張 利 楊 福 余紅劍 胡 偉 邱雪挺 汪垂章

(浙江省公共衛(wèi)生工作委員會辦公室，浙江 杭州 310009)

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)參與失能老人長期照料的模式與促進對策

張 利 楊 福1余紅劍1胡 偉 邱雪挺 汪垂章

(浙江省公共衛(wèi)生工作委員會辦公室，浙江 杭州 310009)

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)；失能；長期照料模式

享受全面的長期照料服務(wù)，度過充實、有尊嚴(yán)、有質(zhì)量的晚年生活，是每一個老年人尤其是失能老人的基本權(quán)利和美好愿望，也是1991年聯(lián)合國大會確認(rèn)的老年人原則 。我國2013年出臺的《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》指出養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施和機構(gòu)要加強社區(qū)衛(wèi)生、文化等功能的銜接，并支持探索醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)合作新模式。本文探索基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)參與失能老人長期照料服務(wù)模式和促進對策。

1 失能老人長期照料

2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)

2.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的概念 主要是指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、街道衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及其他基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型醫(yī)療機構(gòu)等。

2.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)參與失能老人長期照料的必要性 (1)失能老人長期照料服務(wù)的供需分析：①失能老人照料服務(wù)的供給短缺，不能滿足需求：目前，不論是傳統(tǒng)家庭照料，還是機構(gòu)照料抑或是社區(qū)居家照料服務(wù)，都處于短缺狀態(tài)。從發(fā)展水平上來看，機構(gòu)照料和社區(qū)居家照料都還僅僅停留在生活照料服務(wù)上，較少提供更高層次服務(wù)〔2〕，但隨著老年人對長期照料多層次的服務(wù)需求不斷升高，這就引起了明顯的供需矛盾。②失能老人長期照料服務(wù)費用負(fù)擔(dān)沉重：經(jīng)濟因素是決定老年人得到衛(wèi)生服務(wù)的重要因素，老人一旦失能，其長期照料費用尤其是醫(yī)療費用是一筆巨大的開支〔3〕，對失能老人的家庭經(jīng)濟壓力、心理壓力和家庭關(guān)系都會產(chǎn)生深刻影響。③農(nóng)村失能老人的長期照料問題尤為嚴(yán)重：由于農(nóng)村醫(yī)療條件差，醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性差，專業(yè)水平低，嚴(yán)重影響老年人的機體恢復(fù)，農(nóng)村老人失能后境遇普遍差于城市〔4〕。另外還存在有的子女對老人不夠孝敬，農(nóng)村人力資源缺失等問題〔5〕。

2.3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)參與的可行性 面對日益嚴(yán)峻的老齡化趨勢，單方面承擔(dān)養(yǎng)老或者醫(yī)療職能的專業(yè)機構(gòu)已經(jīng)很難滿足社會的需求，因此需要將醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)的資源進行優(yōu)化〔6〕?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)參與失能老人長期照料具備一定的優(yōu)勢：地理位置上靠近社區(qū)，對于社區(qū)內(nèi)老人而言，極為方便〔7〕；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供的服務(wù)具有連續(xù)性、綜合性，適合失能老人需要長期照料的特點；大部分老年人不愿意到陌生環(huán)境就醫(yī)或者養(yǎng)老，而社區(qū)內(nèi)部關(guān)系較為熟悉，醫(yī)患關(guān)系較為融洽；健康檔案既有利于對老年人實施有針對性的防治措施，也有利于了解社區(qū)內(nèi)老年人的總體狀況，便于有針對性地開展健康教育；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)由于實施了分級報銷和基本藥物制度〔8〕，在價格上相對于大醫(yī)院也具備很大的優(yōu)勢〔7〕。

3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)參與失能老人長期照料模式

從理論上而言，醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)功能的結(jié)合模式見圖1。

圖1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)功能結(jié)合模式

3.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)共建模式 基層醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)共建模式就是政府部門在規(guī)劃養(yǎng)老機構(gòu)或基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)時，已經(jīng)提前考慮將醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)的各自功能結(jié)合在一起，做到地理上靠近，資源上共享，包括土地資源、住房資源、醫(yī)療資源等，以此實現(xiàn)資源利用效率的最大化。該模式的典型案例有上海市華涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(光啟老年護理院)等。

3.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)代管養(yǎng)老院模式 政府部門委托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理下屬的養(yǎng)老機構(gòu)的一種模式，典型代表為江陰市南閘醫(yī)院。該機構(gòu)采用“政府投資、社會化托管”的運作模式，提供集敬老、托老、醫(yī)療、康復(fù)和保健、治療、娛樂、休閑于一體的特色養(yǎng)老服務(wù)。

