熊曉菊，陳錦秀，葉天惠

家庭參與式照護模式在加拿大NICU應用現(xiàn)狀及對我國早產(chǎn)兒護理的啟示

熊曉菊，陳錦秀，葉天惠

介紹了加拿大家庭參與式照護模式在新生兒重癥監(jiān)護室(NICU)中的應用現(xiàn)狀，從模式的構(gòu)建到實施的政策保障，重點闡述了臨床實踐中護理人員重視早產(chǎn)兒及父母的就醫(yī)體驗，讓家庭參與護理過程，培訓父母護理知識，為更新早產(chǎn)兒護理模式，提高早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量提供借鑒和參考。

家庭參與式護理；早產(chǎn)兒；新生兒重癥監(jiān)護室；構(gòu)建；培訓

家庭參與式護理(family integrated care，F(xiàn)IC)是基于愛莎塔利亞的人文新生兒護理模式發(fā)展而來[1]，是指在新生兒?？谱o士對家長進行教育和指導的前提下，允許家長進入新生兒重癥監(jiān)護室(neonatal intensive care unit,NICU)參與早產(chǎn)兒住院期間的非醫(yī)學性常規(guī)生活護理的一種照護模式[1]。隨著新生兒學科的發(fā)展，原有的封閉式的管理模式已不能滿足早產(chǎn)兒住院期間對親子關(guān)系建立的渴求以及疾病治愈回歸家庭后父母照護能力的要求，迫切需要護理人員積極開發(fā)創(chuàng)新意識，在現(xiàn)存的NICU封閉式管理制度的基礎(chǔ)上做出改革，支持早產(chǎn)兒父母進入NICU直接參與早產(chǎn)兒的護理，這種讓家屬直接參與到早產(chǎn)兒醫(yī)療及護理決策的模式是歷史性的突破，也將是新生兒護理學的發(fā)展方向。

1 加拿大FIC的臨床實踐

FIC現(xiàn)僅在加拿大某NICU單元開展，納入研究的早產(chǎn)兒要求符合在持續(xù)正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)或更少的呼吸道支持的情況下維持生命體征穩(wěn)定，同時每天超過50%所需液體量由進食提供。早產(chǎn)兒生命體征穩(wěn)定，達到納入標準，F(xiàn)IC團隊便會給父母發(fā)放一份文件夾，包括FIC項目信息的告知書、參與研究的同意書、壓力評估表和調(diào)查問卷。一旦早產(chǎn)兒床邊的空間足夠、暫無轉(zhuǎn)出計劃，邀請父母參與到FIC項目中。研究每次僅納入4對父母及他們的早產(chǎn)兒寶寶，要求父母每天至少待在NICU 8 h，從07:00～20:00，需要參與每天的醫(yī)療查房和每日學習，從周一至周五，至少持續(xù)3周或直至出院。日常護理的培訓學習由有豐富臨床經(jīng)驗的護士和(或)有相似的早產(chǎn)兒在NICU住院經(jīng)歷的父母在床邊或教室內(nèi)授課，幫助父母學習早產(chǎn)兒的日常護理知識及技能。授課內(nèi)容包括NICU的相關(guān)制度、各類工作人員介紹、具體的臨床護理措施,如正確給早產(chǎn)兒提供喂養(yǎng)、更換尿布、洗澡、穿衣、擁抱、體位擺放、口服藥物、皮膚撫觸,完整記錄家屬在NICU的學習護理過程,觀察早產(chǎn)兒的恢復進展,參加醫(yī)療查房,參與制定照護計劃等[2]。

2 加拿大FIC照護模式的構(gòu)建

2.1 團隊組建

2.1.1 人員組成 FIC的開展需要多學科委員會組成一個團隊，人員包括兒科醫(yī)生、哺乳咨詢師(可由具備哺乳咨詢師資質(zhì)的NICU護士擔任)、NICU護士、藥劑師、心理咨詢師、營養(yǎng)師、社會義工、有早產(chǎn)兒入住NICU經(jīng)歷的父母(Veteran Parents,VP)等。

