。為此，有學(xué)者提出早期行外科整形手術(shù)對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，同時(shí)固定燒傷部位，不僅可以使關(guān)節(jié)功能處于攣縮體位，有利于功能的鍛煉及康復(fù)，而且還能降低瘢痕攣縮畸形，改善關(guān)節(jié)功能障礙〔8〕。老年人由于生理性因素，自身免疫力和自我修復(fù)能力較弱，因此早期整形手術(shù)可能會(huì)對(duì)創(chuàng)面愈合起到關(guān)鍵效果。

本研究結(jié)果說(shuō)明早期整形手術(shù)可以明顯提高血管的內(nèi)皮細(xì)胞活性，促進(jìn)植皮的成功率，與有關(guān)研究結(jié)果一致〔9〕。手部和肩部的平均植皮存活率最高，可能與外科手術(shù)可以提高創(chuàng)面的血供，加速細(xì)動(dòng)脈血管的擴(kuò)張，導(dǎo)致細(xì)胞的有絲分裂以及毛細(xì)血管床增生的增加有關(guān)。結(jié)果還顯示，早期整形手術(shù)對(duì)老年深Ⅱ燒傷患者創(chuàng)面愈合后關(guān)節(jié)功能障礙改善的前期效果不明顯，但是，隨著時(shí)間的推移效果改善明顯。對(duì)于老年深Ⅱ度燒傷患者，早期整形手術(shù)的實(shí)施能夠明顯改善患者創(chuàng)面愈合后出現(xiàn)的瘢痕攣縮畸形和恢復(fù)其關(guān)節(jié)功能，提高臨床治療效果，可能是因?yàn)樵缙趯?shí)施整形手術(shù)可以加速創(chuàng)面的血液循環(huán)，增加血液供應(yīng)，使創(chuàng)面處的細(xì)胞保持持久活力，釋放細(xì)胞生長(zhǎng)因子并刺激細(xì)胞的增殖、生長(zhǎng)，最終促進(jìn)創(chuàng)面的愈合〔10〕。

1 謝曉繁，陳冬梅，陳宇飛，等.不同植皮方式修復(fù)大面積燒傷創(chuàng)面的臨床效果分析〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2016；16(4)：673-6，733.

2 龐夢(mèng)茹，肖海濤，王懷勝，等.應(yīng)用不同皮瓣修復(fù)手掌重度瘢痕攣縮畸形的臨床分析〔J〕.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2016；30(3)：382-4.

3 Mohammadi AA，Bakhshaeekia AR，Marzban S，etal.Early excision and skin grafting versus delayed skin grafting in deep hand burns(a randomised clinical controlled trial)〔J〕.Burns，2011；37(1)：36-41.

4 張會(huì)堂，楊崇志，柴玉蘭.早期功能部位整形手術(shù)對(duì)深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面愈合后瘢痕攣縮畸形和關(guān)節(jié)功能障礙的影響〔J〕.創(chuàng)傷外科雜志，2015；17(5)：452-4.

5 朱緒國(guó)，于冠英，李耀南，等.深Ⅱ度燒傷皮膚構(gòu)建復(fù)合皮移植模型的初步研究〔J〕.山東大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2014；52(4)：53-7.

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8 范智凌，謝玉國(guó)，陳偉鵬.早期整形手術(shù)對(duì)老年燒傷合并神經(jīng)損傷患者的作用分析〔J〕.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014；17(13)：28-30.

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10 王國(guó)才，程秀萍，衛(wèi)長(zhǎng)榮.早期整形手術(shù)治療手部深度燒傷的臨床觀察〔J〕.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2013；20(25)：184-5.

〔2015-11-19修回〕

(編輯 袁左鳴)

張祥運(yùn)(1978-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事創(chuàng)面修復(fù)研究。

R62

A

1005-9202(2017)03-0683-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.03.071