韓冬 王萌萌 呂建華

·綜述與講座·

兒童青光眼手術(shù)的研究進展

韓冬 王萌萌 呂建華

兒童青光眼是一種嚴重威脅兒童視覺健康的致盲性眼病，治療效果差，嚴重影響患者的工作和生活。手術(shù)是兒童青光眼的主要治療手段。目前兒童青光眼手術(shù)方式可以大致分為房角手術(shù)、濾過手術(shù)、房水引流物植入手術(shù)、睫狀體破壞性手術(shù)和聯(lián)合手術(shù)等種類。這些手術(shù)方式各有優(yōu)缺點，需要臨床醫(yī)師根據(jù)手術(shù)特點和實際患者病情酌情選擇。本文對各種兒童青光眼手術(shù)的適應(yīng)證、手術(shù)技術(shù)特點、療效及手術(shù)失敗后的治療選擇等幾方面的國內(nèi)外研究進展進行綜述，以期能為廣大眼科醫(yī)師的兒童青光眼手術(shù)治療工作帶來一些幫助。

兒童青光眼；手術(shù)；并發(fā)癥

兒童青光眼(pediatric glaucoma)是指發(fā)生在新生兒、嬰幼兒和兒童期的青光眼，大多與先天發(fā)育異常有關(guān)。從全球該領(lǐng)域的相關(guān)研究看，目前該病的治療仍有一定難度，長期治療效果是青光眼領(lǐng)域中最具挑戰(zhàn)性的疾病之一[1]。手術(shù)是目前兒童青光眼的主要治療手段[2]。兒童青光眼手術(shù)方式可以大致分為房角手術(shù)、濾過手術(shù)、房水引流物植入手術(shù)、睫狀體破壞性手術(shù)和聯(lián)合手術(shù)等幾類[3]，每種方法都具有不同的適應(yīng)證和優(yōu)缺點，需要針對手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)經(jīng)驗和患者病情特點酌情選擇。

1 房角切開術(shù)

房角切開術(shù)(goniotomy)目前依然是許多兒童青光眼的首選手術(shù)方式[4]。該手術(shù)適用于角膜清亮的原發(fā)性兒童青光眼和某些繼發(fā)性兒童青光眼(房角開放的葡萄膜炎性青光眼和激素性青光眼、先天性風(fēng)疹和Sturge-Weber綜合征等)。房角切開術(shù)的優(yōu)勢在于保持了結(jié)膜的完整性，方便眼部再次手術(shù)；可以在直視下完成，房角切口精確；與其它青光眼手術(shù)相比損傷較少，較為安全；手術(shù)時間短；可以選擇不同部位的房角進行重復(fù)手術(shù)；可以避免濾過泡相關(guān)并發(fā)癥；發(fā)生顯著淺前房的風(fēng)險很低[5]。

該手術(shù)的不足之處在于必須直視下完成，因此需要清亮的角膜；需要充分維持前房深度以便于觀察房角；需要特殊器械；對患者的眼位或顯微鏡的位置有較高要求；為獲得清亮的角膜，角膜上皮有可能做刮除處理，術(shù)后會給患者帶來不適；需要助手固定眼球；為了得到理想的術(shù)后眼壓常常需要重復(fù)手術(shù)。

國內(nèi)外青光眼醫(yī)生對該手術(shù)預(yù)后方面達成的共識是，該手術(shù)在患者出生后3～12個月內(nèi)實施效果最佳，對手術(shù)醫(yī)師的操作技術(shù)要求也較高。過早(出生后3個月內(nèi))或過遲(2～3歲)手術(shù)均影響房角切開術(shù)的預(yù)后。特別是隨著年齡增長或病情進展眼球逐漸發(fā)生擴大(尤其是角膜直徑≥14 mm)，眼內(nèi)結(jié)構(gòu)隨之發(fā)生改變，手術(shù)的成功率也逐漸降低。此外，有兒童青光眼家族史患者的手術(shù)預(yù)后比一般散發(fā)的兒童青光眼患者更差[6]。 一般而言，西方國家房角切開術(shù)的手術(shù)成功率相對較高，可達75%～90%。有研究認為首次房角切開術(shù)可以使72%的兒童青光眼患者獲得正常的術(shù)后眼壓，兩次房角切開術(shù)可以使88%～94%的兒童青光眼患者獲得正常的術(shù)后眼壓。相比而言，東南亞和中東國家該手術(shù)的成功率為50%左右，對于1月齡的新生兒患者，該手術(shù)的成功率更低，只有25%。近年來，隨著內(nèi)鏡房角切開術(shù)的技術(shù)日趨成熟，可以在內(nèi)鏡下直視并進行300°的前房角切開手術(shù)，手術(shù)成功率為50%左右，大大擴展了該手術(shù)的治療范圍[7]。