2.1.2 職責 在FIC項目中，根據(jù)職責不同，將團隊劃分為研究組、學習組和支持組3個小組，每個小組由1名NICU護士負責籌備，進行小組間的協(xié)調(diào)，保證每個小組有一名VP參與并提供意見和建議。其中，研究組負責整個項目倫理委員會的申請，知情同意書、調(diào)查問卷、表格和圖表工具的制定和項目實施結(jié)果的評估。教育組負責醫(yī)護人員及父母的教育項目，包括雙方教育課程的制定和課后教學質(zhì)量的評估，并根據(jù)評估結(jié)果制定并采取相應的改進措施。支持組負責對整個項目的順利實施開展“后勤工作”，包括計劃、預算和采購項目，兼顧統(tǒng)一協(xié)調(diào)各小組間的工作。

2.2 硬件設施的配備 FIC需要父母每天待在NICU，陪伴在早產(chǎn)兒身邊的時間至少持續(xù)8 h。因此，在床邊應預留為早產(chǎn)兒提供袋鼠式護理時需要的躺椅和相應寬敞的場地；兩個溫箱之間提供屏風進行遮擋,以保護隱私；有母乳殘余的母親提供泵奶設備,以防止乳腺炎的發(fā)生；為距離醫(yī)院有一定車程的父母提供停車位；病房配備家屬休息室、配餐室、泵奶設備、躺椅等，為父母提供生活上的便捷。

2.3 培訓 在這個項目中，通過對父母的培訓幫助父母獲得照護早產(chǎn)兒的相關(guān)知識與特定技能，確保父母成為NICU早產(chǎn)兒整個照護團隊的主要部分[1]，同時引導父母成為越來越獨立的照護個體以迎接即將出院的早產(chǎn)兒，并在早產(chǎn)兒滿足出院指證時能夠在家給予安全有效的照護是FIC的主要目的。同時，對醫(yī)護人員的培訓以順利完成角色轉(zhuǎn)換，掌握整個項目的概念、制度和流程則是保證FIC項目成功實施并提供安全保障的關(guān)鍵。因此，對父母及醫(yī)護人員的培訓同等重要。

2.3.1 培訓內(nèi)容

2.3.1.1 早產(chǎn)兒培訓內(nèi)容 在FIC項目中，父母主要參與早產(chǎn)兒住院期間的非醫(yī)學性常規(guī)生活護理，觀察并完整記錄早產(chǎn)兒的恢復進展，參加醫(yī)療查房，參與制訂患兒的照護計劃等，但并不參與技術(shù)性的護理操作，如置入管道、口腔吸引、調(diào)整用氧和氧濃度等。因此，對父母的培訓內(nèi)容涵蓋了早產(chǎn)兒照護的各個方面，包括手衛(wèi)生、母乳喂養(yǎng)或經(jīng)口喂養(yǎng)法、沐浴、更換尿布、穿衣、更換體位、臍帶護理、喂藥、大小便記錄、體溫測量等。同時考慮到母親也是產(chǎn)婦的這一現(xiàn)狀，除外上述信息的給予，項目組也納入產(chǎn)后康復、產(chǎn)后抑郁等內(nèi)容，對母親心理、生理給予支持。另外，項目組在開展FIC前已將心肺復蘇納入NICU家屬常規(guī)培訓中，對于心肺復蘇(cardio pulm onary resuscitation,CPR)的培訓仍作為父母培訓內(nèi)容中的重要部分。

2.3.1.2 醫(yī)護人員的培訓 主要包含5個領(lǐng)域：①了解家長在NICU的經(jīng)驗；②認識到父母的心理挑戰(zhàn)(焦慮和抑郁)；③應對在NICU與家長建立發(fā)展治療性關(guān)系的挑戰(zhàn)；④為新生兒提供發(fā)展性及適當?shù)淖o理；⑤對父母能力的提升提供支持，同時對整體的家庭功能提供支持。主要是了解父母的感知，認識到FIC開展的益處并確保父母進入NICU與醫(yī)護人員的工作產(chǎn)生交集后，學會處理雙方之間的關(guān)系，保證項目有效、有序、安全實施。