3.3 “公建民營”模式 政府出資修建，民間專業(yè)團隊運營的養(yǎng)老機構(gòu)。這種運營方式被稱為“公建民營”，其優(yōu)勢在于借助民間機構(gòu)的專業(yè)團隊和管理技術(shù)，通過社會化運作，提供更專業(yè)更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，實現(xiàn)政府、社會、老人等多方共贏，提高養(yǎng)老服務(wù)的效率和質(zhì)量〔9〕。

據(jù)第三方調(diào)研機構(gòu)數(shù)據(jù)顯示，我國水處理產(chǎn)品生產(chǎn)廠家已達到3000家，凈水設(shè)備市場規(guī)模已達到428萬臺，未來7年將保持45%的年復(fù)合增長率。在銷售高速增長的同時，凈水器市場擁有著巨大的發(fā)展?jié)摿?。對比來看，歐美國家凈水器普及率達90%、亞洲發(fā)達國家凈水器普及率達70%，我國凈水行業(yè)產(chǎn)品普及率不到2%。

3.4 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中心護理病床模式 按照衛(wèi)生部《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)管理辦法》，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心原則上不設(shè)住院病床。但是實踐中，很多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)是由原來的一級、二級醫(yī)院改建而來，有一定數(shù)量的床位，典型代表為河北唐山路北區(qū)〔10〕。

4 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)參與失能老人長期照料的常見問題

4.1 服務(wù)供需存在差距 從人的需求層次而言，老年人不僅需要生活照料服務(wù)，更高層次的精神慰藉、醫(yī)療康復(fù)服務(wù)同樣需要。但目前，能提供更高層次服務(wù)的機構(gòu)和社區(qū)都還很少〔11〕。雇傭照料人員往往專業(yè)性不足，成本較高〔12〕。部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)還不能提供精神慰藉服務(wù)和臨終關(guān)懷服務(wù)；目前，大部分社區(qū)內(nèi)養(yǎng)老床位數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足老年人需求〔13〕?？祻?fù)師和護理人員等專業(yè)人員離職問題嚴(yán)重。在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，很多護工都是外地民工或者是本地的下崗工人，通常沒有受過正規(guī)教育〔14〕。

4.2 缺乏專業(yè)護理人員的培訓(xùn)機制和評估機制 通過讓家屬接受康復(fù)治療方面的培訓(xùn)或指導(dǎo)，能起到替代部分專業(yè)服務(wù)人才功能的作用。對于老年人而言，老伴可能更有機會和時間參加培訓(xùn)或者接受指導(dǎo)，包括保姆在內(nèi)護理人員也可以考慮作為培訓(xùn)對象。

4.3 服務(wù)費用負(fù)擔(dān)重 失能老人的傳統(tǒng)家庭照料模式，必須要有一位家庭成員專職負(fù)責(zé)照料老人。事實上，由于放棄了工作機會，這種照料模式的機會成本也是很高的。而且由于現(xiàn)代家庭規(guī)模和功能發(fā)生變化，原先傳統(tǒng)家庭照料已不可持續(xù)〔11〕。

4.4 醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)設(shè)施不完善 失能老人由于身心容易受損，居住在配備了醫(yī)療康復(fù)設(shè)施的無障礙環(huán)境中無疑是最佳選擇。失能老人對醫(yī)療康復(fù)資源需求量巨大，但目前針對老年人的康復(fù)機構(gòu)、護理機構(gòu)十分缺乏〔11〕?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)技術(shù)水平還不高，缺乏一些老年人適用的康復(fù)訓(xùn)練器材和專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)則存在用房緊張問題。

5 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)參與失能老人長期照料模式障礙因素

5.1 雙向轉(zhuǎn)診制度還不夠完善 在轉(zhuǎn)診的過程中，各醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)要實現(xiàn)緊密協(xié)作，盡量減少老年人的顛簸，否則身體脆弱的失能老人會因為銜接工作不力而造成二次傷害〔2〕。但是目前大醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的雙向轉(zhuǎn)診制度還不夠完善，部分社區(qū)居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量還存有懷疑態(tài)度，一旦生病都往大醫(yī)院跑，使得轉(zhuǎn)診制度形同虛設(shè)〔15〕。

5.2 缺乏激勵機制 雖然一方面失能老人存在大量需求，另一方面恰好基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)又具備為失能老人服務(wù)的潛質(zhì)和優(yōu)勢，但是卻缺乏基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)積極性參與的激勵機制。比如杭州的家庭病床出診費為10元，醫(yī)務(wù)人員普遍反映收費過低，不能反映自身勞動價值。