2 小梁切開術(shù)

小梁切開術(shù)(trabeculotomy)分為小梁切開刀法和縫線法兩種。其手術(shù)原理是切開Schlemm管內(nèi)壁和小梁網(wǎng)，在前房和Schlemm管之間建立直接通道，以利于房水排出。小梁切開刀法可以完成1/3前房角的切開，縫線法可以一次完成360°房角的全周切開。采用帶有指示燈的光導(dǎo)纖維代替尼龍縫線可以提高縫線法的手術(shù)成功率。

該手術(shù)的適應(yīng)證和房角切開術(shù)相同。其優(yōu)勢在于不受角膜混濁的限制，可以用于所有兒童青光眼患者；對患眼或顯微鏡的位置沒有特殊要求；可以一次手術(shù)治療完成360°房角的全周切開；如果術(shù)中沒有發(fā)現(xiàn)Schlemm管可以改為小梁切除術(shù)。

該手術(shù)的不足之處在于不能直視房角，有損傷房角周圍組織的風(fēng)險；從小梁切開術(shù)轉(zhuǎn)化成小梁切除術(shù)時，由于鞏膜切除位置非常接近虹膜根部，容易發(fā)生虹膜嵌頓；如果鞏膜瓣不能水密閉合可能會發(fā)生意外濾過；需要切開結(jié)膜，會影響再次濾過手術(shù)的實施，因此最好選擇顳側(cè)或下方部位手術(shù)，但術(shù)中將無法改為小梁切除術(shù)。

過早或過遲手術(shù)都會影響小梁切開術(shù)的預(yù)后。尤其是眼球擴大至眼軸長度>24 mm或角膜直徑≥14 mm 時，房角周邊結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，手術(shù)成功率下降，預(yù)后相對較差。Martin等[8]所做的一項回顧性研究顯示，小梁切開術(shù)術(shù)后7年隨訪有64%的患者取得良好效果。通過積極的手術(shù)和藥物治療，有2/3的患眼術(shù)后平均眼壓15 mm Hg，有超過一半的患者在首次選擇小梁切開術(shù)術(shù)后7年內(nèi)無需再次手術(shù)。 Lim等[9]比較了全周小梁切開術(shù)與部分小梁切開術(shù)之間的療效差異，認為顯示兩種手術(shù)均能在術(shù)后1年內(nèi)使眼壓明顯下降，但是全周小梁切開術(shù)眼壓下降幅度更大，手術(shù)成功率也更高。

3 濾過手術(shù)(小梁切除術(shù))

小梁切除術(shù)(trabeculectomy)常作為兒童青光眼的二線手術(shù)方式，其適應(yīng)證包括房角手術(shù)預(yù)后不佳的患者或房角手術(shù)已經(jīng)失敗的患者。

小梁切除術(shù)的不足之處在于有術(shù)后早期低眼壓、術(shù)后晚期濾過泡并發(fā)癥、前房出血、虹膜嵌頓、晶狀體脫位、晶狀體損傷、玻璃體體脫出等并發(fā)癥；對術(shù)后濾過泡護理的要求較高。

影響小梁切除術(shù)預(yù)后的原因是多方面的，包括兒童眼球筋膜囊較厚、鞏膜較薄、角鞏膜緣辨認困難、愈合能力過強等。有研究稱小梁切除術(shù)術(shù)后1年的手術(shù)成功率為35%～50%，而術(shù)后長期成功率更低，如果術(shù)中聯(lián)合抗瘢痕藥物(如絲裂霉素C)可以使手術(shù)成功率提升至66.67%～88.23%[10]。