2.3.2 培訓時間和地點的選擇 FIC項目選擇在床邊和(或)小教室授課。在床邊授課，授課者和父母可以根據(jù)課程內(nèi)容在早產(chǎn)兒身上找到對應之處[3]，實用性更強。在NICU以外的小教室授課則能夠讓父母專注于課程內(nèi)容本身，而不被早產(chǎn)兒所打擾。對于課程時間的安排，考慮到上午醫(yī)護查房、父母趕往醫(yī)院時間的不確定性以及相隔一晚后父母迫切希望知曉早產(chǎn)兒病情最新進展等，確定在下午可能更為適宜。授課時長確定為3周或直至早產(chǎn)兒出院。

2.3.3 培訓方式 父母的需求是多樣化的，接受能力、最容易被接受的教學形式和方法也是不一樣的。因此，在開展培訓的過程中，F(xiàn)IC采取小團體教育會議和個別教學兩種方式，前者是共性部分，適用于所有的早產(chǎn)兒父母，主要是早產(chǎn)兒的基礎(chǔ)護理知識與技能的講解；后者是個性部分，是基于父母個人所需，采取個性化一對一的教育。同時項目組采用積極的促進措施，如提供手頭操作的機會、品嘗早產(chǎn)兒服用的藥物、尋找呼吸機的組件、讓父母參與教學內(nèi)容的制定、教學時間及教學場所的選擇等，增加父母的興趣和融入感；同時創(chuàng)造一個讓父母感到安全的、放松的、可以分享恐懼與焦慮情感以及困擾、促進彼此了解的環(huán)境，讓父母在壓力更小的情況下進行育兒和學習，以提升父母學習的興趣和效果。在教學過程中，由一名護士或社會義工充當協(xié)調(diào)員，主要負責與父母的聯(lián)系，告知父母當天的學習主題，了解父母合適的上課時間及母親在NICU的表現(xiàn)，同時將這些信息在下午的課程開始前告知授課者。這種信息的及時更新，可以幫助授課者上課時有重點地塑造教育環(huán)節(jié)，并提供具體支持。課程結(jié)束后，協(xié)調(diào)員需要與授課者、母親溝通獲得反饋，同時安排下次上課。

3 加拿大FIC項目實施的政策保障

隨著新生兒學科的發(fā)展，早產(chǎn)兒照護模式逐漸完善，包括以家庭為中心的護理(family-center care,FCC)[4-6]、發(fā)展性照顧(developmental care，DC)[7-8]以及新近提出的家庭參與式護理，所有的照護模式都越來越強調(diào)父母(早產(chǎn)兒主要照護者)參與到早產(chǎn)兒住院期間的日常照護中的重要性[9]。在這種新生兒護理學科發(fā)展的大趨勢下，F(xiàn)IC項目的負責人Dr.Shook Lee作為國際著名的新生兒學專家、世界衛(wèi)生組織(WHO)衛(wèi)生政策指導專家、加拿大健康衛(wèi)生研究院(CIHR)母嬰健康研究分院院長，更能以一個國際學者的高度和管理者的角度將最新最前沿的護理理念轉(zhuǎn)化到臨床過程中進行協(xié)調(diào)統(tǒng)一。

4 對我國早產(chǎn)兒護理的啟示

4.1 選擇合適時機納入父母 鑒于我國現(xiàn)有的醫(yī)療環(huán)境，醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)患之間缺乏信任與溝通[10-11]，納入父母進入NICU與醫(yī)護人員共事，對于醫(yī)護人員是一項極大的挑戰(zhàn)。提示護理人員，在早產(chǎn)兒病情危重時期、搶救、重大醫(yī)療及護理落實時期，可以暫不接納父母進入NICU參與早產(chǎn)兒的直接照護，應注重于給父母提供心理上的支持和幫助，告知FIC項目開展的意義、目的和益處，鼓勵父母日后參與到項目中來。當早產(chǎn)兒生命體征平穩(wěn)，符合FIC納入標準后，注重對父母照護知識與技能的培訓。同時，也應注重對醫(yī)護人員認識和意識的矯正，強化醫(yī)護人員的人文意識和素養(yǎng)，在注重早產(chǎn)兒疾病治療的同時，應關(guān)注早產(chǎn)兒父母心理的支持，以及早產(chǎn)兒回歸家庭后父母的照護以及后期康復等遠期照護能力的培養(yǎng)。