5.3 衛(wèi)生部門和民政部門職能出現(xiàn)偏差 目前國家關(guān)于失能老人長期照料的具體法律法規(guī)，基本處于空白狀態(tài)，現(xiàn)有政策只對一般的保吃、保穿、保醫(yī)、保住、保葬(五保)老人、殘疾人有保障。而對于僅有《老年人權(quán)益保障法》和一些零散的關(guān)于長期照料服務(wù)的法律法規(guī)，全國性的長期照料專門法律法規(guī)還未出臺，這就導(dǎo)致長期照料服務(wù)發(fā)展無法可依，相關(guān)行業(yè)發(fā)展缺乏有效監(jiān)管，導(dǎo)致失能老人長期照料服務(wù)沒有法律保障〔11〕。

5.4 家庭病床管理尚不夠完善，上門服務(wù)存在風(fēng)險 家庭病床服務(wù)，收費無法滿足需要，而且還存在合法性問題。由于缺乏必要的醫(yī)療器械，醫(yī)務(wù)人員上門耗費時間，服務(wù)內(nèi)容也有限，家庭病床的使用效率不高。另外由于在上門服務(wù)的執(zhí)業(yè)地點、行醫(yī)條件的限制，這是否符合執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的規(guī)定還有待商榷，發(fā)生醫(yī)療事故如何進行界定和調(diào)解。

5.5 衛(wèi)生機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)對于風(fēng)險承擔(dān)存在一定分歧 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進駐養(yǎng)老機構(gòu)雖然解決了部分養(yǎng)老機構(gòu)的醫(yī)療問題，但是也存在一定的費用和風(fēng)險責(zé)任分擔(dān)問題。衛(wèi)生部門則可能并不愿意承擔(dān)額外的費用和風(fēng)險。

5.6 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)管理辦法有待改進 《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定社區(qū)衛(wèi)生中心可設(shè)一定數(shù)量的以護理康復(fù)為主要功能的病床，但不得超過50張。從上海和南京的實踐中來看，顯然國家衛(wèi)生主管部門的關(guān)于該類機構(gòu)的配置和建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，已經(jīng)不符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)參與失能老人服務(wù)的工作實際，甚至還有可能起到了阻礙作用。

5.7 現(xiàn)有的基本藥物制度、績效工資制度還不完善 基本藥物制度實施后，基層醫(yī)務(wù)人員用藥權(quán)限下降，出現(xiàn)了很多有效但是價格相對低廉的藥品十分缺乏的現(xiàn)象，降低了其開展醫(yī)療服務(wù)的能力，不利于其收治一些危重失能老人；現(xiàn)有的績效工資制度使得很多基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員，做多做少差別不大，這也就使其缺乏動力去參與失能老人的照料。

6 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)參與失能老人長期照料促進對策

要實現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)參與失能老人長期照料服務(wù)，需要包括行政機構(gòu)、立法機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)、社會資本和失能老人及其家屬等多方面力量的共同參與，見圖2。

圖2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)參與失能老人長期照料的主要支持系統(tǒng)

6.1 加快失能老人長期照料立法進程 我國不能等長期照料服務(wù)事業(yè)發(fā)展到一定程度才開始立法，而是應(yīng)該立法先行，將長期照料相關(guān)的內(nèi)容、資金來源、不同主體整合納入統(tǒng)一的法律框架。由于我國長期照料立法落后于老齡事業(yè)發(fā)展〔2〕，導(dǎo)致各地的老齡政策的連續(xù)性不強，難以形成可靠穩(wěn)定的制度。我國可借鑒發(fā)達國家經(jīng)驗，先制定長期照料相關(guān)法律，然后逐步依據(jù)法律實施長期照料政策〔16〕。

6.2 構(gòu)建獨立于醫(yī)療保險的長期照料保險體系 我國的長期照料服務(wù)體系不能完全照搬發(fā)達國家。我國現(xiàn)有的社會經(jīng)濟水平?jīng)Q定了我國既不能選擇普享式的照料制度模式，也不能選擇完全市場化的長期照料保險制度模式〔17〕，而應(yīng)以長期照料社會保險制度為主導(dǎo)，救助式制度模式和長期照料商業(yè)保險為輔助的模式〔18〕。