抗瘢痕藥物是一把雙刃劍，在提高小梁切除術(shù)濾過效果的同時可能會導(dǎo)致濾過泡過薄，從而增加了濾過泡炎癥和眼內(nèi)炎的風(fēng)險。常用的抗瘢痕藥物是絲裂霉素C。5-氟尿嘧啶(5-Fu)的抗瘢痕效果不及絲裂霉素C，一般不推薦在兒童青光眼手術(shù)中使用，只偶爾用于術(shù)后濾過泡瘢痕化的補救，但由于注射5-氟尿嘧啶需要對患兒全身麻醉，所以應(yīng)用不廣。Mahdy等[11]嘗試在聯(lián)合絲裂霉素C的小梁切除術(shù)術(shù)畢時對濾過泡周圍進行貝伐單抗(阿瓦斯汀)結(jié)膜下注射治療，發(fā)現(xiàn)使用貝伐單抗的雙聯(lián)合手術(shù)(貝伐單抗-絲裂霉素C-小梁切除術(shù))比單純聯(lián)合術(shù)(絲裂霉素C-小梁切除術(shù))并發(fā)癥沒有增多，術(shù)后眼壓控制更好，功能性濾過泡維持時間更長，術(shù)后抗青光眼藥物使用減少，總體手術(shù)成功率更高，但還需要今后更多的臨床研究數(shù)據(jù)加以驗證[11]。

4 房水引流物植入手術(shù)

青光眼引流閥手術(shù)常用于房角手術(shù)或小梁切除術(shù)失敗患者，也可以在以下情況下作為首選手術(shù)：預(yù)期房角手術(shù)療效不佳的患者；繼發(fā)性青光眼，如Axenfeld Rieger異常、Peters異常、Struge-Weber綜合征、無虹膜、無晶體、葡萄膜炎性青光眼；預(yù)期將來要行眼內(nèi)手術(shù)的患者。該手術(shù)的優(yōu)勢在于即使在應(yīng)用抗瘢痕藥物的小梁切除術(shù)失敗之后仍能采用該手術(shù)并長期有效地降低眼壓；與其他青光眼手術(shù)相比，青光眼引流閥對術(shù)后再行的其他眼內(nèi)手術(shù)的耐受性好；術(shù)后能夠佩戴角膜接觸鏡[12]。

該手術(shù)的不足之處在于有植入物相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥；當(dāng)管道內(nèi)外節(jié)制縫線導(dǎo)致引流管完全阻塞時，恢復(fù)期較長；睫狀體平部置管手術(shù)需要具備玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)經(jīng)驗。

青光眼引流閥手術(shù)的長期眼壓控制效果比其它青光眼手術(shù)更好，但手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率也比其它手術(shù)要高。這些并發(fā)癥主要與低眼壓和引流管本身有關(guān)。與低眼壓相關(guān)的并發(fā)癥包括淺前房或無前房、低眼壓黃斑病變、脈絡(luò)膜上腔出血、脈絡(luò)膜滲漏等。引流管相關(guān)的并發(fā)癥包括引流管侵蝕、堵塞、移位、與角膜、虹膜和晶狀體接觸等。對于鞏膜相對較薄的患者，較易發(fā)生引流管入口處管周滲漏，術(shù)眼更易發(fā)生并發(fā)癥[13]。有研究顯示，青光眼引流閥手術(shù)后2年內(nèi)成功率均在80%左右。隨著時間的延長，手術(shù)成功率下降至50%左右。手術(shù)成功率似乎不受使用的植入物類型影響，均會隨著術(shù)后隨訪時間的延長，手術(shù)成功率進行性降低，會需要使用輔助藥物治療[14]。Elhefney等[15]采用一種新型的筋膜囊外Ahmed引流閥植入手術(shù)對22眼難治性青光眼進行的手術(shù)治療，術(shù)后有18眼(81.9%)的眼壓控制良好，眼壓測量值下降了47.6%，引流閥纖維化情況減輕，相關(guān)并發(fā)癥低于10%。Chen等[16]做的一項回顧性研究顯示，當(dāng)青光眼引流閥手術(shù)作為首次手術(shù)方式時，手術(shù)5年后在聯(lián)合或不聯(lián)合藥物的條件下有37%～75%的兒童青光眼患者獲得了較為滿意的療效，其眼壓下降至5～21 mm Hg或眼壓有了20%的降幅。手術(shù)成功率與患兒年齡、是否為葡萄膜炎性青光眼等因素有關(guān)，而與是否為首次手術(shù)無關(guān)。Mandalos等[17]研究發(fā)現(xiàn)，盡管青光眼引流閥手術(shù)的并發(fā)癥較多，但若發(fā)現(xiàn)及時，均能采取相應(yīng)對策成功處理，因此多數(shù)該手術(shù)術(shù)后仍能獲得長期滿意的治療效果。