4.2 確保在院期間父母參與早產(chǎn)兒照護安全，做好出院指導及隨訪 項目的順利實施需要保障護理安全。當父母納入FIC經(jīng)過教育和培訓后，責任護士應作為臨床督導者和指導者，每日觀察并評估早產(chǎn)兒父母參與臨床護理的能力，及時糾正其錯誤的認識及護理方式，肯定和鼓勵其正確的照護方法，并根據(jù)父母的需求、護理水平的高低安排合適的、安全的臨床護理操作，確?；純鹤≡浩陂g安全。同時，經(jīng)醫(yī)生評估早產(chǎn)兒病情，確定出院的前3 d開始，應鼓勵父母獨立完成早產(chǎn)兒的基礎(chǔ)護理，及時糾正并強化正確的方法，同時鞏固父母的理論知識,不斷提高父母對早產(chǎn)兒異常情況的處理能力，適應早產(chǎn)兒出院后的家庭護理。在這個階段注重發(fā)現(xiàn)問題、提出問題以及解決問題，確保早產(chǎn)兒回歸家庭后，父母作為獨立的個體能夠勝任照護早產(chǎn)兒。在制定出院計劃時，應采納父母的意見，結(jié)合早產(chǎn)兒病情特點及父母需求制定個性化的出院計劃和指導，包括告知出院后的護理方案及注意事項，如合理喂養(yǎng)、預防感染、生長發(fā)育指標的測量及監(jiān)測、下次復查的時間、醫(yī)院新生兒科教授坐診時間等；對于回家時仍帶氣管插管、氧療、鼻飼管等管路的早產(chǎn)兒，應予以重視，詳細評估父母的照護能力，確保早產(chǎn)兒在家能得到安全照護；教會父母觀察早產(chǎn)兒的異常反應及發(fā)生緊急情況時的應對措施；做好預防接種指導，發(fā)放健康宣教資料或手冊；告知NICU病房內(nèi)的聯(lián)系方式以便父母隨時咨詢相關(guān)護理知識；評估家庭環(huán)境、早產(chǎn)兒及照護者的情況，確保照護者能為早產(chǎn)兒提供安全、有效的家庭護理[12]。早產(chǎn)兒出院后，應給予持續(xù)關(guān)懷、隨訪，由其責任護士定期進行電話、視頻、訪視，新生兒期每周1次，1個月后改為每月2次，持續(xù)半年，了解早產(chǎn)兒在家庭的護理進展、生長發(fā)育情況和出院后的皮膚、喂養(yǎng)問題、 臍部問題、皮膚黏膜問題、 體溫管理問題，提供持續(xù)的護理指導和心理支持，確保早產(chǎn)兒和父母的心身健康。未來還可整合醫(yī)院健康宣教中心、社區(qū)醫(yī)院的資源，為早產(chǎn)兒提供一項長期的、完整的家庭支持計劃。