6.3 發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，多角度支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)參與失能老人長期照料 (1)建立統(tǒng)一的失能老人長期照料負(fù)責(zé)機構(gòu)，打破部門界限:政府部門有必要建立負(fù)責(zé)機構(gòu)，統(tǒng)一負(fù)責(zé)老年人長期照料服務(wù)監(jiān)督、協(xié)調(diào)、發(fā)展規(guī)劃。要將失能老人的長期照料問題的解決納入地方政績考核，促使地方政府更加積極解決這一問題〔16〕。(2)鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)以多種形式參與失能老人長期照料：為了使養(yǎng)老機構(gòu)資源和醫(yī)療資源有機結(jié)合，政府應(yīng)當(dāng)鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)以多種形式為失能老人提供長期照料服務(wù)。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)協(xié)作的形式不外乎三種：①在養(yǎng)老機構(gòu)中設(shè)立醫(yī)療機構(gòu)；②部分醫(yī)院轉(zhuǎn)型為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)；③養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)近距離合作。政府應(yīng)該鼓勵支持有條件的養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立新的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，在審批環(huán)節(jié)和審批時限上優(yōu)先考慮；將符合條件的養(yǎng)老機構(gòu)與其新開設(shè)的醫(yī)療機構(gòu)納入城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點單位；將養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)護人員納入衛(wèi)生部門統(tǒng)一管理，在資格認(rèn)定、職稱評定、技術(shù)準(zhǔn)入和推薦評優(yōu)等方面，與其他醫(yī)療機構(gòu)同等對待〔19〕。

6.4 加強長期照料人力資源建設(shè)，為失能老人長期照料提供人力資源基礎(chǔ)

6.4.1 制定老年照料教育培訓(xùn)體系，加強護理隊伍的培訓(xùn) 政府要充分意識到長期照料服務(wù)人員尖銳的供需矛盾，積極培養(yǎng)長期照料人才〔14〕。衛(wèi)生部門、教育部門和行政部門應(yīng)該建立老年人長期照料服務(wù)體系的專業(yè)教育培訓(xùn)體系；依托醫(yī)學(xué)高校和職業(yè)培訓(xùn)機構(gòu)，開展老年專業(yè)照料專業(yè)培訓(xùn)；支持正在從事長期照料服務(wù)行業(yè)的工作人員到專業(yè)機構(gòu)進修〔20〕。

6.4.2 建立失能老人長期照料服務(wù)人員的激勵機制 提高護理護工人員的社會待遇，幫助其交納社會保險金〔11〕。為了改變社會對于護理護工人員的歧視，讓護理護工人員的工作得到社會的尊重〔21〕。這需要做到以下幾個方面：①提高從業(yè)人員的收入和社會地位，國家要引領(lǐng)社會風(fēng)尚，表彰護理護工優(yōu)秀人物。②建立護理護工協(xié)會或者將護理護工納入工會，當(dāng)發(fā)生損害護理護工人員權(quán)益時，相關(guān)組織應(yīng)盡力維護。

6.5 多層次、多方面發(fā)展與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)緊密結(jié)合的社區(qū)長期照料服務(wù)體系 要推動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與長期照料服務(wù)體系的結(jié)合〔22〕，衛(wèi)生行政部門要在制度上支持由綜合機構(gòu)照料轉(zhuǎn)向社區(qū)照料、居家照料〔23〕。

6.5.1 加強社區(qū)醫(yī)療水平 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可以和綜合大醫(yī)院合作，選送基層醫(yī)務(wù)人員到綜合大醫(yī)院進修后，回基層工作；也可以邀請大醫(yī)院的醫(yī)學(xué)專家或者已經(jīng)退休的醫(yī)生到社區(qū)坐診，提高社區(qū)居民對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)可〔21〕。

6.5.2 建立失能老人護理服務(wù)的信息化平臺 衛(wèi)生部門應(yīng)當(dāng)以老年人的健康檔案為基礎(chǔ)，建立失能老人照料服務(wù)的信息平臺，全面掌握失能老人的信息(比如個人健康狀況、服務(wù)需求內(nèi)容等)，方便長期照料的需求方和供給方共同使用〔24〕。

6.5.3 建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和大醫(yī)院的分工合作機制 應(yīng)建立如圖3所示基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和大醫(yī)院的分工合作機制。政府部門應(yīng)更加明確大醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的分工與合作機制，強化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)職能，加強大醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的雙向轉(zhuǎn)診，使老人愿意就近到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)接受服務(wù)〔15〕。

圖3 一般養(yǎng)老機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、大醫(yī)院三方協(xié)作圖

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〔2015-11-29修回〕

(編輯 苑云杰/杜 娟)

浙江省民政廳2013年度民政政策理論研究規(guī)劃重點課題(No.ZMZD201325)

楊 福(1988-)，男，碩士，主要從事養(yǎng)老保障、衛(wèi)生政策研究。

張 利(1969-)，女，高級會計師，主要從事衛(wèi)生管理研究。

R197.6

A

1005-9202(2017)03-0764-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.03.107

1 杭州師范大學(xué)