5 睫狀體破壞性手術(shù)

一般用于其他青光眼預(yù)后極差的頑固性青光眼。其手術(shù)類型具體包括睫狀體冷凍術(shù)、經(jīng)鞏膜二極管激光睫狀體光凝術(shù)、經(jīng)內(nèi)窺鏡二極管激光睫狀體光凝術(shù)等。其適應(yīng)證包括失明伴疼痛的晚期青光眼、其他手術(shù)預(yù)后極差者、其他手術(shù)無法完成者，也可以作為其他手術(shù)(如青光眼手術(shù)、晶狀體手術(shù)、玻璃體手術(shù)、移植手術(shù)等)的輔助措施。其優(yōu)點包括手術(shù)時間短，恢復(fù)快，短期效果好，手術(shù)風(fēng)險較小，特別適用于獨眼患者。

該手術(shù)的不足之處在于：隨著睫狀體的恢復(fù)，一半多的患者需要行再次睫狀體破壞性手術(shù)；多數(shù)患者需要同時進行藥物治療；眼壓控制效果比濾過性手術(shù)差；多次手術(shù)有可能導(dǎo)致眼球萎縮；經(jīng)內(nèi)窺鏡二極管激光睫狀體光凝術(shù)有內(nèi)眼手術(shù)相關(guān)風(fēng)險；可能影響將來房水引流物植入手術(shù)的實施；可加快白內(nèi)障的形成。經(jīng)內(nèi)窺鏡二極管激光睫狀體光凝術(shù)能夠確保精確的治療，對于鞏膜較薄的患者可避免鞏膜穿孔的風(fēng)險。Kraus等[18]的研究結(jié)果顯示，經(jīng)鞏膜二極管激光睫狀體光凝術(shù)和經(jīng)內(nèi)窺鏡二極管激光睫狀體光凝術(shù)都是治療兒童青光眼的安全、有效手術(shù)方法，兩種手術(shù)效果接近。該研究認為兩種手術(shù)均可作為兒童青光眼控制眼壓的一線手術(shù)方法。

6 聯(lián)合手術(shù)

最常使用的聯(lián)合手術(shù)是小梁切開聯(lián)合小梁切除術(shù)。其適應(yīng)證與房角切開術(shù)相同。聯(lián)合手術(shù)的主要優(yōu)勢是聯(lián)合手術(shù)一般比單獨手術(shù)術(shù)后恢復(fù)更快。此外，有人認為聯(lián)合手術(shù)的療效優(yōu)于單獨手術(shù)，尤其對于青光眼病情較重、角膜水腫明顯、手術(shù)失敗風(fēng)險較高的患者作為首選手術(shù)[19]。Essuman等[20]報道稱在西非小梁切開聯(lián)合小梁切除術(shù)的手術(shù)成功率為79%，但術(shù)后1年后只有44%的患者眼壓在21 mm Hg以下。Lawrence等[21]研究結(jié)果顯示，盡管小梁切開聯(lián)合小梁切除術(shù)在術(shù)后眼壓下降幅度上沒有明顯優(yōu)勢，但與單純小梁切除術(shù)相比，聯(lián)合手術(shù)能夠顯著提高手術(shù)成功率，聯(lián)合手術(shù)的長期療效也更加穩(wěn)定。小梁切開聯(lián)合小梁切除術(shù)較高的成功率可能是由于聯(lián)合手術(shù)建立了雙重的房水排出通道所致[22]。