4.3 轉(zhuǎn)變身份，消除誤解 NICU內(nèi)配備各種高新科技儀器、設備，需要護理人員把更多的注意力投注于對技術(shù)的安全使用以及監(jiān)測上。這種專注于儀器卻容易忽視早產(chǎn)兒本身的現(xiàn)象容易給父母造成無意盲視的錯誤感知[13]，在父母看來早產(chǎn)兒的護理成為一項充滿機械化的、高科技含量的操作，而不是以患兒為中心的、充滿人文關(guān)懷和道德情懷的行為。這就要求護理人員在儀器使用需求與個性化、以家庭為中心的充滿人文關(guān)懷的照護理念兩者之間達到平衡，需要醫(yī)護人員采取措施達到心靈相通，消除誤解，最終減少醫(yī)療糾紛的目的[14]。如課程內(nèi)容里納入NICU環(huán)境介紹、儀器使用及檢查結(jié)果說明等，讓父母熟悉NICU環(huán)境、了解NICU工作的復雜性，認識到在NICU照護環(huán)境下護理人員關(guān)注于儀器設備本身的意義和目的是為了確保早產(chǎn)兒生命體征的穩(wěn)定，消除對護理人員的錯誤認知。同時，在平時的醫(yī)療護理過程中，關(guān)注父母的感受，用扎實的技術(shù)、真誠的溝通、用心做好平凡小事，多使用感同身受的語氣安撫患兒，融洽醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)學既是自然科學，又是人文科學，不是冰冷的，應能夠溫暖人心，這也是醫(yī)學發(fā)展最大的原動力。

4.4 重視患兒及父母的就醫(yī)體驗，將關(guān)愛普及所有早產(chǎn)兒 FIC現(xiàn)在僅對生命體征平穩(wěn)的早產(chǎn)兒實施，然而在NICU仍然存在病情危重、無生存希望、采用姑息治療、死亡的早產(chǎn)兒，對于這類患兒的父母，F(xiàn)IC團隊還可以提供喪親支持，幫助父母走出最困難的一段時期。

4.5 持續(xù)PDCA循環(huán)，保證護理質(zhì)量的持續(xù)改進 FIC照護模式最初是由加拿大醫(yī)護團隊借鑒愛沙塔尼亞的人文式新生兒照護模式，在本國某大型NICU通過不斷實踐而發(fā)展成熟的，其形成環(huán)境與國內(nèi)尚有區(qū)別。鑒于國內(nèi)外經(jīng)濟、社會發(fā)展水平的不同以及人文、醫(yī)療環(huán)境的差異，中國醫(yī)院NICU在實行FIC照護模式時，應結(jié)合國內(nèi)實際情況，以FIC照護模式為藍本，制定具體的實施措施。通過在項目的整個過程中持續(xù)運用PDCA和“全面管理、持續(xù)改進、系統(tǒng)管理”的管理理念[15]對整個項目進行持續(xù)質(zhì)量改進，最終確保項目的順利實施，建立一種以“患兒—父母”為中心的持續(xù)的護理模式，滿足母嬰雙方的生理和心理需要，讓父母盡早做好接納早產(chǎn)兒回歸家庭的準備，順利完成醫(yī)院與家庭之間的銜接，有效縮短早產(chǎn)兒住院時間，減少早產(chǎn)兒再次入院率，節(jié)省醫(yī)療資源。

5 小結(jié)

以病人為中心服務理念的提出，要求醫(yī)護管理者積極開發(fā)創(chuàng)新意識，在現(xiàn)存的NICU封閉式管理制度的基礎(chǔ)上做出改革，支持早產(chǎn)兒父母進入NICU直接參與早產(chǎn)兒的護理，這種讓家屬直接參與到早產(chǎn)兒醫(yī)療及護理決策的模式是歷史性的突破，也將是新生兒護理學的發(fā)展方向。

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(本文編輯張建華)

Application status quo of family integrated care model in NICU in Canada and its implications for premature infants care in China

Xiong Xiaoju,Chen Jinxiu,Ye Tianhui

(Tongji Hospital Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

2015—2016年度湖北省衛(wèi)生計生護理專項，編號：WJ2015HB010;2016年同濟醫(yī)院科研基金項目，編號：2016B010。

熊曉菊，主管護師，碩士研究生，單位：430030，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院；陳錦秀、葉天惠(通訊作者)單位：430030，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院。

R473.72

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.06.005

1009-6493(2017)06-0652-04

2016-04-22；

2017-01-12)

引用信息 熊曉菊，陳錦秀，葉天惠.家庭參與式照護模式在加拿大NICU應用現(xiàn)狀及對我國早產(chǎn)兒護理的啟示[J].護理研究，2017，31(6)：652-655.