除了小梁切開聯(lián)合小梁切除術(shù)之外，一些研究者還進行了其他聯(lián)合手術(shù)的嘗試。例如，Jalil等[23]對兒童青光眼復(fù)發(fā)患者實施了小梁切開聯(lián)合小梁切除術(shù)，術(shù)中采用了可調(diào)節(jié)縫線技術(shù)，術(shù)后根據(jù)濾過泡情況及時給予濾過泡針刺分離和5-氟尿嘧啶注射，取得了良好的治療效果，術(shù)后65.5%的患眼無需用藥即可使眼壓控制在21 mm Hg以下，另有13.8%的患眼在藥物控制下眼壓保持在21 mm Hg以下；Bayoumi等[24]在小梁切開聯(lián)合小梁切除術(shù)的基礎(chǔ)上同時聯(lián)合了深鞏膜切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)這種三聯(lián)手術(shù)有助于尋找Schlemm管、縮短手術(shù)時間，且沒有增加手術(shù)并發(fā)癥。

7 手術(shù)失敗后的治療選擇

兒童青光眼手術(shù)的成功率一般低于成年人。過度的炎癥和愈合反應(yīng)可能是兒童手術(shù)成功率較低的原因[25]。對于手術(shù)失敗或手術(shù)效果欠佳的患者，為了挽救患兒的眼球功能，有必要選擇合適的時機進行再次的手術(shù)嘗試[26]。(1)房角手術(shù)(房角切開術(shù)和小梁切開術(shù))失敗后可以再次實施房角手術(shù)，尤其是前次手術(shù)有一定效果的，但是不建議選擇全周小梁切開術(shù)作為再次手術(shù)方式；也可以采取單獨小梁切除術(shù)或房水引流物植入手術(shù)；還可以采用小梁切開聯(lián)合小梁切除術(shù)。(2)小梁切除術(shù)失敗后可以嘗試濾過泡針刺分離術(shù)聯(lián)合抗瘢痕藥物治療；也可以再次實施小梁切除術(shù)并聯(lián)合抗瘢痕藥物；還可以采用房水引流物植入手術(shù)。(3)房水引流物植入手術(shù)失敗后要針對失敗原因進行相應(yīng)處理。對于引流盤纖維化包裹的患者，可以在不取出第一次房水引流物的前提下在植入第二個房水引流物；也可以試用濾過泡針刺分離術(shù)聯(lián)合抗瘢痕藥物；也可以手術(shù)切除瘢痕包裹，并聯(lián)合抗瘢痕藥物；還可以行睫狀體光凝術(shù)。對于引流管堵塞的患者，可以沖洗引流管，沖洗前房，切除玻璃體，切除虹膜，還可以折斷房水引流物中的硅膠閥。對于引流管后退移位的患者，可以手術(shù)復(fù)位引流管，手術(shù)延長引流管，植入第二個房水引流物，還可以做睫狀體破壞性手術(shù)[27]。

綜上所述，雖然兒童青光眼手術(shù)成功率不及其他類型的青光眼，但是手術(shù)依然是目前治療該病行之有效的重要手段。廣大眼科醫(yī)師應(yīng)該充分認識各種手術(shù)方式的特點和自身手術(shù)技術(shù)優(yōu)勢，不要盲目樂觀或失去治療信心。兒童青光眼手術(shù)方式眾多，各有優(yōu)缺點，需要如果廣大眼科醫(yī)師能細心分析患者病情、適時把握手術(shù)時機、合理選擇手術(shù)治療方案，多數(shù)兒童青光眼手術(shù)最終會取得讓人欣慰的治療效果。

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054001 河北省邢臺市，河北省眼科醫(yī)院

呂建華，054001 河北省邢臺市，河北省眼科醫(yī)院；

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2016-11-08)